TJDFT - 0728102-82.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0728102-82.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LARISSA AVELINO GOMES AGRAVADO: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por LARISSA AVELINO GOMES e de agravo interno interposto por PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S/A (ré), contra a decisão de ID: Num. 62569429, proferida por este Relator, que aplicou multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) à ré, em razão do atraso de 10 (dez) dias no cumprimento à ordem judicial de ID: Num. 61406729; bem como determinou o efetivo cumprimento da referida decisão.

Compulsando os autos do processo originário (Processo 0702654-74.2024.8.07.0011), verifica-se que houve a prolação de sentença em 09/10/2024 (ID nº 213421290 do processo de primeiro grau), por meio da qual o Juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, extinguindo o feito com julgamento do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

A sentença transitou em julgado em 23/11/2024.

Considerando a superveniência da sentença que afasta o interesse e a possibilidade de prosseguimento do presente recurso, JULGO PREJUDICADO o agravo de instrumento pela perda de objeto, de acordo com o art. 932, inciso III, do CPC/2015 c/c art. 87, XIII, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, determinando o seu arquivamento.

Retire-se de pauta.

Oportunamente, arquivem-se.

P.I.

Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica).

ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO Desembargador

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0728102-82.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LARISSA AVELINO GOMES AGRAVADO: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A D E S P A C H O Trata-se de agravo de interno interposto por PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S/A (ré), contra a decisão de ID: Num. 62569429, proferida por este Relator, que aplicou multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) à ré, em razão do atraso de 10 (dez) dias no cumprimento à ordem judicial de ID: Num. 61406729; bem como determinou o efetivo cumprimento da referida decisão.

Alega, em suma, que houve o efetivo cumprimento da obrigação determinada em sede de tutela recursal, não havendo que se falar em imputação ou pagamento de multa.

Destaca que foi intimada pessoalmente da decisão que concedeu o efeito ativo ao Agravo de instrumento em 13/07/2024, conforme se verifica no ID: Num. 61514241, e que o procedimento e os materiais pleiteados para a cirurgia da parte autora foram autorizados em 23/04/2024, conforme se verifica da Guia de Internação anexada no ID: Num. 63253134, bem como anexada nos autos de origem no ID: Num. 206120487.

Aduz que a realização da cirurgia depende da disponibilidade da equipe médica e não da requerida.

Requer seja proferido juízo de retratação.

Caso assim não se entenda, requer seja dado provimento ao agravo interno para determinar a exclusão da multa por descumprimento da tutela recursal concedida. É o breve relato.

Decido.

Mantenho a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Intime-se a parte autora para que, caso queira, apresente suas contrarrazões ao agravo interno no prazo legal.

Intimem-se.

Após, voltem-me conclusos para julgamento Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica).

ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO Desembargador

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0728102-82.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LARISSA AVELINO GOMES AGRAVADO: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto por LARISSA AVELINO GOMES em face de decisão de ID: Num. 199420871 proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante que, nos autos do processo n.º 0702654-74.2024.8.07.0011 ajuizado pela agravante, indeferiu o pedido de tutela de urgência, por entender ser necessário a dilação probatória a fim de verificar a imprescindibilidade dos materiais requisitados pelo médico especialista que acompanha a recorrente.

Nas razões recursais (ID: Num. 61297333), a agravante/requerente alega que é portadora de um cisto epidermoide próximo ao tronco cerebral e os nervos cranianos V, VI, VII e VIII à direita, com evolução sintomatológica e clínica, sendo-lhe indicado o tratamento cirúrgico urgente.

Afirma que, embora a cirurgia tenha sido autorizada pelo plano de saúde, a requerida não autorizou a utilização dos materiais necessários e essenciais para garantir a segurança do procedimento.

Destaca que o médico especialista, considerando a complexa localização do tumor e os riscos envolvidos, prescreveu os materiais específicos necessários para a realização da cirurgia da agravante/requerente, mas os seguintes materiais foram negados: neuronavegação, pinça bipolar e derivação ventricular externa (ID: Num. 61297334).

Assegura que a ausência desses equipamentos pode acarretar complicações graves para a paciente, comprometendo sua recuperação e levando a desfechos desfavoráveis.

Aduz que a Lei n.º 9.656/1998 estabelece o dever legal das operadoras em cobrir todos os procedimentos necessários à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde dos seus beneficiários (art. 1º, I, c/c 35-C e 35-F).

Acrescenta que a recusa de cobertura de materiais indispensáveis para cirurgias prescritas por médicos especialistas contraria a finalidade do contrato de plano de saúde e a boa-fé contratual; bem como coloca em risco a vida e a saúde da paciente.

Ressalta que, embora o contrato entre as partes possa especificar quais doenças estão cobertas, ele não pode limitar o tipo de tratamento a ser administrado ao paciente.

Destaca precedentes desta Corte de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça.

Salienta que se encontra em situação de extrema urgência, pois, conforme o laudo médico emitido em 03/07/2024, houve a piora do quadro de saúde da paciente, caracterizando um risco iminente de sequelas graves e irreparáveis, caso a cirurgia não seja realizada com a devida celeridade.

Requer a concessão da tutela de urgência para que a ré seja cominada a autorizar o procedimento cirúrgico com o custeio dos materiais indicados pelo respectivo médico especialista.

No mérito, pugna pela confirmação do pedido liminar.

Pede, ainda, a condenação da agravada ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios.

Preparo regular (ID: Num. 61297341 e 61297343). É o relatório.

DECIDO.

Dispõe o art. 300 do CPC, que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na hipótese, constata-se a presença de tais pressupostos.

A autora/agravante demonstra que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré (ID: Num. 199055306, autos da origem).

As informações constantes na ressonância magnética do crânio e nos relatórios médicos evidenciam que a autora/agravante foi diagnosticada com cisto epidermoide em proximidade com o tronco cerebral e V, VI, VII e VIII nervos cranianos à direita.

O médico assistente da autora, Dr.

Fábio Simoes Fernandes, CRM 13592-DF, prescreveu os seguintes procedimentos e materiais (ID: Num. 61297334): “1.

Microcirurgia para tumores intracranianos (3.14.01.15-5): código utilizado para realização do tempo principal nas cirurgias de tumores intracranianos auxiliado com magnificação de instrumento óptico. 2.

Exploração e descompressão total do nervo facial - (3.04.04.05- 3): Este código pode ser usado como código referente a um dos atos cirúrgicos de tumores de ângulo ponto-cerebelar (APC), onde se realiza a exploração intracraniana cirúrgica da interface tumor e nervo facial, para sua descompressão e ressecção do tumor aderido ao nervo. 3.

Localização Estereotáxica da Lesão Intracraniana (3.14.01.047): Utilizado para localização intraoperatória antecipando a proximidade de estruturas nobres como tronco-cerebral e nervos cranianos, diminuindo o risco de lesão por manipulação. 5.

Derivação Ventricular Externa (3.14.01.058): código para tratamento da hidrocefalia com possibilidade de reversão após exérese da lesão tumoral em fossa posterior 6.

Ressecção do Osso Temporal (3.04.04.126): código para ressecção para porção mastoídea do osso temporal a fim de melhor exposição tumoral 7.

Reconstrução com retalho da gálea aponeurótica (3.01.01.68-9): procedimento realizado como parte da etapa de fechamento das cirurgias cranianas, onde um retalho de gálea aponeurótica é utilizado como doadora de tecido para duroplastia. 8.

Reconstrução craniana ou craniofacial (3.02.15.04-8): procedimento complementar na etapa de fechamento das cirurgias cranianas ou craniofaciais, necessária para reposicionamento planiforme do flap ósseo da craniotomia. 9.

Tratamento cirúrgico de fístula liquórica (3.14.01.26-0): código utilizando para fechamento da dura-máter com objetivo de ocluir qualquer ponto de saída de líquor, seja ele primário (após ato cirúrgico imediato) ou secundário (decorrente de TCE, nflamação/infecção envolvendo a meninge, espontânea ou ainda como uma complicação pósoperatória tardia), novamente necessário pela necessidade de reparo dural da falha criada pela ressecção 10.

Monitorização Eletrofisiológica Intraoperatória (2.02.02.04-0): código relacionado a monitorização das vias longas pela proximidade da lesão com o tronco cerebral e possível acometimento de artérias, mas principalmente para preservação da função do nervos facial, vestíbulo coclear e bulbares.

PARA TANTO FAZ-SE NECESSÁRIO O USO DOS SEGUINTES MATERIAIS: 1. 01 (UMA) fresa para craniótomo necessária para a realização da craniotomia 2. 01 (UMA) broca de trepanação necessária para realização da craniotomia 3. 01 (UMA) ponteira de drill necessária para ressecção de osso temporal e acoramento dural. 4. 01 (UMA) pinça bipolar (com cabo) para hemostasia sem transmissão de calor aos tecidos vizinhos 5. 01 (UM) enxerto de substituto de dura-máter (condicionado ao uso) Caso reparo dural com gálea aponeurótica não se mostre suficiente 6. 01 (UM) selante dural (condicionado ao uso) - para selar hermeticamente as meninges, atuando no tratamento da fístula liquórica 7. 01 (UM) hemostático absorvível em pasta para hemostasia de sangramento difuso (condicionada ao uso) considerando tumoração vascular 8.

Monitorização eletrofisiológica intraoperatória - para monitorização dos nervos cranianos adjacentes a lesão (VII, VIII nervos cranianos eserudo com contato íntimo com porção anterior do tumor) 9. 01 (UM) Kit Derivação Ventricular Externa: Para o tratamento da hidrocefalia 10. 01 (UM) Kit Neuronavegação: Para Localização estereotáxica das regiões nobres adjacentes ao tumor, durante sua ressecção. 11. 08 (OITO) Miniparafusos para reconstrução craniana 12. 04 (QUATRO) Miniplacas - para reconstrução craniana 13. 01 (UM) Aspirador Ultrassonico - permite ressecção delicada do tumor com preservação das estruturas vasculares ao redor.

A Operadora de Saúde negou os seguintes materiais: Neuronavegação: este recurso é importante nas cirurgias de tumores especialmente de base de crânio (como a da paciente em questão) considerando que auxilia na localização navegada de reparos anatômicos que indicam proximidade de estruturas nervos cranianos) e vasculares (artérias: Basilar, Cerelebar Póstero-Inferior; Cerebelar Ântero Inferior; Cerebelosa Superior), assim como auxilia a determinar os limites da lesão e sua relação com o tronco cerebral, diminuindo o risco de sequela neurológica e/ou vascular Pinça Bipolar: Material Indispensável para qualquer cirurgia intracraniana.

Para sua execução é necessária a coagulação dos vasos da dura-mater e do córtex cerebral / cerebelar para conter sangramentos arteriais e venosos. É utilizado este material, pois com este equipamento não existe propagação térmica da corrente elétrica no tecido neural são, adjacente.

Derivação Ventricular Externa: Material utilizado para tratar hidrocefalia.

A paciente em questão não tem hidrocefalia, mas a manipulação cirúrgica na região onde encontra-se o tumor tem risco elevado de hidrocefalia aguda no pós operatória imediato (poucas horas após procedimento) e portanto, nas ressecções de maior risco dessa complicação grave e fatal, fazemos a derivação liquórica profilática, retirando o cateter após 48h a 72h, caso não ocorra sinais de descompensção do fluxo liquórico.” (Destaquei).

Ocorre que, mesmo autorizando a cobertura do procedimento cirúrgico intracraniano, a agravada recusou a autorização dos materiais listados e justificados pelo médico especialista, quais sejam: a neuronavegação, a pinça bipolar e a derivação ventricular externa.

Vale acrescentar que no referido relatório, o médico especialista destaca que os sintomas da paciente “agravam-se progressivamente, estando hoje impossibilitada de deambular sem apoio”.

Ressalta, por fim, “que não se trata de cirurgia trivial, com alto risco de SEQUELA, com necessidade de recursos adicionais para SEGURANÇA do procedimento (...).” Ou seja, constata-se que a autora está apresentando vários sintomas graves decorrentes do agravamento do quadro clínico, uma vez que a lesão desloca o tronco cerebral e tensiona os nervos.

Sobre os materiais, ao negar o custeio para o tratamento cirúrgico indicado à requerente, destinada a atenuar e a não permitir o agravamento de seu quadro clínico, a operadora de saúde incorrera em flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, é inadmissível a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos quando há expressa indicação do médico responsável pelo acompanhamento da paciente, a quem incumbe a recomendação do procedimento a ser adotado, diante do quadro clínico apresentado.

Saliente-se que com o advento da Lei n.º 14.454/2022, consoante o § 12 do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, a cada nova incorporação, constitui apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados", havendo a legislação consagrado o entendimento jurisprudencial.

Com efeito, está presente o risco à incolumidade da recorrente, ademais, a responsabilidade na escolha do tratamento adequado à paciente é única e exclusiva do profissional médico que o acompanha.

Logo, a utilidade ou não do tratamento, sua eficácia e adequação para tratamento da moléstia que acomete o recorrido é questão técnico-médica, que se insere exclusivamente no âmbito de responsabilidade do médico (Resolução nº 1.146/88 do CFM).

Acrescente-se, em exame não exauriente e perfunctório, não é possível apurar se outras terapias trariam os mesmos benefícios perseguidos que as indicadas pelo médico especialista.

Dessa forma, conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento/procedimento cirúrgico pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e procedimento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.

Dessa forma, jurisprudência é sedimentada no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente, como ocorre na espécie.

Nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes desta Corte: “PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

KIT DE NEURONAVEGAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVO.

COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRE

VISTOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do c.

STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo. 2.

Na oportunidade, a c.

Corte Superior destacou situações excepcionais que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 3.

A Microcirurgia para Tumores Intracranianos e o procedimento de neuronavegação estão previstos na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde e possuem respaldo em nota técnica do Natjus/CNJ, favorável ao tratamento prescrito pelo médico assistente. 4.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Agravo Interno prejudicado.” (Acórdão 1603388, 07118056820228070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2022, publicado no PJe: 22/8/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM.

EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CARDÍACO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MATERIAL ESPECÍFICO.

INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/22.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2.

Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3.

O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12). 4.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.” (Acórdão 1727180, 07135634820238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 21/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifo nosso) A recusa, portanto, não se justifica.

Tendo em vista o risco de agravamento do caso em discussão, o fornecimento do mencionado material para a realização do procedimento deve ser autorizado na tentativa de garantir a saúde da autora/agravante, de forma célere, que vem a cada dia sofrendo com a doença diversas limitações e sofrimentos.

Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito alegado, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde, caso o tratamento não seja realizado com a brevidade que o caso requer.

Vale registrar, por fim, que no conflito entre o interesse da agravante, de ver garantida a saúde e a vida, e o da parte agravada, de caráter exclusivamente econômico, deve predominar o primeiro, ao menos até que se esclareçam as questões de fato e de direito levantadas, mediante regular instrução.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela antecipada para o fim de determinar à ré que autorize imediatamente a realização da cirurgia de emergência da agravante, com todos os materiais indicados pelo respectivo médico especialista, incluindo a neuronavegação, a pinça bipolar e a derivação ventricular externa, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias.

Comunique-se ao Juízo a quo, dispensando-se as informações.

Intime-se pessoalmente a agravada para que cumpra imediatamente a decisão e posteriormente, caso queira, apresente suas contrarrazões ao recurso no prazo legal.

Intimem-se.

Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica).

ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO Desembargador