TJDFT - 0729004-35.2024.8.07.0000

Número do processo: 0729004-35.2024.8.07.0000 Classe judicial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: CARLOS ALBERTO PEREIRA DA CUNHA, SOLANGE DE AZEVEDO CIANNI D E S P A C H O Cuida-se de embargos de declaração opostos por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A (ID 64353658), contra o acórdão de ID 64103138.

Nos termos do artigo 1.023, § 2º, do Código de Processo Civil, intime-se a parte embargada para, querendo, apresentar resposta aos embargos declaratórios, no prazo de legal.

Publique-se.

Intimem-se.

Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

HOME CARE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ABUSIVIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, considera-se “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.” (AgInt no REsp n. 2.039.743/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 17/10/2023.) 2.

Embora a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, institua rol padronizado de procedimentos e eventos em saúde para atendimento por parte das operadoras que atuam no setor, mostra-se incabível validar cláusula contratual que obsta a internação domiciliar, visto que esta se faz em substituição à internação hospitalar, devendo ser autorizados os procedimentos que o paciente faria jus caso estivesse hospitalizado. 3.

Na hipótese, a condição clínica do autor encontra-se devidamente descrita nos documentos juntados aos autos, em especial o relatório médico emitido pelo médico assistente, que, diante das especificidades do quadro de saúde do paciente, aponta a necessidade de continuidade do tratamento em ambiente domiciliar. 4.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0729004-35.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: CARLOS ALBERTO PEREIRA DA CUNHA, SOLANGE DE AZEVEDO CIANNI D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A em face da decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível de Brasília, que, nos autos do PJe n. 0723236-28.2024.8.07.0001, ajuizado por CARLOS ALBERTO PEREIRA DA CUNHA E OUTRO em desfavor do ora agravante e de MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA, deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que a parte ré autorize e custeie a cobertura de fonoterapia 1x dia, durante 7 (sete) dias por semana, durante duas semanas seguidas, e Nutricionista 2x semana, durante duas semanas seguidas, nos termos do relatório médico.

Argumenta o agravante que o contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura para tratamento domiciliar.

Sustenta que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n. 465, estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é taxativo, não obrigando a operadora a fornecer assistência domiciliar.

Alega que o agravado não se enquadra nos casos que exigem home care, pois ele está deambulando e exercendo suas atividades diárias de forma independente, conforme consta no documento médico anexado.

Pondera que existem critérios para a indicação da internação domiciliar, conforme tabelas ABEMID/NEAD, as quais avaliam a existência de suporte terapêutico (sondas, traqueostomia, aspiração de vias aéreas), suporte ventilatório, lesão vascular ou cutânea, grau de atividade diária relacionada a cuidados técnicos médicos (atividades privativas da enfermagem), entre outros.

Afirma que, pela aludida tabela, resta evidente que o agravado se trata de beneficiário completamente independente para as suas necessidades diárias, de modo que não demanda nenhum cuidado de natureza domiciliar.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sustar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do agravo de instrumento.

No mérito, postula a reforma da decisão para que seja indeferido o pedido liminar pretendido pela parte autora.

Preparo comprovado (ID 61532587). É a síntese do necessário.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO No agravo de instrumento, consoante dicção trazida no Código de Processo Civil, o relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao juízo a sua decisão (art. 1019, inc.

I).

Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Feitas essas considerações, em que pese os argumentos apresentados nas razões recursais, verifica-se que os citados pressupostos legais não se mostram evidentes.

Para melhor compreensão, transcrevo, no que importa, o teor da decisão impugnada, in verbis: (...) Na emenda consolidada esclarece que "iniciou o tratamento de fisioterapia que estava sendo pleiteado anteriormente, motivo pelo qual este pedido foi excluído.

No que tange ao home care, ainda que tenha sido expressa a negativa da ré, tanto que a autora teve que desembolsar altos valores, atualmente o autor está finalizando o tratamento médico domiciliar (home care), motivo pelo qual este pedido também foi excluído, não havendo mais necessidade de pleiteá-lo por meio de liminar, restando incontroverso somente o dano moral pela negativa e o dano material pelos valores despendidos, inclusive, eventuais resíduos durante o curso da ação." Assim, remanesceria apenas a necessidade urgente "da marcação do tratamento domiciliar de fonoaudiologia e nutricionista", que consubstancia o pedido liminar.

Sucintamente relatado, decido.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, e são: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, considerando o delicado quadro clínico do primeiro autor.

A irreversibilidade da medida, por sua vez, milita em favor da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido.

Entretanto, o agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano.

No caso, a parte autora comprova sua vinculação ao Plano de Saúde, na condição de paciente e consumidora, a partir da carteirinha do plano (ID 199644225) e da apresentação de pedidos de tratamento.

No caso, após decisão de emenda à inicial, a parte autora informa que está finalizando o tratamento médico domiciliar (home care), remanescendo apenas a necessidade de fonoaudiologia e nutricionista.

De fato, o relatório do médico assistente indica a necessidade de tais serviços ao id 199645450, considerando o quadro de "desnutrição importante e com uso de sonda nasoenteral com alimentação enteral contínua atual e em reabilitação de alimentação oral com a fonoaudiologia".

A parte requerente, além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, comprovou, documentalmente, a relevância da fundamentação, calcada em expressa recomendação médica.

Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC prevêem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não venha a ficar desamparado quanto a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida.

No caso, não consta negativa expressa do plano de saúde para o referido tratamento.

Os autores apontam que "a MedSenior não é um plano convencional, de forma que os autores não detêm nenhuma documentação de negativa, inclusive porque a ré jamais produzirá prova de seu descumprimento".

Cuida-se de serviços incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS e não se vislumbra justificativa idônea para a negativa do tratamento, ao menos nessa fase de apertada cognição sumária.

Também não há como impor aos autores comprovação de fato negativo, sendo que, ao que se tem dos autos, ainda não sobreveio negativa ao pleito médico formulado desde 22/04/2024 tampouco o serviço foi fornecido.

Nesta situação, cabe deferimento do pleito liminar, pois a parte interessada comprovou a gravidade de seu quadro de saúde, anexando aos autos relatório médico atestando a necessidade do tratamento, documento que, em sede de antecipação de tutela, é suficiente para configurar a probabilidade do seu direito, sem prejuízo da posterior e adequada instrução processual a respeito da adequação dos serviços.

Portanto, em cognição sumária e não exauriente, deverá ser deferida a medida.

Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR para determinar que a parte ré autorize e custeie a cobertura de fonoterapia 1x dia, durante 7 dias por semana, durante duas semanas seguidas e Nutricionista 2x semana, durante duas semanas seguidas, nos termos do relatório médico de id 199644240.

A autorização e início dos serviços deverão ocorrer no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Intime-se pessoalmente para fiel cumprimento ante o caráter mandamental da decisão (súmula 410 STJ). (...) Como visto, o objeto do presente recurso versa a respeito da possibilidade de compelir, liminarmente, a parte requerida a autorizar e fornecer atendimento médico domiciliar ao requerente, nos termos da prescrição médica emitida por médico que o acompanha.

A condição clínica do autor encontra-se devidamente descrita nos documentos juntados aos autos, sobretudo o relatório médico contido no ID 199644240, que, diante das especificidades do quadro de saúde do paciente, aponta a necessidade de continuidade do tratamento em ambiente domiciliar.

Em que pese as razões elencadas pela agravante, relacionadas às condições de inelegibilidade do agravado para o atendimento domiciliar, em razão de não ter atingido a pontuação da ABEMIB/NEAD, fato é que, nesse exame de cognição não exauriente, próprio das tutelas urgentes, não vislumbro evidenciado a probabilidade de provimento do recurso.

Isso, porque a jurisprudência deste TJDFT tem considerado abusiva a negativa de home care pelo plano de saúde, ainda que fundamentada na pontuação da tabela NEAD, quando há indicação médica para a citada assistência domiciliar.

Nesse sentido, verbis: APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

HOME CARE.

COBERTURA.

NEGATIVA.

PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD.

ABUSIVIDADE.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

TRATAMENTO DOMICILIAR NECESSÁRIO.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 2. É abusiva a cláusula contratual do seguro-saúde que exclui, ainda que parcialmente, a cobertura do home care, quando comprovada a inviabilidade do tratamento hospitalar, conforme indicação médica. 3. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário. 4.

Demonstrada a eficácia do tratamento residencial, conforme indicação do médico assistente, adequada a condenação do plano de saúde a custear o tratamento domiciliar integral ao beneficiário. 5.

A Segunda Seção do c.

STJ no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 6.

Em 22/9/2022 foi editada a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 7.

Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 8.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1738337, 07165100920228070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 1/8/2023, publicado no DJE: 15/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL, PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR.

HOME CARE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO.

ABUSIVIDADE.

PREPONDERÂNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

TABELA NEAD.

CRITÉRIOS INSUFICIENTES PARA MOTIVAR A NEGATIVA.

ROL ANS. 1. É abusiva a negativa de fornecimento de assistência domiciliar quando há indicação médica, mesmo que haja vedação contratual 2.

Revela-se inadmissível a recusa em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, principalmente pelo fundamento de insuficiência da pontuação atingida na Tabela NEAD. 2.1.

Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 2.3.

Por mais objetivos que sejam os critérios estabelecidos na Tabela NEAD, cabe ao profissional médico apontar a terapêutica que melhor viabilize a recuperação do paciente. 3.

Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e no art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. 4.

A ausência de previsão específica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não implica, necessariamente, a impossibilidade de fornecimento do tratamento prescrito, haja vista que o Rol da ANS não se constitui em uma lista exaustiva, de modo que as peculiaridades do caso concreto podem justificar o dever do plano de saúde de custear o tratamento, mesmo que não esteja expressamente previsto na referida lista. 5.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno julgado prejudicado. (Acórdão 1719568, 07120167020238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 29/6/2023, publicado no DJE: 4/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Sobre a questão vertida nos autos, o Superior Tribunal de Justiça considera ser “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.” (AgInt no REsp n. 2.039.743/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 17/10/2023.) Não se desconhece que a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar institui rol padronizado de procedimentos e eventos em saúde, para atendimento por parte das operadoras que atuam no setor.

Contudo, conquanto se reconheça a taxatividade do rol de procedimentos previstos pela ANS, entendo, em princípio, ser incabível validar cláusula contratual que obsta o atendimento domiciliar, visto que esta se faz em substituição à internação hospitalar, devendo ser autorizados os procedimentos que o paciente faria jus caso estivesse hospitalizado.

Nesse sentido, confira-se julgado recente da Corte Cidadã, verbis: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE (INTERNAÇÃO DOMICILIAR).

RECUSA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp n. 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já pre

vistos.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 1.872.471/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) Dito isso, considero ausente, ao menos neste primeiro momento, a presença do requisito probabilidade do direito a fim de justificar a suspensão liminar dos efeitos da decisão ora impugnada.

Por outro lado, o perigo de dano se manifesta de forma inversa, porquanto milita em favor da parte agravada.

Isso, porque caso seja afastada a eficácia da decisão agravada, haveria prejuízo claro ao recorrido, que ficaria impedido de dar continuidade ao tratamento prescrito para a melhora do seu quadro clínico.

Ademais, por se tratar de medida passível de ser dimensionada em pecúnia, poderá a parte agravante eventualmente buscar o ressarcimento das despesas realizadas com a internação domiciliar deferida, em caso de improcedência do pedido autoral.

DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC).

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC).

Comunique-se ao Juízo de 1ª instância.

Publique-se.

Intimem-se.

Desembargador José Firmo Reis Soub Relator