11/09/2025 02:16

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 10/09/2025 23:59.
03/09/2025 02:15

Publicado Ementa em 03/09/2025.
03/09/2025 02:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/09/2025
02/09/2025 00:00

Intimação

Direito do Consumidor e Direito Civil.

Ação cominatória e indenizatória.

Plano de saúde.

Código de Defesa do Consumidor.

Incidência.

Paciente e beneficiário do plano de saúde.

Diagnóstico.

Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) combinado com altas habilidades.

Transtorno global do desenvolvimento.

Não qualificação.

Prescrição médica.

Tratamento multidisciplinar.

Tratamento com fonoaudiologia e psicopedagogia.

Tratamento com terapia ocupacional.

Método.

Integração sensorial de Ayres.

Metodologia a ser adotada pelo profissional credenciado.

Prevalência.

Inexistência de clínica especializada credenciada.

Não demonstração.

Inabilitação dos profissionais.

Não comprovação.

Ausência de negativa.

Cobertura.

Alcance.

Necessidade de atentar-se ao objeto contratado.

Ausência de inadimplemento contratual.

Ausência de negativa pela operadora.

Cobertura mínima obrigatória.

Inserção do tratamento.

Compreensão (Resolução Normativa 465/ANS/2021, art. 24 e Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela Lei nº 14.454/22).

Tratamentos oferecidos em rede credenciada.

Extensão da cobertura e da rede credenciada. custeio ou reembolso integral.

Impossibilidade.

Observância da tabela de reembolso do plano de saúde.

Necessidade.

Exercício regular dum direito legalmente assegurado (CC, art. 188, I).

Ato ilícito.

Inexistência.

Dano material e dano moral.

Inocorrência.

Apelação da ré provida.

Sentença reformada.

Pedidos rejeitados.

I.

Caso em exame 1.

Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por consumidora visando, ao final, a cobertura do tratamento multidisciplinar com psicopedagogia, terapia ocupacional, com abordagem de Integração Sensorial de Ayres, e fonoaudiologia, na clínica especificada, além do reembolso integral do valor despendido com os tratamentos nela realizados, e condenação da ré à compensação pelos danos morais sofridos, julgara os pedidos parcialmente procedentes.

II.

Questão em discussão 2.

As questões objeto do apelo cingem-se à aferição da legitimidade das pretensões articuladas por ocasião da peça de inauguração da demanda, decorrentes da recusa da ré em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, prescrito ao autor, com psicopedagogia e terapia ocupacional, com abordagem de Integração Sensorial de Ayres, em razão de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e altas habilidades por ele apresentada, tendo em vista a alegação de inércia da operadora em indicar especialistas abrangidos pela rede credenciada, e, ademais, apurada eventual negativa de cobertura indevida, se a operadora deve reembolsar as despesas efetuadas com o tratamento prescrito na clínica que o fomentara, conquanto já reembolsado o dispendido nos limites contratados.

III.

Razões de decidir 3.

Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e os aderentes como destinatários finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 4.

A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2º), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 5.

Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) combinado com altas habilidades – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura. 6.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 7.

Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 8.

Aferida a efetiva disponibilização, pela entidade gestora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a entidade fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado. 9.

Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos materiais cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).

IV.

Dispositivo 10.

Apelação da ré conhecida e provida.

Sentença reformada.

Pedidos rejeitados.

Invertidos os honorários advocatícios originalmente fixados.

Unânime.
29/08/2025 00:00

Edital

Poder Judiciário da UniãoTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1ª Turma Cível29ª Sessão Ordinária Virtual - 1TCV (período 20 a 27/8/2025) Ata da 29ª Sessão Ordinária Virtual da Primeira Turma Cível, período de julgamento de 20 a 27 de agosto de 2025, com início no dia 20 de agosto de 2025 às 13:30, sob a presidência do Excelentíssimo Senhor Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO, foi aberta a sessão, estando presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores: TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO, ROMULO DE ARAUJO MENDES e CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO.

Presente, também, para julgamento dos processos a ela vinculados, a Excelentíssima Senhora Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA.

Lida e aprovada a ata da sessão anterior, foram julgados 232 (duzentos e trinta e dois) recursos, foram retirados de pauta de julgamento 24 (vinte e quatro) processos e 25 (vinte e cinco) processos foram adiados e inseridos na pauta virtual subsequente para continuidade de julgamento, conforme processos abaixo listados: JULGADOS 0724576-15.2021.8.07.0000 0718316-28.2022.8.07.0018 0700369-51.2023.8.07.0009 0701733-77.2022.8.07.0014 0719291-36.2024.8.07.0000 0725466-46.2024.8.07.0000 0712446-29.2017.8.07.0001 0732745-17.2023.8.07.0001 0731359-18.2024.8.07.0000 0715715-03.2022.8.07.0001 0735335-33.2024.8.07.0000 0712477-84.2024.8.07.0007 0738601-30.2021.8.07.0001 0729235-64.2021.8.07.0001 0708699-77.2018.8.07.0020 0701389-67.2024.8.07.0001 0744183-09.2024.8.07.0000 0744582-38.2024.8.07.0000 0744644-78.2024.8.07.0000 0700445-51.2023.8.07.0017 0704487-82.2023.8.07.0005 0715113-04.2021.8.07.0015 0703512-45.2023.8.07.0010 0752871-57.2024.8.07.0000 0701316-64.2025.8.07.0000 0713768-86.2024.8.07.0018 0711124-77.2022.8.07.0007 0708826-62.2024.8.07.0001 0708344-63.2024.8.07.0018 0737008-86.2023.8.07.0003 0762845-07.2023.8.07.0016 0716349-84.2022.8.07.0005 0718739-68.2024.8.07.0001 0703930-42.2025.8.07.0000 0704201-51.2025.8.07.0000 0711010-02.2022.8.07.0020 0704269-98.2025.8.07.0000 0716598-25.2024.8.07.0018 0705550-89.2025.8.07.0000 0053535-49.2012.8.07.0001 0710427-29.2022.8.07.0016 0711439-81.2017.8.07.0007 0742931-36.2022.8.07.0001 0706229-89.2025.8.07.0000 0707060-71.2024.8.07.0001 0702044-09.2024.8.07.0011 0707115-88.2025.8.07.0000 0701430-75.2017.8.07.0002 0709488-72.2024.8.07.0018 0703222-23.2024.8.07.0001 0707669-23.2025.8.07.0000 0707717-79.2025.8.07.0000 0701132-61.2023.8.07.0006 0700771-89.2024.8.07.0012 0708118-78.2025.8.07.0000 0708156-90.2025.8.07.0000 0708219-18.2025.8.07.0000 0701222-17.2024.8.07.0012 0718292-80.2024.8.07.0001 0708516-25.2025.8.07.0000 0708889-56.2025.8.07.0000 0747410-04.2024.8.07.0001 0713863-19.2024.8.07.0018 0709142-44.2025.8.07.0000 0709162-35.2025.8.07.0000 0700461-82.2025.8.07.0001 0709474-11.2025.8.07.0000 0700079-14.2024.8.07.0005 0709464-64.2025.8.07.0000 0709504-46.2025.8.07.0000 0709518-30.2025.8.07.0000 0720963-70.2024.8.07.0003 0710497-89.2025.8.07.0000 0710555-92.2025.8.07.0000 0723884-08.2024.8.07.0001 0710022-10.2024.8.07.0020 0716296-29.2024.8.07.0007 0715342-17.2023.8.07.0007 0724009-73.2024.8.07.0001 0709267-26.2023.8.07.0018 0708152-60.2024.8.07.0009 0704498-76.2017.8.07.0020 0711351-83.2025.8.07.0000 0711430-62.2025.8.07.0000 0722220-39.2024.8.07.0001 0711557-97.2025.8.07.0000 0711743-23.2025.8.07.0000 0731660-59.2024.8.07.0001 0711958-96.2025.8.07.0000 0712359-95.2025.8.07.0000 0712596-32.2025.8.07.0000 0712242-82.2022.8.07.0009 0712879-55.2025.8.07.0000 0747177-41.2023.8.07.0001 0713217-29.2025.8.07.0000 0713258-93.2025.8.07.0000 0713324-73.2025.8.07.0000 0701258-11.2023.8.07.0007 0713436-42.2025.8.07.0000 0713556-85.2025.8.07.0000 0717656-17.2024.8.07.0001 0713847-85.2025.8.07.0000 0703961-93.2024.8.07.0001 0719045-71.2023.8.07.0001 0713728-73.2020.8.07.0009 0714121-49.2025.8.07.0000 0714181-22.2025.8.07.0000 0714242-77.2025.8.07.0000 0700979-74.2022.8.07.0002 0715037-83.2025.8.07.0000 0715106-18.2025.8.07.0000 0706406-57.2024.8.07.0010 0715517-61.2025.8.07.0000 0703592-63.2024.8.07.0013 0721749-34.2022.8.07.0020 0719215-19.2023.8.07.0009 0716948-33.2025.8.07.0000 0717224-64.2025.8.07.0000 0021182-31.2014.8.07.0018 0700354-90.2025.8.07.0016 0717564-08.2025.8.07.0000 0709017-68.2024.8.07.0014 0734963-18.2023.8.07.0001 0712103-96.2018.8.07.0001 0717774-59.2025.8.07.0000 0718798-56.2024.8.07.0001 0718055-15.2025.8.07.0000 0707011-76.2024.8.07.0018 0718329-76.2025.8.07.0000 0719189-57.2024.8.07.0018 0718366-06.2025.8.07.0000 0732918-07.2024.8.07.0001 0718475-20.2025.8.07.0000 0718511-62.2025.8.07.0000 0707574-04.2023.8.07.0019 0703453-93.2024.8.07.0019 0707081-29.2024.8.07.0007 0719999-83.2024.8.07.0001 0719359-49.2025.8.07.0000 0727004-87.2023.8.07.0003 0719005-24.2025.8.07.0000 0719105-76.2025.8.07.0000 0719116-08.2025.8.07.0000 0719138-66.2025.8.07.0000 0719286-77.2025.8.07.0000 0719292-84.2025.8.07.0000 0708525-47.2022.8.07.0014 0701596-98.2025.8.07.9000 0710952-62.2023.8.07.0020 0719560-41.2025.8.07.0000 0725221-14.2024.8.07.0007 0719655-71.2025.8.07.0000 0719779-54.2025.8.07.0000 0720747-18.2024.8.07.0001 0707218-29.2024.8.07.0001 0719970-02.2025.8.07.0000 0719963-10.2025.8.07.0000 0720008-14.2025.8.07.0000 0720033-27.2025.8.07.0000 0720052-33.2025.8.07.0000 0720155-40.2025.8.07.0000 0720237-71.2025.8.07.0000 0720315-65.2025.8.07.0000 0720544-25.2025.8.07.0000 0720726-11.2025.8.07.0000 0720804-05.2025.8.07.0000 0720815-34.2025.8.07.0000 0720836-10.2025.8.07.0000 0720972-07.2025.8.07.0000 0721010-19.2025.8.07.0000 0721017-11.2025.8.07.0000 0721037-02.2025.8.07.0000 0721058-75.2025.8.07.0000 0721189-50.2025.8.07.0000 0721298-64.2025.8.07.0000 0721302-04.2025.8.07.0000 0721357-52.2025.8.07.0000 0721496-04.2025.8.07.0000 0721766-28.2025.8.07.0000 0721794-93.2025.8.07.0000 0721819-09.2025.8.07.0000 0706333-55.2024.8.07.0020 0721899-70.2025.8.07.0000 0721908-32.2025.8.07.0000 0721928-23.2025.8.07.0000 0721945-59.2025.8.07.0000 0714979-19.2021.8.07.0001 0722049-51.2025.8.07.0000 0722068-57.2025.8.07.0000 0722266-94.2025.8.07.0000 0722282-48.2025.8.07.0000 0722455-72.2025.8.07.0000 0722485-10.2025.8.07.0000 0722502-46.2025.8.07.0000 0722596-91.2025.8.07.0000 0722631-51.2025.8.07.0000 0722687-84.2025.8.07.0000 0001406-32.2015.8.07.0011 0722954-56.2025.8.07.0000 0723037-72.2025.8.07.0000 0723064-55.2025.8.07.0000 0723204-89.2025.8.07.0000 0723277-61.2025.8.07.0000 0723540-93.2025.8.07.0000 0723666-46.2025.8.07.0000 0723754-84.2025.8.07.0000 0723800-73.2025.8.07.0000 0709339-30.2024.8.07.0001 0706683-64.2024.8.07.0013 0724618-25.2025.8.07.0000 0724794-04.2025.8.07.0000 0724986-34.2025.8.07.0000 0701916-51.2025.8.07.9000 0725197-70.2025.8.07.0000 0725222-83.2025.8.07.0000 0725238-37.2025.8.07.0000 0725363-05.2025.8.07.0000 0725411-61.2025.8.07.0000 0725622-97.2025.8.07.0000 0725662-79.2025.8.07.0000 0725672-26.2025.8.07.0000 0726297-62.2022.8.07.0001 0725828-14.2025.8.07.0000 0726184-09.2025.8.07.0000 0715115-29.2025.8.07.0016 0703052-42.2024.8.07.0004 0727454-42.2024.8.07.0020 0004848-14.1998.8.07.0007 0706487-30.2024.8.07.0002 0716928-22.2024.8.07.0018 0709057-55.2021.8.07.0014 0725082-23.2024.8.07.0020 RETIRADOS DA SESSÃO 0703017-33.2020.8.07.0001 0705463-16.2024.8.07.0018 0703429-88.2025.8.07.0000 0704122-72.2025.8.07.0000 0744816-85.2022.8.07.0001 0710561-02.2025.8.07.0000 0711669-66.2025.8.07.0000 0714459-23.2025.8.07.0000 0715176-35.2025.8.07.0000 0716981-23.2025.8.07.0000 0717186-52.2025.8.07.0000 0717475-82.2025.8.07.0000 0735481-71.2024.8.07.0001 0717785-88.2025.8.07.0000 0737011-02.2023.8.07.0016 0719176-78.2025.8.07.0000 0721674-30.2024.8.07.0018 0713623-81.2024.8.07.0001 0721659-81.2025.8.07.0000 0721955-06.2025.8.07.0000 0722372-56.2025.8.07.0000 0722921-66.2025.8.07.0000 0723838-85.2025.8.07.0000 0702008-29.2025.8.07.9000 ADIADOS 0703710-29.2021.8.07.0018 0707244-27.2024.8.07.0001 0724645-44.2021.8.07.0001 0705127-51.2024.8.07.0005 0707695-86.2023.8.07.0001 0708628-88.2021.8.07.0014 0712543-25.2024.8.07.0020 0720926-65.2023.8.07.0007 0713801-96.2025.8.07.0000 0714534-62.2025.8.07.0000 0757495-49.2024.8.07.0001 0757562-42.2019.8.07.0016 0717694-95.2025.8.07.0000 0730967-75.2024.8.07.0001 0719771-77.2025.8.07.0000 0720310-43.2025.8.07.0000 0705673-84.2021.8.07.0014 0722802-08.2025.8.07.0000 0723062-85.2025.8.07.0000 0723217-88.2025.8.07.0000 0715807-26.2023.8.07.0007 0712940-10.2025.8.07.0001 0724233-77.2025.8.07.0000 0710891-93.2025.8.07.0001 0723644-82.2025.8.07.0001 A sessão foi encerrada no dia 28 de agosto de 2025 às 13:45.

Eu, Juliane Balzani Rabelo Inserti, Secretária de Sessão da Primeira Turma Cível, de ordem do Excelentíssimo Desembargador Presidente, lavrei a presente ata que, depois de lida e aprovada, vai por mim subscrita e assinada.
28/08/2025 15:33

Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (APELANTE) e provido
28/08/2025 13:47

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
05/08/2025 08:00

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
04/08/2025 15:56

Expedição de Intimação de Pauta.
04/08/2025 15:56

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
31/07/2025 17:02

Recebidos os autos
09/05/2025 09:37

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO
08/05/2025 22:55

Juntada de Petição de petição
06/05/2025 02:17

Publicado Despacho em 05/05/2025.
06/05/2025 02:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/05/2025
30/04/2025 15:16

Recebidos os autos
30/04/2025 15:16

Proferido despacho de mero expediente
26/03/2025 10:32

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO
26/03/2025 08:01

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
24/03/2025 11:10

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica
24/03/2025 11:10

Expedição de Certidão.
24/03/2025 11:10

Recebidos os autos
24/03/2025 11:10

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 1ª Turma Cível
20/03/2025 13:56

Recebidos os autos
20/03/2025 13:56

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
20/03/2025 13:56

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
20/03/2025

Ultima Atualização
02/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Manifestação do MPDFT • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Anexo • Arquivo

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