27/03/2025 08:25

Baixa Definitiva
27/03/2025 08:24

Expedição de Certidão.
27/03/2025 08:17

Transitado em Julgado em 27/03/2025
27/03/2025 02:16

Decorrido prazo de ELISABETE ANDRADE MARTINS em 26/03/2025 23:59.
25/03/2025 02:17

Decorrido prazo de MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA MAT 854 SCP em 24/03/2025 23:59.
28/02/2025 02:31

Publicado Ementa em 28/02/2025.
28/02/2025 02:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/02/2025
27/02/2025 00:00

Intimação

RECURSO INOMINADO.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA NÃO COMPROVADA.

AUSÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO DO AUTOR.

ART. 373, INCISO I, DO CPC.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1º Juizado Especial Cível de Taguatinga, que julgou improcedente o pedido formulado pela parte Autora, de condenação em danos morais, por suposta negativa de autorização de procedimento cirúrgico. 2.

Na origem a autora, aqui Recorrente, ajuizou ação de indenização por danos morais, ao argumento de que é segurada da Requerida, através de contrato de plano de saúde firmado desde 20/08/2020.

Ela relata que no ano de 2021, após consulta médica e realização de exames com especialista, foi diagnosticada com “bócio tireoideano volumoso”, sendo necessária uma intervenção cirúrgica de emergência/urgência.

A seguir, no dia 23/08/2021 a Recorrente fez a sua primeira solicitação de cirurgia, que foi negada no dia 23/09/2021.

Irresignada, ela pleiteou novamente a realização da cirurgia, pedido que teria sido aceito pelo plano de saúde, mas frustrada a realização, vez que o hospital onde o médico realizava o procedimento não fazia parte da rede conveniada do plano de saúde. 3.

Assim, a Recorrente relata que continuou realizando exames e solicitando a realização da cirurgia, o que somente foi autorizado após quase 3(três) anos de espera, alcançando a autorização somente no dia 09/07/2024, quando feita a cirurgia.

A Recorrente alega que em decorrência do tempo de espera o seu quadro de saúde se agravou, com o bócio aumentando de volume, causando rouquidão e danos estéticos evidentes.

Ao final, sua pretensão é de indenização por dano moral, em virtude da recusa inicial indevida, e, posteriormente pela demora excessiva na autorização da cirurgia. 4.

Recurso tempestivo e adequado à espécie.

Sem preparo em virtude dos benefícios da gratuidade de justiça deferidos à Recorrente.

Foram ofertadas contrarrazões (Id 66850383) nas quais a Recorrida pleiteia o desprovimento do recurso, com a manutenção da sentença proferida. 5.

A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à licitude da conduta da Recorrida, se houve a negativa da cobertura na realização do procedimento cirúrgico pretendido pela Recorrente, bem como, se comprovada a negativa, a ocorrência de dano moral indenizável. 6.

A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde.

Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS, que criou um regime regulatório específico e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos de seguro saúde, entre outras previsões.

Por seu lado, somente estão excluídas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor as entidades de autogestão, não sendo o caso dos autos.

Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 7.

Não obstante as alegações apresentadas pela Recorrente, não há provas nos autos a respeito da alegada negativa na autorização e custeio da cirurgia no ano de 2021, por parte da Recorrida, e sequer há comprovação de que o plano de saúde tenha negado a autorização e custeio da cirurgia.

Igualmente, não restou comprovado que a Recorrente continuou formulando pedidos de autorização de cirurgia nos anos posteriores, até que alcançasse a autorização no ano de 2024.

Conforme afirmado pelo Juízo sentenciante, o procedimento cirúrgico pretendido pela Recorrente não era de urgência ou emergência, conforme relatórios médicos de Id’s 206539891 e 206539892 e para que o segurado tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é necessária a configuração de urgência ou emergência, o que não ocorre neste caso. 8.

Além disso, a Recorrente realizou o procedimento cirúrgico no dia 09/07/2024, devidamente custeado pela Recorrida.

Não estão claros os motivos pelos quais a Recorrente deixou de realizar o procedimento cirúrgico no ano de 2021, pois conforme já pontuado anteriormente, não há prova a respeito da negativa de autorização do procedimento por parte da operadora do plano de saúde.

Por outro lado, há informações nos autos, trazidas pela própria Recorrente, no sentido de que o médico com o qual ela se consultou inicialmente, no segundo semestre do ano de 2021, estava em fase de credenciamento com a operadora do plano de saúde, conforme documento de id 66849542, podendo ter repercutido na decisão de adiamento do procedimento.

Contudo, não há elementos para concluir que a Recorrida seja responsável pelo adiamento da cirurgia da Recorrente. 9.

Logo, com a ausência da comprovação dos fatos constitutivos do direito da Recorrente, descumprindo o disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, a improcedência do pedido de indenização por dano moral é media que se impõe. 10.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 11.

Condeno a Recorrente a arcar com honorários advocatícios no percentual e 10% do valor atribuído a causa, cuja exigibilidade resta suspensa em razão da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça em favor da Recorrente. 12.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.º 9.099/95.
25/02/2025 18:15

Recebidos os autos
24/02/2025 15:05

Conhecido o recurso de ELISABETE ANDRADE MARTINS - CPF: *43.***.*00-91 (RECORRENTE) e não-provido
24/02/2025 14:23

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
13/02/2025 16:32

Juntada de Certidão
05/02/2025 14:28

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
03/02/2025 14:01

Recebidos os autos
03/02/2025 11:15

Conclusos para julgamento - Magistrado(a) MARCO ANTONIO DO AMARAL
27/01/2025 19:18

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) MARCO ANTONIO DO AMARAL
27/01/2025 19:15

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
19/12/2024 13:51

Expedição de Outros documentos.
19/12/2024 13:40

Recebidos os autos
19/12/2024 13:40

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a ELISABETE ANDRADE MARTINS - CPF: *43.***.*00-91 (RECORRENTE).
19/12/2024 13:27

Conclusos para decisão - Magistrado(a) MARCO ANTONIO DO AMARAL
03/12/2024 12:50

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) MARCO ANTONIO DO AMARAL
03/12/2024 12:50

Juntada de Certidão
03/12/2024 11:14

Recebidos os autos
03/12/2024 11:14

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
03/12/2024

Ultima Atualização
25/02/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

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