TJDFT - 0729297-05.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa.

Ana Maria Ferreira Número do processo: 0729297-05.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: E.

M.

F.

C.

REPRESENTANTE LEGAL: ALEX CURIONE DE BARROS D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A., em face de decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível de Brasília, na ação conhecimento nº 0725382-42.2024.8.07.0001, proposta por E.

M.

F.

C, ora autor/agravado, nos seguintes termos (ID. 201403293 da origem): “Cuida-se de ação de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por E.M.F.C. (CPF: *83.***.*15-64), menor impúbere, representado(a) por seu genitor, ALEX CURIONE DE BARROS (CPF: *25.***.*64-24), na qual a parte autora requer a sua internação em leito de UTI, no Hospital SANTA LÚCIA, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.

Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Afirma que no dia 21/06/2024 foi internado(a) no Hospital SANTA LÚCIA, e, após avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme relatório médico emitido pelo(a) médico(a), Dr(a).

Maria Carolina Rios, CRM 27422, tendo solicitado a internação em UTI, tendo em vista o risco de morte.(ID 201404383).

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC.

São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme documentos colacionados à inicial.

A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

A ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca do tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

UNIMED.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS.

PLANO SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTAMENTO.

LIMITAÇÃO.

ATENDIMENTO.

INTERNAÇÃO.

PROBABILIDADE DIREITO E URGÊNCIA.

ASTREINTES.

LIMITAÇÃO.

REDUÇÃO.

DECISÃO CONFIRMADA. 1.

A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Art. 300 do CPC. 2.

Confirma-se a Decisão que antecipou os efeitos da tutela a fim de determinar a internação em UTI de beneficiário de plano de saúde em período de carência com quadro de lesão coronariana grave, tendo em vista o relatório médico apontar a urgência da internação para manutenção da vida do paciente. 3.

A cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. 4.

Conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Ou seja, não é possível a imposição de limitação do tempo de internação indispensável ao tratamento do paciente usuário do plano de saúde, ainda que o usuário esteja cumprindo período de carência. 5.

A multa (astreintes) constitui instrumento legal de coerção utilizável pelo Juiz a qualquer tempo como medida de apoio apta a conferir efetividade à prestação jurisdicional, não se mostrando excessiva a sua fixação em consonância com a finalidade para a qual foi instituída. 6.

A limitação do valor da multa (astreintes) não é obrigatória, cabendo ao magistrado fixar quando entender que o montante final pode chegar a valor exorbitante, o que não é o caso. 7.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1267995, 07078950420208070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 7/8/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de internação em leito de UTI, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada.

Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, no prazo improrrogável de 06 (seis) horas, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.

Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural.

ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO E DE CARTA PRECATÓRIA, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria nº 12, de 17 de agosto de 2017.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente.

Intimem-se.

Notifique-se o HOSPITAL SANTA LÚCIA, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de responsabilização legal.“ Trata-se, na origem, de ação de conhecimento, em que foi deferida tutela de urgência consistente na determinação ao plano de saúde agravante que autorize ou custeie internação na Unidade de Terapia Intensiva, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao restabelecimento da saúde do autor/agravado.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso.

Em suas razões recursais, narra que a internação solicitada não foi autorizada em virtude de o contrato estar em período de carência para essa modalidade de atendimento.

Aduz que “conforme cláusula 19.6 das Condições Gerais, será suspensa a cobertura pelo período de 24 meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, das doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal.” Alega que não está caracterizada situação de urgência, de modo que não há perigo de dano apto a ensejar o deferimento da liminar.

Por fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão até o julgamento do mérito recursal.

Preparo recolhido (ID. 61603677). É o relatório.

DECIDO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

Passo à análise do pedido de efeito suspensivo.

Conforme disposto no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.” Em complemento, estatui o parágrafo único do art. 995 que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” Analisando detidamente os autos, entendo que não estão presentes os requisitos necessários para o deferimento do efeito suspensivo objetivado.

De acordo com o relatório médico apresentado no bojo da petição inicial (ID. 201404383, fl. 05), o paciente, menor impúbere com 09 anos de idade, deu entrada no pronto socorro com quadro de convulsão tônico-clônica generalizada, associada a eversão do olhar e vômito, razão pela qual o médico assistente indicou medicação e internação na UTI.

Esse contexto permite aferir, em primeira análise, que o paciente se encontrava em situação de urgência de atendimento médico, tanto é que o profissional de saúde solicitou a sua internação em leito de UTI.

Diante disso, embora se afigure legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, senão vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; No mesmo sentido, o art. 12, V, alínea c, da mencionada Lei, determina que o prazo de carência para urgência e emergência é de 24h (vinte e quatro horas): Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifei).

Sobre o tema, importante mencionar, ainda, o que estatui a Súmula 597 do C.

Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Destarte, manifestado o quadro de urgência e ultrapassadas 24h da assinatura do contrato (ocorrida 30.04.2024 - ID. 204307579), não é aplicável a cláusula de carência para realização de internação emergencial, uma vez que há expressa vedação legal nesse sentido.

Sobre o assunto, cite-se os seguintes julgados desta Corte: CIVIL E CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

NEGATIVA.

INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MINORAÇÃO.

INDEVIDA. 1.

As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 3.

Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. 4.

A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteado pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 5.

Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 6.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1672218, 07130842920228070020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 2/3/2023, publicado no DJE: 20/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifei).

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COM SANGRAMENTO ATIVO, HEMORRAGIA BAIXA COM SANGRAMENTO ATIVO, MELENA, ENTREORRAGIA, HIPOTENSÃO ARTERIAL DEVIDO AO SANGRAMENTO, ANEMIA E SÍNCOPE.

EMERGÊNCIA EVIDENTE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98. 2.

Caracterizado o estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita a beneficiária, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência (artigo 35-C da Lei nº 9.656/98). 3.

Apelação conhecida e não provida.

Unânime. (Acórdão 1440914, 07005216020228070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2022, publicado no DJE: 22/8/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei).

APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

JUSTIÇA GRATUITA.

MANUTENÇÃO.

AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA NEGADA.

DECISÃO LIMINAR.

CUMPRIMENTO.

DANO MORAL.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. (...) 2.

A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido o enunciado nº 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 3.

A norma prevista no art. 5 º, inc.

LXXIV, da Constituição Federal, e a regra antevista no art. 99, § 2º, do CPC, enunciam que a concessão desse benefício exige a efetiva demonstração de necessidade da medida, que não deve ser concedida apenas com amparo na alegada presunção de hipossuficiência. 4.

A Resolução nº 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, fixa como parâmetro para a caracterização da parte como hipossuficiente o recebimento de renda mensal no montante correspondente a até 5 (cinco) salários-mínimos. À vista da ausência de outros critérios objetivos para a decisão a respeito da hipossuficiência financeira, a adoção da aludida norma infralegal deve ser admitida à luz da regra prevista no art. 4º da LINDB. 4.1.

A apelada comprovou que recebe salário em valor inferior ao limite supracitado. 5.

A regra prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que é obrigatória a prestação de serviço médico-hospitalar nos casos de emergência.

Assim, diante de situações graves, de urgência e emergência, é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência. 5.

No caso em deslinde, por se tratar de relação de consumo, o dever de reparação de danos decorre de responsabilização objetiva, de acordo com o art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. 6.

Não se afigura suficiente apenas a alegada conduta restritiva para que seja reconhecido o dever de indenizar, sendo imprescindível que o fato tenha aptidão para interferir efetivamente na esfera jurídica extrapatrimonial da parte. 7.

A despeito do inconveniente vivenciado pela recorrida em razão da recusa inicial da operadora de plano de saúde, a demora na autorização do procedimento não transgrediu a dimensão do mero aborrecimento. 7.1 Na hipótese em análise está devidamente provado que a recorrida efetivamente obteve acesso ao serviço médico pretendido após ter sido proferida a decisão judicial, sem que tenha havido a produção de prejuízos a sua saúde ou a sua esfera jurídica extrapatrimonial. 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido. . (Acórdão 1684648, 07143185220228070018, Relator: ALVARO CIARLINI, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 25/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifei).

Nesta senda, não exsurge, neste momento processual de rasa cognição, a probabilidade de provimento do recurso, motivo pelo qual, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao d.

Juízo a quo.

Intime-se a parte agravante acerca do teor desta decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões.

Após, encaminhe-se ao Ministério Público, com fundamento no art. 178, inciso II do CPC.

BRASÍLIA, DF, 17 de julho de 2024 16:48:51.

Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora