TJDFT - 0727844-72.2024.8.07.0000

Órgão: 3ª Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº do Processo: 0727844-72.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANA CRISTINA SANTOS FARIA ROSSI Relatora: Desa.

Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra a r. decisão proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Águas Claras que, nos autos do Processo nº 0710936-74.2024.8.07.0020, concedeu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento solicitado por Ana Cristina Santos Faria Rossi, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada por ANA CRISTINA SANTOS FARIA ROSSI em desfavor de UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL.

Narra a parte autora que mantém com a ré vínculo contratual para fins de prestação de serviço de saúde, na modalidade Coletivo, RB04 Básica, acomodação coletiva, com início de vigência do contrato em 01/03/2023.

A parte autora pleiteia pela concessão de medicamento.

Em apertada síntese, afirma que atualmente encontra-se na décima primeira semana de gestação e que se trata de gravidez de alto risco, uma vez que já teriam se completado três abortos de repetição.

Ao investigar, teria sido diagnosticada com SAAF (síndrome do anticorpo antifosfolipídio) e MTHFR em heterozigose - ANTI-FATOR X abaixo da normalidade, o que teria resultado em uma série de trombofilias autoimunes adquiridas e combinadas.

Sustenta que foi receitado medicamento e que há negativa tácita do plano réu em fornecê-lo, pois, apesar de ter autorizado, o réu se escusa para não fazer a entrega.

Pleiteou a concessão de tutela de urgência a fim de compelir a parte ré a fornecer os medicamentos Enoxaparina Sódica 60mg, Enoxaparina Sódica 40mg e MCT LCT 20% em conformidade com a prescrição médica. É o relato necessário.

DECIDO.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisam ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência aventada na exordial.

Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, verifico estarem configurados os requisitos acima elencados.

A carteirinha do plano de saúde (ID 198269635) e o contrato de adesão (ID 198269636) indiciam a relação jurídica firmada entre as partes.

Há prova de que a requerente sofre com quadro de "TROMBOFILIA HEREDITARIA E ADQUIRIDA ANTECEDENTE DE ABORTAMENTOS – 02 DOIS – 1.

TRIMESTRE", conforme ID 198269641, página 10, com indicação do uso dos remédios descritos.

Observo, ainda, que inicialmente o plano autorizou o custeio do medicamento (ID 198271047, p. 1), sendo, inclusive, que a 4Bio Medicamentos entrou em contato com a parte autora para entrega do medicamento autorizado pelo plano (ID 198271047, p. 2).

Posteriormente, no entanto, a própria 4Bio Medicamentos em contato com a requerida afirmando que em uma reavaliação interna não seria possível fornecer o medicamento e que estariam aguardando retorno ou solução por parte da operadora de saúde (ID 198271047, p. 4).

Assim, a negativa do plano, a priori, não se referia ao fornecimento do medicamento em si, mas sim em sua posologia.

Porém, tornou-se pacífico no âmbito da jurisprudência o entendimento de que, tratando-se de plano de seguro de assistência à saúde, a seguradora pode estabelecer as doenças que serão tratadas, mas não o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao médico assistente, conforme disposições do art. 12, inc.

I, alínea b, inc.

II, alíneas b e d; art. 35-C, inc.

I; e art. 35-E, inc.

IV, todos da Lei 9.656/1998.

Nesse sentido, confiram-se julgados do egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

PRELIMINAR REJEITADA.

CÂNCER MAMÁRIO.

MEDICAMENTO DOMICILIAR.

VERZENIOS (ABEMACICLIBE).

ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS.

PREVISÃO EXPRESSA NA DUT.

TRATAMENTO INDISPENSÁVEL.

ESTATUTO DA PESSOA COM CÂNCER.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

ARBITRAMENTO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. 1.

A prova pericial requerida pela apelante é desnecessária para comprovar a hipotética verdade real, em especial porque os laudos médicos, aliados aos documentos constantes nos autos, são suficientes para o deslinde da causa. 2.

O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 3.

A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 4.

No caso, não bastasse a expressa inclusão do medicamento no rol de eventos da ANS, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares. 5.

A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 6.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1819133, 07289077120208070001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2024, publicado no DJE: 15/3/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Posteriormente, via e-mail, a parte ré informou que as medicações já constavam como autorizadas e que já haviam sido compradas e que seriam disponibilizadas, o que não ocorreu (ID 199134623, p. 32).

No caso, considerando a necessidade de maiores esclarecimentos sobre a questão, este Juízo se utilizou de consulta ao NAT-JUS Nacional, conforme orientação do CNJ no seguinte enunciado: ENUNCIADO Nº 18.

Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO Nº 83.

Poderá a autoridade judicial determinar, de ofício ou a requerimento da parte, a juntada ao processo de documentos de evidência científica (nota técnica ou parecer) disponíveis no e-NatJus (CNJ) ou em bancos de dados dos Núcleos de Assessoramento Técnico em Saúde (NATS) de cada estado, desde que relacionados ao mesmo medicamento, terapia ou produto requerido pela parte.

Há um grande banco de dados com possibilidade de consulta pública, em que se retiram diversos pareceres a respeito das mais variadas doenças e seus prováveis tratamentos.

A intenção não é desmerecer o trabalho do médico assistente, se o caso.

Ao revés, é reforçá-lo, caso o tratamento indicado, de fato, já tenha sido objeto de estudo pelo referido órgão.

Nesta linha, portanto, este Juízo localizou no corpo de notas técnicas do NAT-JUS deste Tribunal apreciação favorável acerca do medicamento buscado para o diagnóstico sofrido pela parte autora (NT 228359).

Na conclusão, assim restou definido: "Considerando-se que a gestante em questão apresenta critérios para inclusão no protocolo de uso de Enoxaparina determinado pela Conitec; Considerando-se o antecedente pessoal de óbito fetal com mais de dez semanas com produto morfologicamente normal e sem causa aparente; Considerando-se a evidência laboratorial de níveis elevados (acima do percentil 99) de AntiBeta 2 Glicoproteína IgG; Considerando-se que, segundo o "PCDT de Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia" (em anexo ao processo), existe indicação de Anticoagulação Plena (60mg/kg/dia) apenas em gestantes com peso acima de 90kg ou em casos de Síndrome do Página 4 de 5 Anticorpo Antifosfolípide E trombose vascular ou paciente com antecedente de dois ou mais episódios de Tromboembolismo Venoso; Conclui-se que HÁ elementos técnicos que justifiquem o uso da medicação pleiteada (ENOXAPARINA) para a gestante em questão, porém em dose PROFILÁTICA (40mg/kg/dia)".

Assim, e no que é suficiente para este simples juízo de prelibação, verifica-se que a conduta da ré configura, em princípio, conduta abusiva, que deve ser repreendida. É evidente, ademais, o fundado receio de dano decorrente da demora na prestação jurisdicional, porque a medicação foi prescrita sob risco iminente de perda gestacional (ID 198269641, p. 10).

Ressalta-se que a medida antecipada é plenamente reversível, por ter caráter pecuniário, se assim recomendar a prova que vier a ser colhida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa.

Ante o exposto, DEFIRO a concessão da tutela provisória de urgência, para determinar que a ré forneça, em favor da autora, os medicamentos Enoxaparina Sódica 60mg, Enoxaparina Sódica 40mg e Lipofundin MCT LCT 20%, conforme a prescrição feita pelo(a) médico(a) assistente da autora (ID 198269643, p. 1 e 2), no prazo de 5 (cinco) dias, a contar de sua intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, inicialmente, a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), que se reverterá em proveito da autora, sem prejuízo de ulterior majoração.

Entendo, por ora, que deve ser dispensada a realização de audiência de conciliação, citando-se a parte ré para apresentar resposta à ação, evitando-se, dessa forma, a paralisação do feito.

CITE-SE e INTIME-SE, a parte requerida, COM URGÊNCIA, pelos meios postos à disposição deste Juízo, para cumprir a presente decisão e apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, contados da intimação efetivada, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC) e da incidência da multa supratranscrita.

Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público.

Defiro o benefício da gratuidade de justiça à parte autora.

ANOTE-SE.

Dou à presente decisão força de mandado.

Cumpra-se via OFICIAL DE JUSTIÇA.” Nas razões recursais, discorre a Agravante que a solicitação da Agravada foi negada na via administrativa, por estar em desacordo com as Diretrizes de Utilização da ANS e suas disposições.

Acrescenta que o medicamento prescrito à Agravada não tem cobertura expressa no taxativo rol da ANS e a única cobertura obrigatória de medicamento para uso domiciliar se restringe a pacientes que estão em tratamento contra o câncer, o que não é o caso dos autos.

Alega que, por se tratar de medicamento de uso em âmbito doméstico, não está obrigada a custeá-lo.

Destaca que o contrato celebrado entre as partes está vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que serve de referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, e que a Resolução 465/ANS prevê expressamente a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar.

Defende que o “medicamento Enoxaparina somente terá cobertura quando a indicação está contemplada na DUT 54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS”, aduzindo, ainda, não haver pedido médico de internação hospitalar ou internação domiciliar, em substituição àquela, para fins do tratamento prescrito à Agravada.

Argumenta, ainda, que não é devida a multa cominatória para lhe obrigar a custear tratamento não previsto em lei ou contrato.

Sustenta que o prazo para o cumprimento da obrigação é exíguo e que a multa é desproporcional e causa o enriquecimento ilícito da Agravada, razão de ser reduzida e limitada.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ativo para afastar a obrigação de oferecer à Agravada medicamento sem cobertura contratual e que não consta no taxativo rol da ANS, afastando-se a multa ou diminuindo-a a patamar razoável.

Preparo comprovado (Id. 61247231). É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado.

No presente caso, verifica-se que a Agravada foi diagnosticada com trombofilia (mutação da MTHFR em heterozigose), e lhe foi prescrito tratamento com o fármaco Enoxaparina Sódica 40mg (relatórios médicos Ids. 198269639 e 198269641 dos autos de origem).

Consta dos referidos relatórios que a Agravada se encontra em estado gestacional e deve usar a citada medicação até 28 dias após o parto, em detrimento do agravo da saúde, pois sua gravidez é de alto risco e tem histórico de abortos de repetição e falhas de implantação no tratamento de reprodução humana assistida.

A Agravada está assistida por médicos com as especialidades ginecologia e obstetrícia, que podem indicar o melhor tratamento da doença.

De fato, os relatórios médicos apresentados indicam que o medicamento solicitado é o indicado para o tratamento de que necessita o Agravada, devido ao seu delicado estado de saúde, com histórico de, ao menos, dois abortos ocorridos no primeiro trimestre de gravidez.

Ademais, nos relatórios, o médico que acompanha a Agravada (autora) destacou que “o não uso desta medicação poderá aumentar riscos de fenômenos tromboembólicos e placentação inadequada como síndromes hipertensivas e óbito fetal intra útero”.

Assim, em juízo de cognição sumária, não verifico presentes, na espécie, os requisitos necessários à suspensão da r. decisão agravada.

Não obstante a detalhada justificativa médica, o plano de saúde agravante negou a cobertura do medicamento prescrito à Agravada, sob o singelo argumento de “inconsistência na posologia informada”, conforme documento Id. 198271047 dos autos de origem.

Agora, em juízo, a operadora de saúde argumenta que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS para tratamento domiciliar.

Este egrégio Tribunal de Justiça, em diversas oportunidades, considerou abusiva a negativa de fornecimento de medicamento sob o argumento de que a medicação prescrita não consta do rol de medicamentos previsto pela ANS, pois o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas, sim, pelo médico que o acompanha.

Por fim, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o julgamento deste recurso, sem demonstrar que o custeio do medicamento em questão comprometerá sobremaneira suas atividades.

Ao contrário, há risco de grave lesão à Agravada caso seja suspenso o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente, dada a gravidade da doença que a acomete e possíveis complicações gravídicas, que podem levar, inclusive, ao óbito intrauterino do feto e óbito pós-parto da mãe, caso não use o citado medicamento pelo período indicado.

Assim, por não haver plausibilidade no direito alegado e não estar evidenciado que a espera pelo julgamento poderá causar dano grave e de difícil reparação à Agravante, é inviável a suspensão da r. decisão agravada.

Quanto ao pleito de exclusão ou redução das astreintes, também não vislumbro a probabilidade do alegado direito.

Sucede que as astreintes apresentam natureza persuasiva, porquanto buscam vencer a resistência da parte devedora em cumprir a obrigação, bem como visam garantir a autoridade e a eficácia da decisão judicial.

Para a fixação das astreintes, deve o magistrado observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a fim de não extrapolar a natureza cominatória da multa.

Sobre o tema, o Código de Processo Civil assim dispõe: “Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. § 2º O valor da multa será devido ao exequente.” Na espécie, a multa diária foi fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Considero a quantia é razoável, se comparada com a gravidade que representa a interrupção do tratamento de gravidez de alto risco.

Bem assim, o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da obrigação de fornecer o medicamento prescrito à Agravada não se mostra exíguo, sendo mais que suficiente ao atendimento da medida.

Logo, devem ser mantidos o prazo e o valor estipulados na decisão agravada.

Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo e recebo o presente Agravo de Instrumento no efeito meramente devolutivo.

Dispenso informações.

Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo legal.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 10 de julho de 2024.

Desembargadora Fátima Rafael Relatora