TJDFT - 0709922-14.2021.8.07.0003

Número do processo: 0709922-14.2021.8.07.0003 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIELA DE SOUSA COSTA DE FARIA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA I) RELATÓRIO: Trata-se de ação proposta por DANIELA DE SOUSA COSTA em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes qualificadas nos autos.

A parte autora alegou, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Sustentou que foi submetida ao procedimento de cirurgia bariátrica em 06/05/2010, para tratar de obesidade mórbida, e em razão da grande perda de peso, surgiram excessos de pele em diversas áreas do corpo.

Esclareceu eliminou mais de 38 kg após a cirurgia e ficou com estabilidade no peso há cerca de 8 meses, quando lhe foi indicada a realização de cirurgias plásticas reparadoras, uma vez que apresenta dermatite e intertrigo devido ao excesso de pele, dificuldades na higienização, fortes odores, infecções de pele repetitivas, causando-lhe desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica.

Afirmou que, por orientação médica, deve ser submetida aos seguintes procedimentos cirúrgicos, segundo os códigos TUSS: a) 30602262: Plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária); b) 30101670: Torsoplastia para correção de Lipodistrofia dorsal em Z ou W; c) 30101310: Enxerto composto para reorganização do contorno corporal e correção da lipodistrofia trocantérica/glútea; d) 30101670: Correção de lipodistrofia branquial com plástica em Z ou W; e) 30101670: Correção de lipodistrofia crural com plástica em Z ou W.

Argumentou que não se trata de procedimento estético e sim procedimentos reparadores à sua saúde.

Informou que a parte ré negou autorização, sob a justificativa de que os procedimentos não constam do rol de procedimentos obrigatórios listado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Afirmou que a recusa lhe causou danos morais.

Requereu, assim, a tutela de urgência para compelir a ré a conceder a autorização para realização dos procedimentos e, no mérito, a procedência do pedido para que a requerida seja condenada na obrigação de conceder autorização para realização dos procedimentos médicos, assim como a compensação por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida, nos termos da decisão ID 91558782.

Houve agravo de instrumento e o pedido de tutela recursal foi indeferido pelo e.

TJDFT (ID 107788731).

Citada, a parte ré apresentou contestação (ID 93740123), na qual sustentou que os procedimentos não estão contemplados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, motivo pelo qual não houve negativa de cobertura.

Disse que não está caracterizado o dano moral indenizável.

Ao final, requereu a improcedência dos pedidos.

Réplica ao ID 96485096.

A parte ré requereu a produção de prova pericial (ID 98154307), indeferida nos termos da decisão ID 99258106.

Por meio da sentença de ID 99615559, o pedido foi julgado parcialmente procedente, com a condenação da parte ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o procedimento médico indicado, além do pagamento de danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

A parte ré interpôs recurso de apelação (ID 102064997) e o E.

TJDFT deu provimento ao recurso para cassar a sentença, para que o processo retorne a este juízo e aguarde o julgamento definitivo do recurso especial repetitivo nº 1.870.834/SP e 1.872.321/SP (Tema 1.069) pelo Superior Tribunal de Justiça (ID 130168037).

Foi determinada a suspensão dos autos até o julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ (ID 131580772).

Diante da notícia de que houve o trânsito em julgado do acórdão de mérito relacionado ao Tema 1069 STJ, foi determinado o prosseguimento do feito e a intimação das partes para manifestação (ID 192983049).

A parte autora requereu a procedência dos pedidos (ID 196107156), ao passo que a parte ré reiterou o pedido de prova pericial (ID 197231560).

Os autos vieram conclusos.

II) FUNDAMENTAÇÃO: Promovo o julgamento antecipado da lide com fundamento no art. 355, I, do Código de Processo Civil.

O magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe, portanto, indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias (CPC, art. 370).

No caso, não há necessidade de produção de prova pericial, já que os documentos acostados aos autos são suficientes à formação da convicção do juízo quanto aos fatos, quanto à necessidade da cirurgia reparadora prescrita.

Ora, na presente hipótese, a parte ré não formou junta médica para emitir seu parecer e, por isso, ausente prova em face das prescrições do médico da parte autora.

Logo, diante do relatório médico confeccionado por profissional não se vê a imprescindibilidade da realização de perícia judicial.

Além disso, já houve o indeferimento da citada prova por este juízo (ID 99258106), não havendo notícias de interposição de recurso pela operadora de saúde.

Nesse contexto, não há falar em cerceamento de defesa.

Ao contrário, preenchidas as suas condições, a providência de julgamento antecipado da lide é medida imposta por lei ao julgador em prol da razoável duração do processo (CF, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 139, II).

Presentes os pressupostos processuais, as condições da ação e não existindo preliminares pendentes, passo ao exame do mérito.

Em princípio, reconheço o vínculo de consumo, a teor da Súmula nº 469 do STJ, ao constatar que a empresa demandada presta serviços de assistência à saúde com habitualidade e profissionalismo, ao passo que o postulante se adequa à definição de consumidor, consubstanciada na perfeita subsunção aos artigos 3º e 2º do Código de Defesa do Consumidor, com consequente inflexão das regras de proteção do microssistema consumerista.

A controvérsia está centrada no alegado direito da parte autora de obter por parte da ré autorização para realizar cirurgia reparadora, bem como a compensação dos danos morais.

No caso, razão assiste à parte autora, ante a ilegalidade na conduta da ré ao negar autorização para realização de cirurgia plástica reparadora, que, na verdade, nada mais é do que continuação do tratamento contra obesidade mórbida e outras comorbidades.

No caso dos pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica, o excesso de pele e as sobras de tecido epitelial decorrentes do emagrecimento radical podem prejudicar os movimentos, a autoestima e causar infecções, sendo necessária, na maioria das vezes, a realização de cirurgias plásticas reparadoras.

A propósito, de acordo com o laudo médico apresentado (ID 88876513 e 88876517), a cirurgia pleiteada pela parte autora é necessária para a manutenção de sua própria saúde e, por isso, não pode ser classificada como puramente estética.

No mesmo sentido, conforme relatório médico emitido em 09/05/2021, “o paciente necessita, em quadro de urgência, da cirurgia para correção do excesso de pele e flacidez que geram limitações funcionais, estéticas, de higiene e psicossociais.

Em todas as áreas acima referidas temos dermatite de contato, intertrigo (colonização fúngica), hiperemia da pele pelas dobras e excesso de pele que continuamente estão em contato entre si e geram umidade e calor.

Nos braços, o peso do excedente de pele com a pouca massa muscular gera fraqueza aos movimentos limitando em parte suas atividades cotidianas.

Solicito, portanto, urgência na realização das cirurgias reparadoras, correção cirúrgica das distrofias relatadas” (ID 91418074) Já no relatório de acompanhamento psicológico, emitido em 13/04/2021, consta que: “Conforme indicação no tratamento pós cirúrgico a cirurgia reparadora é extremamente necessária, por estar diretamente relacionada a saúde mental da paciente; visto que a mesma ficou como resultado da perda de peso com deformações nas pernas, braços, nádegas, seios, culotes causados por excesso de pele” (ID 88876518).

E acrescenta que: “Com as mudanças de aspectos da imagem corporal a paciente tem apresentado alterações de humor, ansiedade e desconforto com a mesma; gerando sintomas depressivos”.

Diante de tais circunstâncias, a cirurgia reparadora pós-gastroplastia, para a retirada de excesso de pele, dentre outros procedimentos cirúrgicos reparadores, inclusive a reconstrução das mamas com prótese e a correção da diástase do músculo abdominal reto, são mera continuidade do tratamento iniciado com a realização da cirurgia bariátrica, mostrando-se indevida e abusiva a exclusão das respectivas despesas pelo plano de saúde contratado.

Neste sentindo, eis os seguintes julgados do Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios: CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TEMA 1069/STJ.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

CIRURGIA REPARADORA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. 1.

Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese no Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". 2.

A cirurgia reparadora configura-se como continuidade do tratamento para a obesidade mórbida, após a realização da cirurgia bariátrica, até porque a operadora de plano de saúde não pode interromper o tratamento antes da sua finalização, isto é, ela não pode tratar a doença até certo ponto (bariátrica) e depois deixar o segurado sem o devido amparo (reparadora), situação que viola, inclusive, a própria finalidade do contrato. 3.

Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia plástica para correção de flacidez de pele das mamas (ptose mamária) e flacidez e lipodistrofia do dorso, braços e pernas, com o intuito do restabelecimento pleno de seu quadro de saúde físico e psíquico após ser submetida à cirurgia bariátrica. 4.

A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 6.

Recurso conhecido e provido. (TJDFT, Acórdão 1886350, 07353356920208070001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 27/6/2024, publicado no PJe: 10/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

REMESSA NECESSÁRIA.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL.

TEMA 1069/STJ.

CIRURGIA.

BARIÁTRICA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

CIRURGIA REPARADORA.

PRÓTESE MAMÁRIA.

RECUSA INDEVIDA. 1.

Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese no Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 2.

Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora, com a colocação de prótese mamária, após a realização de bariátrica, procedimento este coberto pelo plano de assistência médica específico da carreira militar do qual a autora é beneficiária e apontado pelo profissional assistente como essencial e não estético. 3.

A realização de cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida possui característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida da paciente. 4.

Remessa necessária recebida e desprovida. 5.

Recurso de apelação conhecido e desprovido. (TJDFT, Acórdão 1879254, 07007313620178070018, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2024, publicado no DJE: 1/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

CIRURGIA PLÁSTICA.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.

INEXISTENTE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

APELO PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

No caso, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, vez que o contrato de plano de saúde em discussão não é administrado por entidade de autogestão. 2.

Descabe, portanto, a incidência dos arts. 757 e 760, ambos, do Código Civil, para a resolução deste caso concreto, sob o argumento de que a seguradora somente está obrigada aos riscos insertos na apólice. 3.

Os procedimentos cirúrgicos de reparação solicitados pelo médico especialista responsável constituem mera continuação do tratamento de obesidade mórbida iniciado com a cirurgia bariátrica, de modo que não pode ser considerada meramente estética. 3.1.

O Ministério da Saúde explicitou a natureza reparadora da intervenção cirúrgica na regulamentação das diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento de sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritário da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, por meio da Portaria n. 424/2013. 4.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (REsp 1757938/DF, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). É o caso dos autos. 5.

O rol da ANS (Resolução Normativa n. 387/2015) é meramente exemplificativo, de modo a estabelecer a cobertura mínima obrigatória e evitar o arbítrio dos diversos planos de saúde que atuam no mercado, não justificando a recusa do procedimento cirúrgico em questão. 6.

Configura dano extrapatrimonial a recusa da seguradora de saúde ao custeio de cirurgia reparadora consistente em continuação do tratamento de obesidade mórbida. 7.

Em se tratando de relação de consumo, é possível atribuir ao dano extrapatrimonial três dimensões funcionais, compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 8.

Nas relações de consumo nas quais estejam envolvidos litigantes habituais, a atuação do Poder Judiciário somente será efetiva se a análise do caso se realizar sob o prisma da coletividade, dada a natureza transindividual decorrente de práticas reiteradas no mercado de consumo. 9.

A fixação do valor do dano extrapatrimonial em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento e de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, atende finalidade compensatória, punitiva e pedagógica do instituto. 10.

Em razão da sucumbência, a Ré/Apelada foi condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. 11.

Apelo conhecido e provido para reformar a sentença recorrida e julgar procedentes os pedidos deduzidos na inicial. (Acórdão 1319214, 07003143220208070001, Relator: ROBERTO FREITAS, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 12/2/2021, publicado no DJE: 5/3/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO CONFIGURADO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

BARIÁTRICA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

CIRURGIA REPARADORA.

MAMOPLASTIA.

RECUSA INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O magistrado é o destinatário da prova, deste modo incumbe a ele apreciar e determinar às provas necessárias a construção de seu convencimento, na mesma via em que lhe é lícito indeferir as provas que entender impertinentes ou inúteis ao deslinde do feito.

Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2.

A cirurgia reparadora - mamoplastia com utilização de prótese e/ou expansor - indicada à consumidora decorrente do tratamento de obesidade mórbida iniciado com a cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético devendo ser custeada pelo plano de sáude. 3.

Configura abusiva a negativa de cobertura fundada na falta de previsão contratual e no rol dos procedimentos previstos nas resoluções da Agência Nacional de Saúde - ANS, este de caráter meramente exemplificativo. 4.

O fato do apelado ter que recorrer ao Judiciário para garantir o direito ao seu tratamento de saúde gerou desgaste adicional a quem já se encontrava em situação de debilidade física e psíquica, o que configura transtornos e aborrecimentos que extrapolam os do dia-a-dia, ensejando condenação por danos morais na modalidade in re ipsa. 5.

Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1254641, 07244641420198070001, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 18/6/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA GASTROPLASTIA - CIRURGIA COMPLEMENTAR DAS MAMAS - DESCARACTERIZADO A FINALIDADE ESTÉTICA - PRECEDENTES DO STJ - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM - ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA. 1 - Pacificado o entendimento do Superior de Tribunal de Justiça, na Súmula n. 469, que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." 2 - Tendo a segurada se submetido a tratamento de obesidade mórbida, mediante cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os procedimentos e tratamentos complementares quando constante no acervo probatório emissão de relatório médico indicando a necessidade de ato cirúrgico para o restabelecimento da saúde do paciente. 3 - A cirurgia complementar de mamas de que necessita a Requerida não se enquadra na finalidade estética, mas pressuposto de reparação, recomendado pelo médico que diagnosticou sua imprescindibilidade após a cirurgia bariátrica a que foi submetida. 4 - "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel.

Min.

MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010 citado no AgRg no AREsp. 583.765/MG, Rel.

Ministro Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 22/6/2015). 5 - Considerando as particularidades do caso concreto, houve ato ilícito nos termos dos arts. 186 e 187 do Código Civil, eis que a cirurgia foi recomendada por médico, com emissão de laudo para a cirurgia reparadora essencial à recuperação de saúde da paciente. 6 - Reconhecido o dano moral quando há negativa do plano de saúde em promover a cirurgia complementar reparadora decorrente da cirurgia bariátrica, visto não consignar meros aborrecimentos, mas acarretou ofensa a honra e a moral da autora, ante as dificuldades enfrentadas junto a operadora credenciada para realizar a integralidade do tratamento. 7 - Recurso conhecido e desprovido.

Unânime. (Acórdão 1254001, 07347817120198070001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 16/6/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA.

EXCESSO DE PELE.

COMPLEMENTO DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

OBJETIVO DE REPARAÇÃO.

PREDOMINÂNCIA EM FACE DO CARÁTER ESTÉTICO.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DESCABIMENTO.

COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

De acordo com a jurisprudência solidificada neste e.

TJDFT, conclui-se que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que trata a normativa de estabelecer a referência básica de coberturas aos planos de saúde. 3.

A retirada do excesso de pele, gordura e flacidez resultantes da cirurgia bariátrica ganha contornos tanto reparadores, quanto de cirurgia higiênica, compondo fase avançada do tratamento que visa combater a obesidade mórbida, tendo como finalidade última remover os vestígios remanescentes da enfermidade, suavizando seus efeitos e objetivando restaurar a funcionalidade corporal. 4.

Na hipótese, prevalecendo a característica reparadora sobre a estética, tem-se que o próprio instrumento da contratação do plano prevê a cobertura do procedimento plástico-cirúrgico desde que reparadoras de órgãos e funções, sobretudo se decorrente este de mazela coberta, em conformidade com a Resolução Normativa ANS nº 387/2015. 5.

A negativa de cobertura considerada irregular, desamparando o segurado adimplente que busca a conclusão de seu tratamento com a realização dos procedimentos indicados por médico assistente, no fito de ver amenizada a situação de dor, bem como ver restaurada a higidez de seu quadro clínico, com a recuperação de sua funcionalidade corporal, viola não apenas o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), como os postulados da dignidade da pessoa humana e, ainda, da função social do contrato, considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado. 6.

Recurso desprovido.

Sentença mantida. (Acórdão 1232883, 07004696920198070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 19/2/2020, publicado no DJE: 11/3/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dessa forma, ao contrário do que sustenta a parte ré, a parte autora busca a realização de cirurgia reparadora e não estética.

E, uma vez necessária a cirurgia reparadora, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de recursos repetitivos (TEMA 1.069), definiu a obrigatoriedade dos planos de saúde de arcar com os custos correspondentes, fixando a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Na presente hipótese, além de inexistir dúvida justificada e razoável quanto ao caráter reparador da cirurgia pretendida, conforme o já exposto, a parte ré não formou junta médica para emitir seu parecer, ônus que lhe competia (artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil).

Quanto à ausência de previsão do procedimento dentre aqueles integrantes da cobertura contratual, a jurisprudência foi pacificada no sentido de que não se pode limitar o tratamento e a forma de realizá-lo quando a doença é de cobertura obrigatória.

Esclareça-se que não se pretende atribuir cobertura ilimitada ao plano de saúde, mas somente adequar o conteúdo do contrato de adesão às regras de proteção ao consumidor, vedando práticas que imponham desvantagem exagerada à parte vulnerável.

Há que se reconhecer que todo cidadão que contrata uma empresa de plano de saúde, é levado a crer que receberá o tratamento adequado quando necessitar, dispondo de boa rede credenciada, profissionais habilitados e, principalmente, que terá acesso aos modernos recursos da medicina.

Destarte, é livre a estipulação do objeto do contrato celebrado com planos de saúde ou seguradoras, desde que não fira os direitos à vida, à dignidade humana e a boa-fé objetiva, princípios basilares das relações de consumo.

Vale transcrever ementa de julgados proferidos em situações semelhantes: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

MEDICAMENTOS.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

TRATAMENTO OFF LABEL.

DISTINÇÃO.

CLÁUSULA RESTRITIVA.

ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO.

BOA-FÉ OBJETIVA. 1.

Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar tratamento com medicação prescrita pelo médico responsável. 2.

No caso, trata-se de fornecimento de fármaco off label.

A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida. 3.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana.

Precedentes do e.

TJDFT. 6.

Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1290601, 07136085420208070001, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2020, publicado no DJE: 23/10/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

PREJUDICADO.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

PRESERVAÇÃO DA VIDA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017.

PATAMAR MÍNIMO DE COBERTURA.

RELATIVIZAÇÃO.

FORÇA OBRIGATÓRIA DOS CONTRATOS.

BOA-FÉ OBJETIVA.

LEGÍTIMA EXPECTATIVA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Fica prejudicada a análise de agravo interno desde que reunidas as condições para análise do mérito de agravo de instrumento, pelo princípio da primazia do julgamento de mérito. 2.

A presente hipótese consiste no exame da possibilidade de impor, à recorrente, a obrigação de custear o procedimento de transplante cardíaco indicado à recorrida. 3.

Comprovado que o procedimento em questão é a última via disponível para preservar a saúde da recorrida, não é legítima a alegação de que o procedimento cirúrgico requerido não encontra amparo contratual ou normativo. 4.

A Resolução Normativa nº 428/2017, em seu Anexo I, estabelece o patamar mínimo de cobertura, o que não impede a realização de outros procedimentos que não constam no aludido rol. 5.

A relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento. 6.

A recusa da prestação do tratamento indicado pelo médico, no caso, malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente no momento da contratação do plano de saúde. 6.1.

Interpretação em favor da recorrida compatível com a equidade, boa-fé e com o princípio da dignidade da pessoa humana. 7.

O fato de serem disponíveis, no SUS, tanto os equipamentos quanto o pessoal necessários para o procedimento em questão, não exclui a obrigação de prestar o serviço médico contratado. 8.

A eficácia da multa cominatória está condicionada ao descumprimento da decisão, de modo que a redução do respectivo valor sem que a recorrente tenha efetivamente dado atendimento à ordem judicial resultaria apenas em incentivo ao não cumprimento da decisão. 9.

Agravo interno prejudicado. 10.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1290292, 07155883920208070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no PJe: 22/10/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Como bem pontificado nos citados precedentes do e.

TJDFT, não podem os planos de saúde e seguradoras restringir a cobertura a um rol de procedimentos engessado, ultrapassado, sob o manto da liberdade de contratação.

A relação de procedimentos obrigatórios exigidos pela ANS é apenas indicativa, abrange a cobertura mínima imposta a todo plano de saúde, mas não exaure as hipóteses de cobertura contratual exigível, sobretudo porque as empresas que atuam nesse ramo devem se adequar às evoluções da medicina e da tecnologia desenvolvida para auxílio dos profissionais de saúde.

Nesse sentido, inclusive, prevê o artigo 10, §13º, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022.

Portanto, considerando que a negativa se revelou abusiva, de rigor a procedência do pedido para condenar a parte ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear os procedimentos médicos indicados na petição inicial.

Por fim, o pedido de danos morais também comporta acolhimento Com efeito, embora o mero adimplemento contratual, por si só, não seja suficiente para gerar danos morais, o caso em apreço comporta circunstância peculiar, dada a situação de sofrimento e aflição psíquica pela qual a parte autora se envolveu.

Não se pode negar que o indevido constrangimento causado à parte autora altera sua normalidade psíquica, violando seus direitos da personalidade, porquanto teve injustamente negada a cobertura contratada com a administradora do plano de saúde.

Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra (STJ. 4ª Turma.

AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, DJe de 02/04/2020).

Desse modo, por afetar o direito à saúde e à vida digna, a negativa de tratamento essencial à saúde implica em danos morais.

Passa-se, agora, ao montante da indenização devida.

O arbitramento da condenação a título de dano moral deve operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial/pessoal das partes, suas atividades, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se da experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente, à situação econômica atual e às peculiaridades do caso concreto.

A importância arbitrada deve, a um tempo, atender a finalidade de compensar e dar satisfação ao lesado, assim como desestimular a reincidência.

Considerando os elementos acima discriminados, fixa-se a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), montante que se por razoável e proporcional para compensação dos danos morais.

III) DISPOSITIVO: Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a parte ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar a realização dos procedimentos solicitados pelo médico da parte autora, discriminados no documento ID 88876517, bem como custear todos os procedimentos, compreendendo os materiais necessários, bem como os honorários médicos, confirmando-se a tutela de urgência deferida; b) CONDENAR a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), para compensação dos danos morais, com correção monetária pelo INPC, a contar desta sentença (Súmula 362 do STJ), e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento integral das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos parâmetros do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, ressaltando-se que, nos termos da Súmula 326, “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca”.

Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao e.

TJDFT.

Transitada em julgado e ausentes outros requerimentos, proceda-se nos termos do art. 100 do Provimento Geral da Corregedoria desta Corte.

Publique-se.

Intimem-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Ceilândia/DF, 12 de julho de 2024.

MARCOS VINÍCIUS BORGES DE SOUZA Juiz de Direito Substituto (datada e assinada eletronicamente)