TJDFT - 0728598-14.2024.8.07.0000

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RADIOTERAPIA.

RECUSA INDEVIDA.

SÚMULA BENEFICIÁRIA CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS.

MULTA.

ARTIGOS 536 E 537, CPC.

CABIMENTO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A situação em exame envolve beneficiária contratante de plano de saúde em situação de emergência/urgência, conforme relatórios médicos, com necessidade do tratamento radioterápico adjuvante seguido de hormonioterapia. 2.

O tratamento indicado por prescrição médica, se mostra urgente, imprescindível, vez que as evoluções de piora e estabilidade do quadro são evidentes no caso concreto. 3.

A Lei nº 14.454/2022 que assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.

Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6º, III; 20, §2º; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer. 6.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Agravo interno prejudicado.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES.

CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1ª Turma Cível PROCESSO Nº : 0728598-14.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: FABIANA MENDES DE ALCANTARA NASCIMENTO RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, contra a r. decisão (ID 200978028 dos autos de origem) proferida pelo d.

Juízo da 2ª Vara Cível do Gama que, nos autos da ação de obrigação de fazer (Proc. 0707695-43.2024.8.07.0004) ajuizada por FABIANA MENDES DE ALCANTARA NASCIMENTO, deferiu a tutela de urgência de natureza para determinar à UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL que forneça as guias do tratamento radioterápico e indique estabelecimento credenciado, ou, em caso de ausência no Distrito Federal, outro local no qual a autora possa realizar o tratamento de radioterapia, conforme indicação médica de ID 200821397, bem como que forneça o tratamento de hormonioterapia com a disponibilização do medicamento Tamoxifeno 20 mg, no prazo de 48h, ou, alternativamente, custeie os tratamentos de forma particular na clínica indicada pela autora na lauda de ID 199993874, sob pena de pagamento de multa diária arbitrada em R$ 1.000,00, até o limite de R$30.000,00.

Em suas razões recursais, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL (ID 61434010), alega não ter havido negativa, mas requisição de documentos, jamais apresentados, para parecer final de junta médica.

Argumenta que para o tratamento requerido é necessária a formação de Junta Médica para dirimir o caso, composta por médicos dissidentes e um terceiro médico, sem vínculo com as partes, o desempatador, o que não foi possível, diante da intransigência da Agravada em apresentar os documentos pertinentes.

Afirma não ser justo e aceitável que a agravante seja impelida a autorizar o tratamento da forma unilateralmente requerida.

Reitera que os procedimentos para realização da junta médica foram devidamente adotados, com a comunicação da parte autora e de seu médico assistente, o que evidencia o cumprimento das disposições da RN 424 da ANS, não podendo ser responsabilizada a Agravante, pela inércia da parte Agravada.

Destaca que a operadora de saúde pode opor-se às terapêuticas escolhidas pelo médico assistente se demonstrar que não é adequado, para se salvaguardar, inclusive, de responsabilidade civil que eventualmente pode ser imputada em caso erro médico.

Salienta que em 27/06/2022, o Superior Tribunal de Justiça, através de decisão proferida pelo Ministro Relator Marco Buzzi, nos autos de Recurso Especial n° 20000303 – MS (2022/0127984-2) consignou que não basta apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima.

Consigna que o tratamento vindicado pela parte Agravada não se trata de solicitação para realização em caráter de urgência ou emergência, ou seja, não se encaixa como cobertura obrigatória nos termos classificados pelo artigo 35- C da Lei nº 9.656/98 e CFM.

Ressalta que não colacionou nenhum documento suficiente e justificável para descaracterizar a ausência de necessidade do Parecer Técnico a ser elaborado por Junta Médica, ou seja, deixou de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, nos moldes do artigo 373, I do CPC.

Afirma não haver probabilidade do direito da agravante, pois o Parecer Técnico não foi elaborado em razão de sua inércia.

Defende não haver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo por não se tratar de procedimento em caráter de urgência ou emergência, a ponto de justificar a manutenção do pedido de tutela antecipada.

Acrescenta que o valor fixado na decisão no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), é desproporcional e desarrazoado, tendo em vista o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para o cumprimento.

Aponta que a lesão patrimonial já se iniciou, e é de difícil ou impossível reparação, se não for concedido o imediato efeito suspensivo ao agravo, a fim de suspender, até julgamento final do recurso, a decisão guerreada.

Requer a atribuição do efeito suspensivo.

No mérito, seja provido o agravo e reformada a decisão agravada.

Preparo recolhido em ID 61434011. É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil[1], ao receber o agravo de instrumento, o Relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”.

Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC[2]).

Na hipótese dos autos, verifica-se que a pretensão liminar buscada pelo plano de saúde agravante não atende aos aludidos pressupostos.

Realmente, esta Corte, já reiteradas vezes, tem asseverado que, de um lado, o contrato entre o plano de saúde e o beneficiário pode conter cláusula com previsão de doenças a serem cobertas, contudo não pode restringir a modalidade de tratamento nem interferir na prescrição médica.

Isso porque cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento mais apropriado e pertinente ao mal que acomete seu paciente.

Por outro lado, deve-se entender que não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, como é o caso dos autos.

In casu, no relatório médico de ID 200821397, constou que a agravada teve diagnóstico de neoplasia de mama EC 1 de alto risco, e possui indicação de complementar o tratamento com radioterapia adjuvante seguida de hormonioterapia.

Acrescentou ser necessária hormonioterapia adjuvante pelo período de 5 anos no caso de tumores hormonais.

Ao final, solicitou urgência da radioterapia e da hormonioterapia adjuvantes conforme prescrição.

Dessa forma, no que se refere ao perigo da demora, está Casa vem concluindo que a análise realizada no âmbito da tutela provisória deve ser pautada na preservação da qualidade de vida e dignidade da pessoa humana submetida à enfermidade, norteada pelo direito fundamental à saúde (art. 6º, CRFB/88).

Como bem analisou o juízo a quo: O médico da clínica que foi indicada pela própria requerida e que acompanha a requerente (ID 200821397) indicou, com urgência, a realização radioterapia e a disponibilização do medicamento Tamoxifeno 20mg para o tratamento da hormonioterapia, alertando que o tratamento incompleto aumenta a chances de recorrência e morte.

Contudo o pedido foi negado ao pretexto de que a rede não conveniada.

Ao solicitar uma rede credenciada a autora comprova que a requerida está demorando excessivamente para responder, bem como o tempo para se realizar o tratamento está diminuindo.

Assim, a demora injustificada na resposta ao requerimento formulado pela autora configura omissão da querida na prestação dos serviços que se comprometeu contratualmente.

Destaque-se que a Lei nº 14.454/2022 assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No caso, tem-se que o tratamento indicado por prescrição médica, se mostra urgente, imprescindível, vez que as evoluções de piora e estabilidade do quadro são evidentes no caso concreto.

Logo, em sede de cognição sumária, admitida para o momento, mostra-se ilegítima a recusa do tratamento médico prescrito, diante de relatório médico com requerimento de urgência, reconhecendo que incumbe ao médico assistente conduzir o tratamento do paciente.

Nesse mesmo sentido é o entendimento do E.

TJDFT: (...) 3.

A Segunda Seção do c.

STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 4.

Em 22/9/2022 foi editada a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.

Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. (Acórdão 1627681, 07132805920228070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 11/10/2022, publicado no PJe: 21/10/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) No tocante às astreintes, possuem finalidade inibitória, devendo ser fixadas em valor suficiente a desencorajar o descumprimento da obrigação imposta à devedora, sem que isso implique enriquecimento ilícito da credora.

Assim, em análise preliminar, o valor estabelecido a título de astreintes não se mostra insuficiente ou desarrazoado, devendo ser mantido no patamar fixado.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

ART. 300 CPC.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

CÂNCER.

INDICAÇÃO MÉDICA.

TAMOXIFENO.

ABEMACICILIBE.

GOSERELINA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

LEI 14.545/2022.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

CUSTEIO DO TRATAMENTO.

CABIMENTO.

VALOR.

MULTA.DESCUMPRIMENTO.

PROPORCIONAL AO BEM JURÍDICO TUTELADO. 1.

O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 2.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, desde que preenchidos os parâmetros estabelecidos. 3.

Verificando-se a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha o paciente, para viabilizar o estudo quanto à evolução do tratamento e permitir o restabelecimento do seu estado de saúde, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade. 4.

Se o paciente tem cobertura para a enfermidade, não pode o plano de saúde recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado n paciente. 5.

Diante da natureza inibitória e considerando a importância do bem jurídico tutelado, o valor da multa não se mostra desarrazoado ou desproporcional.

A fixação de multa não objetiva o recebimento dos valores estabelecidos, mas o cumprimento da obrigação. 6.

Recurso conhecido e não provido (Acórdão 1846145, 07521539420238070000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 18/4/2024, publicado no DJE: 25/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Sob esse prisma, não há plausibilidade do direito alegado, diante da gravidade do quadro de saúde da agravada e risco de agravamento e óbito, o que justifica o deferimento da liminar pleiteada.

O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo fica prejudicado quando ausente a probabilidade do direito.

Ante o exposto, ao menos nesta análise preliminar, INDEFIRO a liminar e mantenho a decisão que determinou o fornecimento do tratamento radioterápico, conforme indicação médica de ID 200821397, bem como o fornecimento do tratamento de hormonioterapia com a disponibilização do medicamento Tamoxifeno 20 mg.

Comunique-se ao d.

Juízo de origem.

Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal.

Ao Ministério Público para manifestação.

Brasília/DF, 16 de julho de 2024.

Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.