TJDFT - 0733637-89.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0733637-89.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: CELSO CORREA CARDOZO D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão de deferimento da medida de urgência nos autos 0729696-31.2024.8.07.0001 (4ª Vara Cível de Brasília/DF).

A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em dar continuidade ao custeio do tratamento em “home care” solicitado por médico assistente.

Eis o teor da decisão ora revista: Trata-se de ação de conhecimento na qual a parte autora postula tutela de urgência para que “seja a requerida condenada a manter ativo o acompanhamento Home Care ao requerente, inclusive COM A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ENFERMAGEM 24H por dia, conforme necessidade fortemente demonstrada em laudos médicos anexos, sob pena de aplicação de multa diária não inferior a R$2.000,00 (dois mil reais), preferencialmente mantendo-se, ainda, a mesma empresa prestadora de serviço que já o acompanha desde 2017, quando do início da tetraplegia”.

Narra a parte autora que foi diagnosticada com Mielopatia Espondilótica Grave Cervical e que, após ter sido submetida, em 14.03.2017, a procedimento cirúrgico de descompressão da coluna nos níveis c5-c6 e c6-c7, no HOME, teve piora do quadro neurológico, com paralisia de MID e fraqueza severa de MSD, de modo que, após alta hospitalar, foi para casa sob acompanhamento constante de Home Care, Afirma que, desde abril de 2017, está sob home care prestado pela empresa Zelo Saúde Domiciliar, contudo, em 12.07.2024, ao fazer a novação mensal do pedido de continuidade da prestação de serviço de Home Care, recebeu informação, por e-mail, de que o seu plano de saúde teria cancelado a assistência domiciliar de enfermagem 24h, pelo fato de o autor “não possuir elegibilidade para o serviço”.

Eis o brevíssimo relatório.

DECIDO.

Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Deve ser ausente o risco da irreversibilidade da medida.

Nesta fase processual, não é necessário um juízo exauriente, devendo a parte autora comprovar de forma aparente possuir o direito vindicado.

Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que o relatório médico de ID 204631334 narra que o autor foi diagnosticado com Mielopatia Espondilótica grave cervical e tetraplegia, Paralisia de MID e fraqueza severa de MSD (CID 10 G 99.2 G 83.2 N40 N39) e que desde 2017 está em tratamento de home care.

Inobstante o quadro clínico do autor, a ré negou a cobertura do serviço, a partir de agosto de 2024, ao fundamento de que o processo que o demandante moveu contra a Unimed Nacional foi arquivado por desistência (ID 20463175).

Ocorre que a desistência, nos autos nº 0006120-94.2017.8.07.0001, ocorreu justamente em razão da perda superveniente do interesse de agir, tendo em vista o fornecimento do home care administrativamente, conforme documento de ID 204763701 - Pág. 30, antes mesmo da análise do pedido de tutela de urgência.

A negativa da ré não pode prevalecer, posto que, uma vez coberta pelo plano de saúde a morbidade que acomete a paciente, afigura-se lógica a conclusão de que todo tratamento prescrito pela médica responsável estará, igualmente, coberto, não cabendo ao plano de saúde a análise dos procedimentos a serem adotados em cada caso concreto.

Como se sabe, faz parte das atribuições do profissional médico identificar o mal que aflige o cidadão que se coloca aos seus cuidados e, por conseguinte, definir os parâmetros e meios terapêuticos necessários para debelá-lo.

Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

No caso em apreço o quesito está presente porque o médico do autor, no relatório de ID 204631334, atesta a imprescindibilidade do tratamento de home care, sem previsão de alta, inclusive.

Acerca da situação dos autos, há jurisprudência deste E.

TJDFT: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA.

INTERFERÊNCIA QUANTO AO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. 1.

Agravo de instrumento contra decisão proferida em ação de conhecimento que concedeu tutela de urgência, para que a parte ré preste tratamento à autora, em regime de home care, na forma do relatório médico, sob pena de fixação de multa diária. 2.

Segundo Histórico do Relatório Médico do Hospital Santa Lúcia, a paciente é portadora de neoplasia pulmonar e necessita de atendimento em regime de home care, com suporte domiciliar nutricional, de oxigenoterapia com máscara facial contínua, fraldas geriátricas, fisioterapia respiratória e motora 5x por semana. 3.

Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 3.1.

Se os relatórios médicos demonstram que o estado de saúde da paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico). 4.

Jurisprudência: ?(...) O profissional responsável pelos cuidados de saúde do paciente/agravado apresentou razões relevantes para recomendar o tratamento domiciliar por período integral (24 horas diárias).

Dessa forma, apenas o médico assistente, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica mais adequada ao paciente.

Assim, não cabe ao plano de saúde limitar/excluir no contrato a prestação dos serviços médicos em regime domiciliar, quando necessário ao tratamento do enfermo. (...)?. (07083226920188070000, Relator: Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, PJe: 12/09/2018). 5.

Recurso improvido. (Acórdão 1201477, Processo: 07123885820198070000, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, julgado em 11/09/2019) Presentes, pois, os requisitos ensejadores da antecipação da tutela, é imperioso o seu deferimento.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência e DETERMINO à requerida que se abstenha de suspender / interromper o tratamento médico de home care que vem sendo fornecido ao autor, conforme laudos médicos acostados aos autos, sob pena de multa diária que fixo, por ora, no valor de R$ 1.000,00, limitando-a a R$ 100.000,00.

Confiro à decisão força de mandado, ofício e precatória.

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art. 139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM).

CITE-SE a parte ré a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.

A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “o tratamento foi autorizado pela Agravante à parte Agravada e está sendo fornecido em conformidade com o estado clínico da beneficiária”; (b) “o quadro clínico da parte Agravada não se configura como hipótese ‘urgência/emergência’”; (c) “o plano terapêutico deve ser revisitado periodicamente, contendo metas claras e mensuráveis durante todo o processo, visando a garantia da qualidade na assistência prestada e a segurança do paciente”; (d) “não se trata de determinar um número de sessões, mas sim de estabelecer um prazo para que a parte Agravada tenha que renovar a prescrição médica, visando apurar a eficácia do tratamento deferido”; (e) “o serviço de home care não seria suspenso, apenas o fornecimento de técnico de enfermagem de 24h que seria retirado, tendo em vista que o estado clínico do Agravado melhorou e este não necessita mais de técnico em período integral”; (f) “o tratamento domiciliar Home Care é uma mera liberalidade da Unimed Cuiabá, não constituindo em obrigação legal o seu fornecimento pelos planos de saúde, conforme disposições da ANS e amparo legal da Lei 9.656/98”; (g) “não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a oferecer o serviço citado, eis que não está previsto no Rol de Procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”; (h) “apesar da não obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o tratamento home care, a Agravante forneceu os serviços requisitados pela parte Agravada, entretanto, com base no estado clínico deste, verificou-se a desnecessidade dos serviços de técnico de enfermagem pelo período de 24 horas”; (i) “com relação a necessidade de cuidados permanentes e por 24 horas diárias, temos que ponderar o fato de um paciente necessitar de cuidados de forma contínua é totalmente diferente de depender de cuidados de equipe de enfermagem integralmente”; (j) “não se pode deixar de lado o fato de que os contratos celebrados entre as partes devem ser cumpridos tal como dispõem suas clausulas.

Não é crível, portanto, que a Recorrente seja obrigada a arcar com custos de procedimentos por ele não previstos, tampouco obrigatórios segundo a ANS”; (k) “a simples prescrição médica sem a submissão das regras determinadas pela Agência que regula a atividade acaba por gerar um expediente insustentável (vide a liquidação extrajudicial da Unimed Paulistana), bem como impacta diretamente e negativamente na capacidade de gerenciamento das operadoras”.

Pede, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, a reforma da decisão.

Preparo recursal recolhido. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017).

Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos.

A probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo não se apresentam satisfatoriamente demonstrados.

A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em dar continuidade ao tratamento em “home care”, solicitado por médico assistente, nos moldes anteriormente prestado.

Pois bem.

A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6º e 14) e da Lei 9.656/1998, assim como do entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste.

A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da legítima expectativa de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.

Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.

A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13).

Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde.

Portanto, se a continuidade do tratamento (“home care”) for prescrita pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento, conforme determina a Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça: a obrigação dos planos de saúde é limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, uma vez constatada a necessidade de tratamento recomendado pelo médico, o plano de saúde não pode recusar sua realização.

No caso concreto, consoante informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que o recente relatório médico, datado em 17 de julho de 2024 (id 204631334), informa que o autor, ora agravado: (...) desde 2017 está sendo atendido pela empresa Zelo na modalidade assistência de home care, com cuidados de técnico de enfermagem 24h, portador de Mielopatia Espondilótica grave cervical, com canal estreito lateral e central adquiridos, tetraparesia, não deambula.

Submetido a tratamento cirúrgico, descompressão da coluna cervical via anterior seguida de artrodese nos níveis C5-C6 e C6-C7.

ITU de repetição.

Uso crônico de SVD com trocas programadas para 21/21 dias.

Risco de asfixia por bloqueio da traqueia.

PPS 50% Aponta, ainda, a necessidade de “prorrogação do atendimento de Home Care que o paciente vem tendo, sem previsão de alta no momento.

CID 10 G 99.2 G 83.2 N40 N39” (id 204631334).

No ponto, não há suporte fático e probatório suficiente para amparar, por ora, a alegada probabilidade do direito da parte agravante, notadamente em relação à prescindibilidade do tratamento solicitado pelo médico assistente, dada a ausência de comprovação de dados técnicos a serem eventualmente elaborados por junta médica competente.

A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO).

Importante assinalar que as cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a necessidade (ou não) dos serviços de técnico de enfermagem pelo “período de 24 horas” e eventual condicionante a eficácia da tutela “mediante renovação periódica do relatório médico” constituem matérias de mérito a serem analisadas após a efetiva instrução processual na demanda originária (sob o crivo do contraditório), até porque o serviço de “home care” com assistência domiciliar de enfermagem vinte e quatro horas já estaria sendo prestado pela agravante, e sua interrupção de forma unilateral mostra-se suficiente à constatação do iminente risco de danos à saúde/vida do agravado.

Ressalta-se que o médico assistente teria solicitado a prorrogação do tratamento em “home care” nos moldes que já estaria sendo prestado (assistência vinte e quatro horas).

No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não se mostra viável o pretendido efeito suspensivo, dada a falta de elementos probatórios mais profundos e contundentes que excepcionalmente justifiquem a medida (insuficiência da alegação acerca da distinção técnica entre atendimento e assistência domiciliar, dado que a Lei 9.656/1998 não faz tal diferenciação em relação aos atendimentos domiciliares).

Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedentes desta Corte de Justiça: CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

RECUSA DE COBERTURA.

DETERMINAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA DA OPERADORA.

AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA SUFICIENTE.

ELEMENTOS QUE AMPARAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 2.

No caso, os elementos constantes dos autos até então indicam a necessidade de que a autora tenha acompanhamento de técnico de enfermagem 24h por dia, além de acompanhamento de demais profissionais em períodos mais curtos e intermitentes. 2.1.

Encontram-se demonstrados a probabilidade do direito da autora e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo a amparar a concessão da tutela de urgência efetuada pelo 1º grau. 3.

Agravo de instrumento CONHECIDO E IMPROVIDO.

Decisão mantida. (Acórdão 1845825, 07033071220248070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024, publicado no PJe: 23/4/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS.

PRESENÇA. 1.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704.

O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente.

Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade. 3.

Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1843404, 07027797520248070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no PJe: 15/4/2024.).

Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I).

Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Comunique-se ao e.

Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 15 de agosto de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator