TJDFT - 0733481-04.2024.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0733481-04.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: P.

B.

R.

REPRESENTANTE LEGAL: ANA CATARINA BONI DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil S.A. contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais n. 0751491-30.2023.8.07.0001 na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu tutela de urgência para determinar-lhe o reembolso integral mensal das sessões e dos tratamentos de atendimento e supervisão de psicologia conforme relatório médico (id 205018461 dos autos originários).

A agravante afirma que possui rede credenciada ampla para a realização do acompanhamento dos participantes com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA).

Narra que apresentou uma lista de clínicas credenciadas com profissionais habilitados para o atendimento de Applied Behavior Analysis (ABA) em regime ambulatorial, de modo que bastaria a escolha da clínica desejada pelo agravado.

Relata que comprovou que a Clínica Recriar possui capacidade física e técnica com terapeutas habilitados na ciência Applied Behavior Analysis (ABA) para atender o agravado.

Defende que a Lei n. 9.656/1998 determina que os beneficiários de um plano de saúde não possuem um direito ilimitado de serem reembolsados por atendimentos demandados fora da rede credenciada da operadora.

Acrescenta que o reembolso ocorrerá somente em situações de urgência e emergência e desde que a utilização da rede credenciada da operadora seja impossível.

Cita o art. 12, inc.

VI, da Lei n. 9.656/1998 e o art. 4º da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que está desobrigada de custear tratamento com médico não credenciado, seja por lei ou por contrato.

Alega que o médico assistente indicou tratamentos fora do âmbito médico-hospitalar.

Explica que o fornecimento de assistente terapêutico em ambiente domiciliar trata-se de atividade educacional, que não são custeadas pelas operadoras de saúde.

Esclarece que essas prestam serviços médicos hospitalares exclusivamente.

Sustenta que o tratamento educacional e recreativo compete aos familiares e equipe escolar.

Destaca que as terapias questionadas foram excluídas expressamente como obrigatoriedade mínima pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ressalta que inexiste dispositivo legal que obrigue as operadoras de plano de saúde a custear todo e qualquer método de tratamento multidisciplinar para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Transcreve julgados em favor de sua tese.

Alega que o rol de procedimentos e eventos tratados na resolução e em seus anexos é taxativo.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Pede o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

O preparo foi recolhido (id 62814627 e 62814625).

Brevemente relatado, decido.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil).

O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta seja de conteúdo negativo, conceder a medida requerida como mérito do recurso, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da imediata produção de seus efeitos e a probabilidade de provimento recursal ficar demonstrada (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora.

A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os requisitos estão ausentes.

A controvérsia consiste em analisar a possibilidade de determinar à agravante o reembolso dos tratamentos indicados pelo médico assistente do agravado.

Extrai-se dos autos que o agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela agravante e possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), epilepsia de difícil controle, apraxia da fala e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, o que lhe causa comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global (id 182051570 dos autos originários).

A médica assistente elaborou relatório datado de 1º.11.2023 com a recomendação dos tratamentos requeridos pelo agravado: Ressalto, que diante da regressão do paciente, o acompanhamento meramente ambulatorial, em consultório não é atualmente o mais indicado, visto que, para P. voltar a progredir ele necessita URGENTEMENTE de terapias com supervisor nos ambientes em que convive, a fim de readquirir as habilidades necessárias para seu desenvolvimento, incluindo atividades simples do dia a dia, tais quais: melhor interação familiar e social, comer sozinho, autocuidado e segurança. (...) Ressalto, que como P. está em idade escolar obrigatória de 20 horas por semana na escola, é essencial receber terapia em ambiente escolar com profissional da área da saúde e especializado em ABA nos devidos moldes: 1.

Psicólogo especialista em análise do comportamento, nos termos das recomendações editadas pela ABPMC – Associação Brasileira de Ciência do Comportamento apto a realizar supervisão semanal para elaborar o plano terapêutico, orientação dos profissionais envolvidos nos cuidados com P.

Realização do treinamento parental e realizar os reajustes terapêuticos. 2.

Psicologia, com equipe composta de psicólogo e atendentes terapêuticos (AT), especialistas/habilitado em ABA (análise do comportamento), para executar o plano terapêutico, buscando o desenvolvimento e aprimoramento do comportamento e das habilidades sociais tanto de forma individual, em grupo ou com os pares sendo esta terapêutica de extrema importância para as deficiências que os pacientes no TEA apresentam.

Devendo estas atividades de melhora de comportamento, aprendizagem e habilidades sociais, serem subdivididas entre os vários ambientes naturais que P. convive (clínica, escola, domicílio) no total de 24 horas semanais. (...) Por último, ressalto que todas as orientações aqui relatadas devem ser seguidas de forma URGENTE, CONTÍNUA E POR TEMPO INDETERMINADO, com reavaliações periódicas para readequações, observando o caráter dinâmico que requer um tratamento de um paciente no Transtorno do Espectro Autista.

O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos.

O art. 196 anuncia que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Lei n. 9.656/1998 dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente.

O art. 35-G do mesmo normativo estabelece a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos entre usuários e operadoras de saúde.

O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, e a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possuem natureza meramente exemplificativa.

Não se ignora o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consignado no recente julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, sob a Relatoria do Ministro Og Fernandes, que estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[1] Ocorre que a Lei n. 14.454/2022, publicada em 21.9.2022 e em vigor desde então, alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui tão somente referência básica para os planos privados contratados.

A operadora de plano de saúde, portanto, pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário.

Não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente.

Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entrou em vigor em 1º.7.2022, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Registro que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui o entendimento de que o portador de quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser equiparado ao paciente enquadrado na CID F84.[2] Saliento que a Resolução Normativa n. 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) alterou a resolução que dispunha sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar e revogou a limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como transtorno do espectro autista, síndrome de Down e esquizofrenia.

A escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso do transtorno do espectro autista, deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a negativa de atendimento da operadora do plano de saúde caracteriza-se como indevida.

Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.

NÃO VERIFICADA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3. É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.093.127/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27.11.2023, DJe de 29.11.2023.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TEA.

EQUOTERAPIA.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 7.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2.10.2023, DJe de 4.10.2023.) Destaco que o direito à saúde do agravado sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois será possível o ressarcimento dos custos caso os pedidos sejam rejeitados ao final do processo.

O agravado comprovou a ausência de rede credenciada pela agravante nos moldes solicitados pelo médico assistente (id 182051576 e 197731694 dos autos originários), de modo que possui direito de reembolso em tese.

Ressalto que o Juízo de Primeiro Grau determinou a apresentação de declaração de próprio punho pelos representantes de cada uma das clínicas indicadas pela agravante com a indicação do nome do profissional e suas respectivas titulações (id 188867751 dos autos originários).

Esta apresentou a declaração desacompanhada da titulação solicitada.

A análise do perigo da demora é prescindível porquanto ausente a probabilidade de provimento recursal e esses são requisitos cumulativos.

Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações.

Ao agravado para apresentar resposta ao recurso, caso queira.

Intimem-se.

Brasília, 15 de agosto de 2024.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8.6.2022, Diário da Justiça Eletrônico de 3.8.2022. [2] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento.

Acesso em 16.1.2024.