TJDFT - 0717990-51.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0717990-51.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: THAIS CAVALCANTI DANTAS REU: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Trata-se de ação de ressarcimento, com pedido de indenização por danos morais, movida por THAIS CAVALCANTI DANTAS em desfavor da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas nos autos.

Nos termos da emenda de ID 197293865, descreve a requerente, em suma, ser beneficiária de contrato de seguro saúde, mantido com a parte adversa, sendo que, diagnosticada com osteonecrose crônica nos côndilos femorais medial e lateral, teria sido prescrita a submissão a procedimento cirúrgico.

Alega, contudo, que, a despeito da imprescindibilidade do tratamento, a requerida negou o custeio de parcela dos insumos requisitados pelo cirurgião, ao argumento de que estariam excluídos da cobertura assistencial legal, razão pela qual teria provido o pagamento com recursos próprios.

Diante de tal quadro, reputando ilegítima a negativa de cobertura, pugnou pela condenação da requerida ao pagamento do importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), correspondente ao valor desembolsado com o custeio dos itens.

Ainda, afirmando ter experimentado abalo moral no contexto dos fatos relatados, reclamou a composição, com a condenação da ré ao pagamento de indenização estimada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais.) Instruiu a inicial com os documentos de ID 196919252 a ID 196919261 e de ID 196049765 a ID 196056403.

Citada, a requerida apresentou a contestação de ID 199939925, que instruiu com os documentos de ID 199939929 a ID 199939927.

Preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa pela requerente, que reputa excessivo, tendo ainda apontado a ausência de instrução da peça inaugural com documento que reputa indispensável à propositura da demanda, o que determinaria a extinção do feito sem exame meritório.

Quanto ao cerne da postulação, sustentou que a negativa de custeio estaria arrimada no fato de não estarem os insumos, cuja cobertura veio a ser especificamente recusada, abrangidos pelo rol de cobertura mínima, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, restando excluída por força do contrato firmado entre as partes.

Requereu, com tais argumentos, o reconhecimento da improcedência dos pedidos.

Réplica em ID 203714590, na qual a parte autora reafirmou o pedido formulado.

Oportunizada a especificação de provas, a parte autora manifestou expresso interesse pelo julgamento antecipado da lide (ID 203714590), tendo a ré vindicado a produção de acréscimo documental, mediante a obtenção de informações junto à ANS e ao NATJUS (ID 204739925).

Os autos vieram conclusos. É a suma do processado.

Fundamento e decido.

O feito está devidamente instruído e maduro para julgamento, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que os fatos narrados na petição inicial e refutados em contestação podem ser elucidados pelos argumentos e elementos documentais apresentados nos autos.

Impõe-se, portanto, com espeque no art. 370 do CPC, o indeferimento da produção do acréscimo instrutório vindicado pela parte requerida, eis que se cuidaria de medida dispensável e que, por conseguinte, somente viria a postergar o desfecho da lide.

Passo à análise dos questionamentos prefaciais.

Insurge-se a requerida, em sede preliminar, contra o valor conferido à causa pela demandante, ao argumento de que se afiguraria excessivo.

Com efeito, verifica-se que a pretensão autoral estaria voltada à condenação da parte ré ao pagamento de indenizações, a título de reparação de danos materiais (danos emergentes) e composição de danos morais.

Nesse contexto, à luz do disposto no art. 292, incisos V e VI, do CPC, o valor da causa se faria adequadamente quantificado por meio do somatório dos valores das indenizações pretendidas, nos importes de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e R$ 30.000,00 (trinta mil reais), totalizando R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais).

Assim, o valor atribuído à causa pela parte autora, correspondente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), se mostra, na espécie, divorciado do valor resultante do somatório das indenizações almejadas, o que evidencia, portanto, a inadequação.

Por conseguinte, acolho a impugnação aviada pela parte ré, para retificar o valor atribuído à causa, definindo-o em R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais).

Retifiquem-se os cadastros processuais.

No que tange à inépcia da inicial, tenho que o questionamento não comporta acolhida.

Isso porque, a ausência de adequada demonstração documental dos danos, cuja reparação se vindica nesta sede, a fim de amparar o direito, cuja tutela jurisdicional se almeja, na forma do raciocínio construído pela parte ré, é argumentação que não diz com a inépcia da peça de ingresso, ainda que qualificada em razão da ausência de documento indispensável à propositura da ação, sendo, ao revés, aspecto claramente atrelado ao exame meritório do litígio, de procedência ou improcedência da pretensão.

Rejeito, portanto, a preliminar assim veiculada.

Não havendo questões preliminares ou prejudiciais pendentes de apreciação, avanço ao exame do mérito.

No caso, cumpre destacar, de início, que o verbete sumular de n° 608, editado pelo Superior Tribunal de Justiça, assentou não ser aplicável o microssistema consumerista às relações contratuais havidas com as entidades de autogestão, modalidade de administração especificamente utilizada pela ré.

Fincada tal premissa, verifica-se que, no caso vertente, se mostra incontroversa a existência da relação jurídica entres as partes, diante da documentação de ID 196049778 e ID 196049785, da qual se extrai que a autora seria beneficiária de contrato de assistência à saúde operacionalizado pela ré, circunstância que se corrobora pela ausência de impugnação em tal sentido.

Impera, portanto, sindicar a legitimidade da negativa de custeio de parcela dos insumos destinados à intervenção cirúrgica prescrita (kit subcondroplastia e enxerto osteopastoso), fundada na alegação de que estariam à margem da cobertura legal e contratual.

Com efeito, o fato de não estarem os itens expressamente nominados na listagem de procedimentos de saúde da ANS não seria causa bastante, de per se, a amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza não exaustiva do mencionado rol, preconizada pela Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, § 13º, incluído pela Lei n. 14.454/2022, que assim vem a dispor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Em arrazoado resistivo, amparou a requerida sua negativa nos termos da apólice, que, segundo alegou, a desobrigaria do custeio dos referidos insumos, além de pontuar que a abordagem terapêutica prescrita não teria expressa previsão no rol de procedimentos da agência reguladora responsável.

Bem pontuada a controvérsia, à luz da disciplina legal atualmente vigente, tenho que o rol de coberturas e procedimentos da ANS não se mostra, via de regra, passível de ser dilatado por força de indicação médica, tal como vindica a parte autora na hipótese vertente.

Assim, sendo incontroverso que o tratamento, nos moldes prescritos, não se acharia previsto no rol de procedimentos da ANS, caberia à parte autora demonstrar, à luz de subsídios idôneos, que a situação concretamente vivenciada se ajustaria às hipóteses excepcionais, elencadas pelo Superior Tribunal de Justiça, nas quais se admite o dever de cobertura extrarrol.

Nesse sentido, a orientação emanada deste TJDFT: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

OPERADORA.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

FINALIDADE LUCRATIVA.

CONCORRÊNCIA NO MERCADO.

INEXISTÊNCIA.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

INOCORRÊNCIA.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

SEGURADA ACOMETIDA DE PATOLOGIAS NO JOELHO ESQUERDO.

TRATAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO SUBCONDROPLASTIA.

UTILIZAÇÃO DE KIT EASYFILL E ENXERTO ÓSSEO PASTOSO COMPOSTO POR 30% DE FOSTATO DE CÁLCIO.

PROCEDIMENTO.

ENFERMIDADE.

INSTABILIDADE FEMOROPATELAR.

PREVISÃO CONTRATUAL.

EXCLUSÃO DA COBERTURA.

NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO.

COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA.

ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13 E RN/ANS 465/21).

INTERVENÇÃO.

COBERTURA.

NEGAÇÃO PELA OPERADORA.

LEGALIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

PREVISÃO CONTRATUAL.

NEGÓCIO JURÍDICO.

COMUTATIVIDADE.

BILATERALIDADE.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO.

PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR).

RECUSA LEGÍTIMA.

ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE.

EXERÍCIO REGULAR DUM DIREITO.

PRELIMINAR.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

PROVA DOCUMENTAL.

DESNECESSIDADE.

PRELIMINAR REJEITADA.

APELAÇÃO.

RECURSO PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.

PEDIDOS REJEITADOS.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

INVERSÃO.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

FIXAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2º e 11). 1.

Emergindo dos elementos coligidos a certeza de que o processo restara devidamente guarnecido do aparato material indispensável à elucidação dos fatos controvertidos e do litígio que enlaçara as partes, o indeferimento da produção de prova documental desprovida de qualquer utilidade, pois inapta a subsidiar a elucidação da controvérsia, ainda que postulada tempestivamente, e o julgamento antecipado da lide se conformam com o devido processo legal, obstando que seja qualificado como cerceamento de defesa. 2.

O juiz, como destinatário final da prova, está revestido de poder para dispensar aquelas reputadas desnecessárias por já estarem os fatos devidamente aparelhados, consubstanciando o indeferimento de medidas inúteis ao desate da lide sob essa moldura expressão do princípio da livre convicção e da autoridade que lhe é resguardada pelo artigo 370 do estatuto processual vigente, tornando inviável que se reconheça como subsistência de cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide se incabível, porquanto inservível, a produção de outras provas além daquelas reunidas no trânsito processual. 3.

A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2º e 3º). 4.

Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento e do material associado, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 5.

Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a beneficiária - patologia no joelho esquerdo - sua submissão a procedimento de subcondroplastia com utilização de kit minimamente invasivo easyfill e enxerto ósseo pastoso composto por 30% de fosfato de cálcio, único tratamento com possibilidade curativa, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 6.

As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423). 7.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 8.

A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de transplante fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 9.

Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 10.

O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e, na sequência, a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2º e 11). 11.

Apelação conhecida e provida.

Preliminar rejeitada.

Sentença reformada.

Pedidos rejeitados.

Unânime. (Acórdão 1420616, 07307971120218070001, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 4/5/2022, publicado no PJe: 30/5/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse norte, infere-se que o exame positivo da pretensão deduzida estaria a requerer prova pericial (perfeitamente alcançável e passível de ser produzida pela parte autora), a demonstrar que não haveria substituto terapêutico ou estariam esgotados os procedimentos do Rol da ANS, para o tratamento do seu quadro.

Contudo, não há nos autos subsídios informativos aptos a conduzir a tal constatação, uma vez que se limitou a parte autora a coligir o relatório emitido pelo médico responsável pelo seu acompanhamento (ID 196049787), documento que assim se qualifica como unilateralmente produzido, demandando ratificação por meio de perícia judicial.

Tampouco se mostrariam suficientes, para tanto, os documentos de ID 196919256 a ID 196919259, consistentes em excertos de estudos acadêmicos sobre o tema, não consubstanciando, pois, inequívoca demonstração da satisfação dos pressupostos elencados pelo art. 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98, notadamente a comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que estaria a pressupor a análise específica no contexto do quadro clínico da demandante.

Releva repisar que, tendo sido oportunizada a produção de provas complementares (ID 200092597), a requerente, em sua manifestação de ID 203714590, não veio a postular a produção de qualquer acréscimo instrutório, manifestando expresso interesse pelo julgamento antecipado da lide, postura processual que findou por atrair inarredável preclusão.

Cabe assentar, ademais, que, conforme pontuado, não se trata de relação de consumo, circunstância que tampouco possuiria, de per se, o condão de determinar a inversão automática do ônus da prova, na esteira do disposto no artigo 6º, inciso VIII, do CDC, sobretudo quando se divisa ausente a hipossuficiência probatória da parte autora, a quem se acharia franqueada a produção da prova adequada.

Portanto, não se pode concluir que a negativa do plano de saúde é ilícita, de tal sorte que improcede a pretensão ressarcitória deduzida pela parte autora.

Por conseguinte, não se vislumbra ato ilícito, a render ensejo ao dever de indenizar danos morais, na forma postulada pela demandante.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados e dou por extinto o processo, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por força da sucumbência, arcará a parte autora com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, ora retificado.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).