TJDFT - 0748477-56.2024.8.07.0016

Órgão Terceira Turma Recursal DOS JUIZADOS ESPECIAIS DO DISTRITO FEDERAL Processo N.

RECURSO INOMINADO CÍVEL 0748477-56.2024.8.07.0016 RECORRENTE(S) JOSE LINEU DE FREITAS RECORRIDO(S) INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL Relator Juiz DANIEL FELIPE MACHADO Relatora Designada Juiza MARGARETH CRISTINA BECKER Acórdão Nº 1982660 EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO.

INAS/DF.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

RECUSAINDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

COPARTICIPAÇÃO NO CUSTEIO DO TRATAMENTO.

CABIMENTO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso inominado interposto pelo autor, em face da sentença que julgou improcedente o pedido inicial.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

As questões em discussão: (i) direito do autor à autorização e custeio pelo plano de saúde das medicações Venclexta 100mg e Vidaza 75mg/m 2 /dia (125mg); (ii) cabimento de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.

E aplica-se ao Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na forma do artigo 19, do Decreto nº 27.231/2006. 4.

No que se refere à obrigação de custeio do medicamento, é pacificado o entendimento jurisprudencial no sentido de que o plano de saúde pode determinar as doenças cobertas, mas não pode definir o tipo de tratamento prescrito por um profissional habilitado. 5.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a 4ª Turma do STJ estabeleceu que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Nesse precedente, no entanto, foi feita a ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do referido rol seria irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

Precedentes: STJ. 3ª Turma.

AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, julgado em 29/5/2023 Info 12 – Edição Extraordinária; STJ. 4ª Turma.

AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 Info 808. 6.

Tratando-se de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, como é o caso em comento, é assente o entendimento de que o fornecimento é obrigatório (STJ. 4ª Turma.

AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, julgado em 22/11/2021).

E considera-se "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706-SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020). 7.

Outrossim, evidencia-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde à cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado para o tratamento contra o câncer (STJ. 2ª Seção.

AgInt nos EREsp 2.117.477-SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 11/12/2024, Info 23 - Edição Extraordinária). 8.

O INAS/DF opera sob o regime de autogestão e está subordinado à Lei 9.656/1998, impondo-se reconhecer que é responsável pelo fornecimento da medicação oncológica aos seus usuários.

A referida lei, juntamente com as normas regulamentares, inclui a obrigação de fornecer tratamento de câncer de forma ambulatorial, bem como medicamentos quimioterápicos, aos beneficiários do plano de saúde gerido pelo INAS/DF. 9.

A negativa de custeio de tratamento médico por parte do INAS/DF configura conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, gerando dano moral indenizável, em decorrência do ato ilícito perpetrado pelo plano de saúde (Acórdão 1851099, 0700091-50.2023.8.07.0009, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024). 10.

No tocante à indenização, o valor deR$3.000,00 (três mil reais) atende à função pedagógico-reparadora da medida, revelando-se adequado para representar uma compensação ao autor e, simultaneamente, um desestímulo ao réu, sobretudo porque o autor recebeu, de forma tempestiva, o tratamento prescrito pelo médico. 11.

No que tange à coparticipação, o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (art. 20 da Lei 3.831/06 e art. 29 do Decreto 27.231/06).

Assim, é dever do autor arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano (Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada). (Acórdão 1838924, 0727511-09.2023.8.07.0016, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 26/03/2024, publicado no DJe: 12/04/2024.) IV.

DISPOSITIVO 12.

Recurso provido para condenar o réu às seguintes obrigações: autorizar e custear o tratamento medicamentoso prescrito (Venclexta 100mg e Vidaza 75mg/m 2 /dia -125mg), assegurada a coparticipação do autor, nos termos do Decreto 27.231/2006; e pagar ao autor o valor de R$3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ. 3ª Turma.

AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, julgado em 29/5/2023 Info 12 – Edição Extraordinária; STJ. 4ª Turma.

AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 Info 808; AgInt no AREsp n. 1.653.706-SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; STJ. 2ª Seção.

AgInt nos EREsp 2.117.477-SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 11/12/2024, Info 23 - Edição Extraordinária; Acórdão 1851099, 0700091-50.2023.8.07.0009, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024).(Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1838924, 0727511-09.2023.8.07.0016, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 26/03/2024, publicado no DJe: 12/04/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Senhores Juízes da Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, DANIEL FELIPE MACHADO - Relator, MARCO ANTONIO DO AMARAL - 1º Vogal e MARGARETH CRISTINA BECKER - Relatora Designada e 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Juiz MARCO ANTONIO DO AMARAL, em proferir a seguinte decisão: CONHECIDO.

PARCIALMENTE PROVIDO.

MAIORIA, VENCIDO O RELATOR.

REDIGIRÁ O ACÓRDÃO A 2ª VOGAL, de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 31 de Março de 2025 Juíza MARGARETH CRISTINA BECKER Relatora Designada RELATÓRIO Dispensado o relatório, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

VOTOS O Senhor Juiz DANIEL FELIPE MACHADO - Relator Civil e administrativo.

Ação de conhecimento.

Saúde suplementar.

Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de leucemia mieloide aguda – recusa no fornecimento dos seguintes medicamentos: VENCLEXTA 100 MG e VIDAZA 75MG/M2 – imprescindibilidade e eficácia científica contestadas por nota técnica do natjus – ato regular.

Recurso desprovido.

I.

Caso em exame 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com danos morais.

A parte autora, com 86 anos, foi diagnosticado com leucemia mieloide aguda.

Solicitou o fornecimento de VENCLEXTA 100 MG e VIDAZA 75MG/M2, como único tratamento.

No entanto, o INAS negou a autorização para o procedimento, alegando que os medicamentos não estão cobertos pelo plano de saúde, sendo que o primeiro não está listado na DUT de antineoplásicos orais do Distrito Federal. 2.

A sentença reformou a tutela de urgência que determinou ao INAS o fornecimento dos medicamentos e julgou improcedentes os pedidos.

II.

Questão em discussão 3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se os medicamentos se enquadram no rol de exceções de cobertura, por não estarem listados na DUT do GDF; e (ii) saber se é devido dano moral em razão da recusa na autorização do serviço médico”.

III.

Razões de decidir 4.

Com apoio no art. 99, § 3º, do CPC, defiro a gratuidade de justiça em favor da parte recorrente. 5.

O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) 6. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP 7.

E neste sentido, são abordadas duas questões: (i) a eficácia do procedimento médico ou medicamento, assim compreendida como aquela adequada para o tratamento da enfermidade e com resultados reconhecidos pela comunidade médica/científica.

O trabalho científico há de ser de alto nível, na forma estabelecida no Tema n. 1.234, STF, que trata do fornecimento de remédios, mas aplicável nas demais áreas de saúde; (ii) exame da norma e do contrato, a permitir a constituição de obrigação à Operadora de Plano de Saúde de suportar despesas não previstas contratualmente ou de medicamento não inserido no Rol da ANS. 8.

Quanto ao primeiro ponto, foram juntadas várias Notas Técnicas do NATJUS não recomendando o fornecimento do medicamento, citando parecer preliminar do Conitec contrário à incorporação do medicamento.

Intimada para tanto, a parte autora não logrou demonstrar a ilegalidade do ato de não incorporação do medicamento pela Conitec, como prevê a tese fixada no Tema n. 06/STF (RE n. 566471, julgado sob o rito da repercussão geral). 9.

Assim, forçoso concluir pela improcedência do pedido de fornecimento do esquema medicamentoso pretendido pela parte autora, porque não inserido no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e pela existência de parecer preliminar da Conitec contrário à sua incorporação.

IV.

Dispositivo 10.

Recurso desprovido. 11.

Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei nº 9.099/95, servindo a ementa como acórdão. 12.

Sem custas em razão da gratuidade de justiça.

Condeno a parte recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

Diante do pedido de gratuidade de justiça formulado, suspendo a exigibilidade da cobrança, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. _________ Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STF, Tema.

N. 06 (RE n. 5664710; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STF, Tema n. 1.234.

O Senhor Juiz MARCO ANTONIO DO AMARAL - 1º Vogal Com a divergência A Senhora Juíza MARGARETH CRISTINA BECKER - Relatora Designada e 2º Vogal Eminentes pares, O eminente relator votou no sentido negar provimento ao recurso do autor/recorrente, a fim de manter a sentença que julgou improcedente o pedido inicial.

O meu voto, com a devida vênia, é no sentido de dar provimento ao recurso para condenar o INAS/DF - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal às seguintes obrigações: autorizar e custear a medicação prescrita ao autor, mediante a coparticipação prevista no Decreto 27.231/2006; e pagar ao autor o valor de R$3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.

No que se refere à obrigação de custeio do medicamento, é pacificado o entendimento jurisprudencial no sentido de que o plano de saúde pode determinar as doenças cobertas, mas não pode definir o tipo de tratamento prescrito por um profissional habilitado.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a 4ª Turma do STJ estabeleceu que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Nesse precedente, no entanto, foi feita a ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do referido rol seria irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

Precedentes: STJ. 3ª Turma.

AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, julgado em 29/5/2023 Info 12 – Edição Extraordinária; STJ. 4ª Turma.

AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 Info 808.

Tratando-se de fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer, como é o caso em comento, é assente o entendimento de que o fornecimento é obrigatório (STJ. 4ª Turma.

AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, julgado em 22/11/2021).

E considera-se "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706-SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020).

Outrossim, evidencia-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde à cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado para o tratamento contra o câncer (STJ. 2ª Seção.

AgInt nos EREsp 2.117.477-SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 11/12/2024, Info 23 - Edição Extraordinária).

O INAS/DF opera sob o regime de autogestão e está subordinado à Lei 9.656/1998, impondo-se reconhecer que é responsável pelo fornecimento da medicação oncológica aos seus usuários.

A referida lei, juntamente com as normas regulamentares, inclui a obrigação de fornecer tratamento de câncer de forma ambulatorial, bem como medicamentos quimioterápicos, aos beneficiários do plano de saúde gerido pelo INAS/DF.

A negativa de custeio de tratamento médico por parte do INAS/DF configura conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, gerando dano moral indenizável, em decorrência do ato ilícito perpetrado pelo plano de saúde (Acórdão 1851099, 0700091-50.2023.8.07.0009, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024).

No tocante à indenização, o valor de R$3.000,00 (três mil reais) atende à função pedagógico-reparadora da medida, revelando-se adequado para representar uma compensação ao autor e, simultaneamente, um desestímulo ao réu, sobretudo porque o autor recebeu, de forma tempestiva, o tratamento prescrito pelo médico.

No que tange à coparticipação, o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (art. 20 da Lei 3.831/06 e art. 29 do Decreto 27.231/06).

Assim, é dever do autor arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano (Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada). (Acórdão 1838924, 0727511-09.2023.8.07.0016, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 26/03/2024, publicado no DJe: 12/04/2024.) Por conseguinte, o voto é pelo parcial provimento do recurso para condenar o réu às seguintes obrigações: autorizar e custear o tratamento medicamentoso prescrito (Venclexta 100mg e Vidaza 75mg/m 2 /dia -125mg), assegurada a coparticipação do autor, nos termos do Decreto 27.231/2006; e pagar ao autor o valor de R$3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.

DECISÃO CONHECIDO.

PARCIALMENTE PROVIDO.

MAIORIA, VENCIDO O RELATOR.

REDIGIRÁ O ACÓRDÃO A 2ª VOGAL