TJDFT - 0702135-18.2023.8.07.0017

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0702135-18.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CERTIDÃO Fica o Réu/apelado intimado para apresentar as contrarrazões de apelação.

Prazo de 15 dias sob pena de preclusão.

Documento assinado e datado eletronicamente.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0702135-18.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: N.

F.

D.

M.

E.

S.

REPRESENTANTE LEGAL: LUCIANA FRANCA DE MENESES REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA N.

F.

D.

M.

E.

S., representado por sua genitora, Luciana França de Menezes, propõe ação de obrigação de fazer e compensação financeira por danos morais, em face da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes já qualificadas.

Consta da inicial que o autor, nascido em 16/7/2022, é dependente de sua genitora no plano de saúde ofertado pela ré, nas modalidades Coletivo Empresarial, Ambulatorial + Hospitalar, carteira nº 0 865 0003140517007.

Aduz ter sido diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3), patologia consistente na deformidade craniana, que traz como consequências o desalinhamento da mandíbula e da arcada dentária inferior, com consequentes repercussões na oclusão dentária, mastigação e dor na ATM (articulação temporomandibular), bem como, em razão do desalinhamento da órbita, prejuízo de campo visual.

Destaca que todo o desalinhamento da estrutura craniofacial traz repercussões funcionais específicas, a depender da estrutura afetada (seios paranasais, conduto auditivo etc.), e que estudos científicos demonstram atraso no desenvolvimento neurológico de crianças acometidas por essa enfermidade e que não foram corrigidas, em comparação com aquelas que se submeteram a tratamento e estiveram em grupo de controle.

Discorre que já se submeteu ao tratamento de reposicionamento pelo período de 2 meses, sem apresentar melhora significativa, tendo o médico assistente, Dr.

Luiz Márcio Marinho Segundo, CRM 17.274/DF, indicado o uso de uma órtese craniana (órtese StarBand), que fará com que o crescimento craniano do autor retorne à normalidade.

Afirma que há vasta literatura comprovando a eficácia do tratamento indicado, sendo consenso nas sociedades médicas de pediatria e de neurocirurgia pediátrica nos Estados Unidos e diversos países da Europa e Ásia.

Narra que o início do tratamento possui caráter de urgência, pois a velocidade de crescimento do crescimento craniano diminui exponencialmente após os 18 meses de vida, sendo que o melhor período para início do tratamento é entre os 3 e 6 meses de vida, como demonstrado em diversas publicações científicas.

Alega que o tratamento com a órtese é a única alternativa para o caso do autor, uma vez que o reposicionamento e a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana.

Relata que todo o tratamento possui um custo de R$ 17.500,00, e que a ré se negou a dar cobertura, ao argumento de que os materiais que utilizam o auxílio de exames de imagem tridimensional e/ou tratamento das imagens por meio de softwares específicos e modelagem computacional para sua confecção não estão contemplados na RN nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de modo que órteses, próteses e guias conhecidas como customizadas, personalizadas ou prototipadas não possuem cobertura obrigatória.

Tece arrazoado jurídico sobre a ilicitude da conduta.

Pleiteia, em sede liminar, tutela provisória de urgência para que seja determinada à ré que custeie o tratamento com a órtese StarBand, nos exatos termos prescritos pelo médico assistente, em clínica da rede credenciada do plano de saúde réu – a ser escolhida pela representante legal do autor a partir das indicações feitas pela ré – ou, não havendo, em qualquer clínica no Distrito Federal com habilitação para o tratamento.

No mérito, pede a confirmação da liminar, caso deferida, ou a sua concessão em sentença, no caso de indeferimento, bem como a condenação da ré ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Requer a gratuidade de justiça.

Juntou os documentos de ID 153571301 a ID 153571318, fls. 26/110.

Acrescento que na Decisão de ID 154215451, fls. 111/115, houve indeferimento da gratuidade de justiça, além disso foi determinada emenda à inicial.

Emenda à inicial no ID 158034722, fl. 124/129, acompanhada dos documentos de ID 158044480 a ID 158048184, fls. 130/230.

Decisão de AGI no ID 160124150, fls. 247/253, deferindo a gratuidade de justiça ao autor, ratificada no mérito no ID 179222503.

A tutela de urgência foi indeferida na decisão de ID 160442249, fls. 257/258.

O Ministério Público manifestou pela não intervenção no feito (ID 160494424, fl. 259).

Requerida citada em 15/6/2023 na SGAS 915, Edifício Advanced, Asa Sul, Brasília-DF, CEP 70390-150 (ID 162846418, fl. 262).

O autor comunica a interposição de agravo de instrumento da decisão que indeferiu a tutela de urgência (ID 160706479, fl. 264).

Ofício informado da não concessão da tutela recursal (ID 164963304, fls. 266/272).

Ofício da 8ª Turma Cível informando o não provimento do AGI contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência (ID 185827584, fls. 365/377).

Contestação no ID 165209649, fls. 273/289, sem questões preliminares.

No mérito, afirma que a órtese pretendida não possui cobertura no contrato firmado pelas partes e não está incluída no Rol de Procedimentos da ANS.

Aduz que o relatório médico que embasa o pedido foi elaborado por profissional da própria clínica que vende o material.

Discorre sobre o Parecer Técnico nº 24 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Refuta o dano moral.

Réplica no ID 165416355, fls. 338/348, reiterando os termos da inicial.

Em especificação de provas, o autor (ID 165416355 - Pág. 10, fl. 347) e a ré (ID 167626068, fl. 349) informaram não terem mais provas a produzir. É o relatório, passo a decidir.

Inexistem questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação.

Presentes os pressupostos processuais, passo a analisar o mérito.

O feito encontra-se apto a receber julgamento antecipado, não sendo necessária a produção de outras provas, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para a cognição exauriente da demanda, nos termos do inciso I do art. 355 do CPC.

A pretensão do autor é que a ré custeie a aquisição de uma órtese craniana (órtese StarBand), uma vez que é portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3), patologia consistente na deformidade craniana, bem como a condenação da requerida ao pagamento de compensação financeira por danos morais em razão da recusa na cobertura do material.

A ré, por sua vez, defende a licitude da negativa de cobertura, reiterando que não há previsão de custeio desse tratamento no contrato e que a órtese não consta no rol da ANS.

Que a inclusão de tratamentos nesse rol deve observar diretrizes, as quais não foram atendidas segundo critérios dessa entidade autárquica.

Que se afigura imperioso o respeito aos termos do contrato.

Ao final, pede a improcedência dos pedidos autorais.

A situação fática apresentada nos autos refere-se à obrigatoriedade ou não da cobertura da órtese pretendida.

Como salientado na decisão liminar, por se tratar de procedimento não incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, devem ser consideradas, para dirimir a questão, as alterações trazidas pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, das quais destaco as seguintes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Para acolhimento do pedido, portanto, deverá a autora demonstrar o preenchimento de um dos requisitos elencados na norma.

Na sua peça inicial, o autor alega que há vasta literatura científica sobre o tema, trazendo aos autos os documentos de ID 153571308 a ID 153571318, fls. 44/106, bem como na emenda, com documentos de ID 158044484 a ID 158048184, fls. 159/230.

Entretanto, os documentos carreados não são suficientes para demonstrar o direito invocado.

De fato, no que concerne ao documento de ID 153571308, fls. 44/48, verifico que se trata do estudo de um caso pela Clínica Cranial Care, situada em São Paulo/SP, situação que está relacionada a um único paciente.

Ademais, da leitura das conclusões dos artigos de ID 158044484 a ID 158048184, fls. 159/230, não se pode assegurar que o tratamento com a prótese tenha resultado superior aos tratamentos convencionais, há, inclusive, a afirmação de que: "Reforça-se a necessidade de estudos nacionais que documentem estatisticamente os resultados vistos nesse tratamento, comparando-o a outras modalidades terapêuticas e com a literatura internacional" (ID 158048182 - Pág. 5 - fl. 220).

Destaco, outrossim, que não é possível constatar, pelos documentos carreados aos autos, “que o tratamento com a órtese é a única alternativa para o caso do autor, uma vez que o reposicionamento e a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana”.

Assim, no caso em análise, dúvida não há de que a órtese pretendida pelo autor não está vinculada a algum ato cirúrgico, mas sim a um tratamento realizado mediante o acompanhamento médico e fisioterápico.

Realço que a Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de próteses e órteses não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, VII).

Conquanto o tema ainda não esteja pacificado na jurisprudência, há diversos julgados das Turmas Cíveis do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios com esse entendimento, a saber: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PRELIMINAR.

PEDIDO EM CONTRARRAZÕES.

INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA.

PLANO SAÚDE.

PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA.

EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

DANO MORAL.

AFASTADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

A contraminuta presta-se somente a oferecer resposta às razões recursais deduzidas pela parte adversa, sendo incabível a utilização da resposta do apelo como meio de dedução de pedido para a reforma da sentença, razão que o pedido não comporta apreciação. 2.

No caso dos autos o autor pretende que o plano de saúde forneça órtese para correção de plagiocefalia posicional. 2.1.

O art. 10, VII da Lei nº 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal.

Ademais, é expressamente excluída da cobertura do contrato de plano de saúde de que o autor é beneficiário.

Precedentes. 3.

Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 4.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada. (Acórdão 1868392, 0734840-20.2023.8.07.0001, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 22/5/2024, publicado no DJE: 6/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO. ÓRTESE.

ASSIMETRIA CRANIANA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

NÃO ABUSIVIDADE.

COBERTURA INDEVIDA.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão.

Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Consoante estabelece o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde não são obrigados ao fornecimento de órteses e próteses não associados a ato cirúrgico. 3.

Malgrado a patologia que acomete o autor, não há como compelir a operadora a custear a órtese pleiteada, uma vez que, por não ser ligada a ato cirúrgico, possui exclusão legal e contratual. 4.

APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. (Acórdão 1851827, 0737409-28.2022.8.07.0001, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 23/4/2024, publicado no DJE: 6/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANOS DE SAÚDE.

SÚMULA N° 608, DO STJ.

LEI 9.656/98.

BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.

TRATAMENTO.

CLÍNICA PARTICULAR. ÓRTESE CRANIANA.

NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO.

EXCLUSÃO LEGAL (ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98)..

NEGATIVA LÍCITA.

TRATAMENTOS ASSOCIADOS.

NÃO SOLICITADOS.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA.

VENDA CASADA.

PROVA INSUFICIENTE DO DIREITO. ÔNUS PROBATÓRIO.

ART. 373, I, DO CPC.

EFICÁCIA.

EFICIÊNCIA.

EFETIVIDADE.

IMPRESCINDIBILIDADE.

NÃO DEMONSTRADAS.

AUSÊNCIA DE ILÍCITO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A controvérsia recursal consiste em averiguar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer prótese craniana para beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3), para tratamento não cirúrgico da patologia, bem como se está obrigada a custear a tratamento em clínica particular. 2.

A relação jurídica entre entidade de autogestão e a beneficiária não se enquadra nos ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, segundo o entendimento firmado na Súmula 608 STJ.

Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS. 3.

O pedido formulado pelo autor, qual seja o de órtese craniana desvinculada de ato cirúrgico, ou seja, material não implantável, encontra obstáculo na regra expressa do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3.1.

Não há que se falar em relativização das regras do contrato ou de atos normativos infralegais, como a ampliação de normas da ANS, uma vez que há clara previsão legal de exclusão da cobertura. 3.2.

O art. 10, VII da Lei nº 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal.

Precedentes 4 O Autor não se desincumbido do ônus probatório estabelecido no art. 373, I, do CPC.

Não foi produzida qualquer prova no sentido de que a única solução para o caso é a de uso da órtese craniana, comercializada pela Clínica Heads, nem tampouco de que o Autor realmente terá necessidade de se submeter à cirurgia, se não utilizar a órtese, ou mesmo de que essa cirurgia envolveria alto índice de "morbimortalidade". 4.1.

O Autor não apresentou relatórios médicos confeccionados por profissionais imparciais, que não exerçam a profissão na única clínica que comercializa, no Brasil, a órtese pretendida. 4.2.

Não foi realizada perícia médica, a fim de apresentar dados concretos sobre o real estado de saúde do autor e sobre a alegada necessidade imperiosa do uso da órtese mencionada na inicial, nem tampouco de que outros tratamentos tenham sido realizados sem êxito. 5.

Apelo conhecido e não provido.

Sentença mantida.

Majoração dos honorários. (Acórdão 1830048, 0711819-15.2023.8.07.0001, Relator(a): Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2024, publicado no PJe: 19/3/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Inexiste, pois, irregularidade na negativa do plano de saúde, ante a ausência dos requisitos elencados no § 13 do art. 10 da Lei 9656/98, tampouco ser obrigatório seu fornecimento conforme rol da ANS.

Não havendo obrigação legal ou contratual do plano de saúde para cobertura do procedimento pleiteado pelo autor, correta a negativa da requerida em fornecer o material pleiteado.

Improcede, assim, o pleito autoral.

Ante todo o exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos autorais.

Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% do valor da causa (R$ 27.500,00, em 24/3/2023), com fundamento no § 2º do art. 85 do CPC.

Suspensa a exigibilidade, em razão da gratuidade de justiça concedida ao autor (ID 160124150, fls. 247/253).

Resolvo o mérito, com fulcro no inciso I do art. 487 do CPC.

Sentença registrada eletronicamente nesta data, publique-se e intimem-se.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 18 de julho de 2024.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 7