TJDFT - 0726857-36.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

PACIENTE MENOR EM TRATAMENTO.

DEFICIÊNCIA DE ANTICORPOS ESPECÍFICOS POLISSACARÍDICOS.

ACOMPANHAMENTO REGULAR COM QUADRO DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS.

INTERRUPÇÃO.

ABUSIVIDADE.

TEMA REPETITIVO 1082, STJ.

DIREITO À SAÚDE.

PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO ADEQUADO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Agravo de instrumento interposto em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o restabelecimento imediato do contrato de plano de saúde de paciente portador de doença grave com necessidade de tratamento contínuo. 2.

Ao caso dos autos se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado da Súmula nº 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 3.

O cancelamento unilateral do plano de saúde durante tratamento essencial configura afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato, na medida em que coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário. 4.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Recurso Especial nº 1.842.751/RS, apreciado sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.082), firmou a seguinte tese: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” 5.

A interrupção do tratamento indicado à agravada pode colocar sua vida em risco ou causar danos irreversíveis, considerando a fragilidade do seu estado clínico. 6.

Para o segurado com doença grave que está em tratamento, aplica-se o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, regramento que proíbe a suspensão da cobertura em situações de atendimento de emergência, quando houver risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. 7.

Presença do perigo de dano inverso, pois a suspensão da liminar concedida ensejaria risco concreto ao agravado. 8.

Prazo fixado para cumprimento da obrigação considerado adequado, notadamente porque o restabelecimento do plano de saúde em prol da agravada, na prática, ocorre por meios eletrônicos; ademais, não se vislumbra obstáculos que impeçam o cumprimento da obrigação. 9.

Agravo de instrumento desprovido.

Mantida a decisão proferida na origem.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0726857-36.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

AGRAVADO: A.

V.

D.

B.

M.

REPRESENTANTE LEGAL: ALINE DE BRITO MARTINS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. (réu), com pedido concessão de efeito suspensivo, contra decisão proferida pelo il.

Juízo da 1ª Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos da ação de conhecimento proposta por A.

V.

D.

B.

M., processo n. 0721443-54.2024.8.07.0001, deferiu a tutela de urgência para determinar o restabelecimento imediato do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes.

Eis a r. decisão agravada (ID 199082846 da origem): “De início, DEFIRO A GRATUIDADE JUDICIÁRIA à parte autora, pois presentes os requisitos.

Por se tratar de pessoa menor de idade, anote-se a intervenção do órgão do Ministério Público.

A autora move ação sob o rito comum, sustentando o direito à manutenção de contrato de plano de saúde coletivo por adesão.

Alega que se encontra em tratamento de doença grave (Deficiência de Anticorpos Específicos Polissacarídicos), correndo risco de morte por infecções caso seja descontinuada a reposição de imunoglobulina humana via subcutânea facilitada com hialuronidase.

Afirma que em 01/05/2024 veio a notificação do encerramento do plano, a contar de 31/05/2024.

Afirma que não foi oferecido outro plano equivalente, apesar das reclamações administrativas, inclusive na agência reguladora.

Pede tutela de urgência para que seja mantido o contrato.

Ao final, pede a condenação das rés na obrigação de manter ativo o plano de saúde enquanto durar o tratamento.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Conforme o relatório médico, a autora tem diagnóstico de “deficiência de anticorpos específicos polissacarídicos”, sendo necessária a “reposição regular de imunoglobulina humana via subcutânea facilitada com hialuronidase, devido ao risco de morte por infecções agudas e graves” (id. 198501529).

Consta do aludido relatório que, devido aos quadros infecciosos e uso frequente de antibióticos, sem resposta adequada, foram necessárias internações hospitalares, inclusive demandando UTI e antibioticoterapia de amplo espectro.

Pelo que consta da inicial, a resilição foi feita sem que tivesse sido ofertado plano equivalente ao contratado.

Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese (Tema Repetitivo 1082/STJ): "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." Sobre o tema, assim tem decidido o TJDFT: CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

AMIL.

CDC.

INCIDÊNCIA.

RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA.

POSSIBILIDADE.

REQUISITOS.

NOTIFICAÇÃO PRÉVIA OBRIGATÓRIA.

PRAZO MÍNIMO DE 60 DIAS E 12 MESES DE VIGÊNCIA CONTRATUAL.

OCORRÊNCIA.

REQUISITO ADICIONAL.

NECESSIDADE DE OFERECIMENTO DE PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR.

INOBSERVÂNCIA.

CANCELAMENTO DURANTE TRATAMENTO DE MAZELA COBERTA.

NECESSIDADE MANUTENÇÃO DO ATENDIMENTO.

ART. 3º DA CONSU. 1.

Em se tratando de plano de saúde, no qual há a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora - responsável em propor a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, conforme o artigo 2º da Resolução Normativa - RN Nº 196/2009 - todas respondem solidariamente.

Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". (Súmula n. 608/STJ). 3.

Em regra, admite-se a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo após a vigência de 12 (doze) meses e mediante prévia comunicação ao usuário, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

No entanto, verifica-se, ainda, que, segundo as normativas de regência, quando houver resilição do contrato pelo plano de saúde, deve ser disponibilizada ao autor plano individual ou familiar, inclusive sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. 4.

A alegação de que o direito de migração de plano coletivo para individual, em caso de cancelamento, obriga apenas as operadoras de plano de saúde que operam planos individuais e familiares, não merece prosperar. É que, conquanto esteja essa mitigação prevista no art. 3º da Resolução nº19/99 da CONSU, encontra-se assentado no âmbito jurisprudencial que essa previsão não se conforma com as disposições contidas na Lei 9.656/98, não podendo, por ser mera norma regulamentar, restringir os direitos concedidos aos consumidores pelo referido texto legal. 5.

Indevido, portanto, o cancelamento do plano na forma como operada, em desacordo com a regulamentação e legislação de regência, em virtude da inobservância da necessária solução de continuidade do serviço (art. 1º da RN/CONSU n. 19/99) prestado pela ré, o que atrai para si a responsabilidade de manter o plano na forma contratada pelos segurados, os quais, cumpre frisar, encontravam-se em pleno tratamento de mazela acobertada, com indicações médicas para exames e continuidade do respectivo tratamento. 6.

Recursos desprovidos. (Acórdão 1160248, 20161110019469APC, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/3/2019, publicado no DJE: 26/3/2019.

Pág.: 525/530) Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.

Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado.

Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel.

Ministro Barros Monteiro, 2005).

Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada, para determinar às rés que restabeleçam o contrato de assistência à saúde à parte autora, no prazo de 2 (dois dias), até o julgamento do mérito, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, na hipótese de descumprimento, inclusive majoração do valor.

DOU A PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO.

Cumpra-se com a urgência que o caso recomenda, conforme a PORTARIA GC 44 DE 16 DE MARÇO DE 2022. (...)” Inconformada, a parte requerida recorre.

Em apertada síntese, a agravante alega que é apenas administradora de benefícios e que não lhe é possível cumprir a obrigação determinada, pois apenas a operadora do plano de saúde (Amil) seria responsável pelo cancelamento unilateral do contrato.

Aduz que o prazo fixado, de dois dias para o cumprimento da liminar, é exíguo.

Que, diante das tratativas com a Amil, precisaria de no mínimo 15 dias úteis para o cumprimento da obrigação.

Ao final, requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, requer o provimento do recurso, para que seja revogada a liminar concedida na origem, assim como seja reconhecida a ilegitimidade passiva da agravante; subsidiariamente, pugna para que sejam fixados 15 dias úteis para o cumprimento da obrigação.

Preparo recolhido (ID 60975294). É o relatório.

Decido.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Portanto, há de ser analisada a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade de provimento do recurso.

Fazendo uma leitura superficial dos autos de origem, a apropriada para este momento incipiente, não vislumbro presentes os requisitos para concessão do efeito suspensivo.

Explico.

Na origem, foi deferida a tutela de urgência para determinar o restabelecimento imediato do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes. É cediço que o contrato de seguro saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Enunciado 469 da Súmula do STJ), ao qual, em razão da aplicação da teoria da aparência, implicará a responsabilização dos fornecedores que participam da cadeia de consumo responsável pelo oferecimento do serviço.

Com efeito, a despeito da discussão trazida pela recorrente, na qual alega suposta ilegitimidade, ao argumento de que seria apenas administradora de benefícios, tenho que, em tese, integra a cadeia de consumo, de modo que, ao menos neste exame primeiro, incumbe fazer cumprir a obrigação contratual estabelecida.

A Resolução n. 196/2009 da ANS prevê que a administradora de benefícios pode realizar atividades da área administrativa do plano de saúde, de modo que, a princípio, pode cumprir a obrigação de fazer fixada na decisão de reestabelecer o plano de saúde.

Com efeito, infere-se, dos autos de origem, relatório médico recente (14/05/2024), informando que o agravado (9 anos de idade) apresenta quadro de deficiência de anticorpos específicos polissacarídicos, em acompanhamento regular no ambulatório de imunologia pediátrica.

Que apresenta quadro de infecções respiratórias de repetição, incluindo pneumonias e sinusites, com uso frequente de antibióticos, inclusive antibioticoprofilaxia sem resposta adequada, e necessidade de internação em mais de seis episódios em UTI. (ID 198501529 da origem).

Deflui-se das razões recursais que o recorrente sequer toca neste assunto.

Em tese, tenho que a boa-fé objetiva e a função social do contrato, neste caso, deva ser ao menos questionada, sobretudo, pelo cancelamento unilateral do plano de saúde durante tratamento do paciente/agravado.

Ilustrativamente, registre o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

RESCISÃO UNILATERAL.

EXTINÇÃO.

ABUSIVIDADE DURANTE O TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE.

SÚMULA N. 83/STJ.

RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece como abusiva a extinção do contrato coletivo ou individual de seguro-saúde enquanto o segurado estiver submetido a tratamento médico de doença grave. 2.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1903727/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)” (g.n.) Neste sentido, já julgou esta e. 6ª Turma: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RESCISÃO IMOTIVADA UNILATERAL.

NOTIFICAÇÃO DO CONSUMIDOR.

ANTECEDÊNCIA MÍNIMA.

INOBSERVÂNCIA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

As operadoras de planos de saúde se enquadram no conceito de fornecedor do art. 3º, caput, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Já as pessoas físicas, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2º, caput.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido foi sedimentado na Súmula 608: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2.

A legislação especial que rege os planos de saúde deve dialogar com o CDC, quando caracterizada a relação de consumo.

Há convivência e aplicação harmônica entre o CDC e a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), além das normas infralegais da Agência Nacional de Saúde (ANS). 3. É direito básico do consumidor receber informações adequadas e claras sobre os serviços (art. 6º, inciso III e art. 31 do CDC).

O dever de informar do fornecedor não se restringe ao momento da contratação, pois deve ser observado em todas as fases contratuais (pré-contratual, contratual e pós-contratual).

No caso de cancelamento de plano de saúde, a comunicação prévia, em tempo razoável, possibilita que o consumidor conteste a irregularidade apontada, bem como diligencie para solucioná-la, caso exista. 4.

Ao segurado portador de doença grave, ainda submetido a tratamento, aplica-se o disposto no artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, que proíbe a suspensão da cobertura nas situações de atendimento de emergência, as quais implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 5.

Na hipótese, as condições gerais da apólice dispõem que o contrato pode ser rescindido imotivadamente por qualquer das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência.

Todavia, a própria apelante confessou que o cancelamento do plano ocorreu após apenas 30 dias da notificação do beneficiário.

Portanto, não foi observado o prazo mínimo para o desligamento do segurado - o que configura conduta abusiva. 6.

De todo modo, ainda que o prazo para rescisão previsto em contrato tivesse sido observado, viola a boa-fé objetiva o cancelamento do plano de saúde durante o tratamento de neoplasia maligna do beneficiário. É abusiva a extinção do contrato coletivo ou individual de seguro-saúde enquanto o segurado estiver submetido a tratamento médico de doença grave.

Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 7.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1635497, 07215636820228070001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 26/10/2022, publicado no DJE: 18/11/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) Logo, em tese, não se verifica, nesta cognição sumária, a probabilidade de provimento do recurso.

Ademais, compreende-se que, na hipótese, o perigo de dano é inverso, pois a suspensão da liminar concedida na origem ensejaria concreto risco ao agravado, por deixá-lo desatendido durante o tratamento informado.

Quanto ao prazo fixado para o cumprimento da obrigação, em tese, melhor sorte não socorre a recorrente, pois sabidamente o restabelecimento do plano de saúde, na prática, ocorre por meios eletrônicos, inclusive, em prazo até menor do que o concedido na origem, a exemplo de novas contratações, que em 24 horas já estão implementadas.

Outrossim, em tese, não se verificam obstáculos ao cumprimento da obrigação no prazo fixado.

Assim, ausentes os requisitos autorizadores da liminar pleiteada, de rigor o indeferimento.

Diante do exposto INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Ao agravado para contrarrazões, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Colha-se a manifestação da D.

Procuradoria de Justiça.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 5 de julho de 2024.

Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator