TJDFT - 0707870-92.2024.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2JEFAZPUB 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0707870-92.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: IRENILDA MARIA DA SILVA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL S E N T E N Ç A Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por IRENILDA MARIA DA SILVA em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS, na qual requer provimento judicial que determine à parte ré a realização de exame médico (PET-CT) para tratamento de sua saúde, além de danos morais em razão da recusa infundada do plano de saúde.

A tutela de urgência foi deferida, sob o id. 195565515.

O réu, em sede preliminar, contestou o valor da causa, para que se observem os termos da decisão inserta no IRDR 2016.00.2.024562-9 e, com isso, seja fixado de forma estimativa.

Impugna, ainda, a gratuidade de justiça.

No mérito, expôs os motivos da recusa.

Dispensado o relatório (art. 38 da Lei nº 9.099/95).

DECIDO.

O processo comporta julgamento antecipado, uma vez que não há necessidade de outras provas para além das documentais já juntadas (artigo 355, inciso I, do CPC).

A princípio, rejeito a impugnação ao valor da causa, uma vez que a estimativa apresentada pela autora não é desarrazoada, considerando-se o pedido indenizatório, e o réu não fez prova em contrário.

Em relação à gratuidade de justiça, destaco que o benefício não foi concedido à parte autora.

Ressalto que nos Juizados Especiais não há condenação em custas e honorários no primeiro grau de jurisdição, consoante dispõe o art. 55 da Lei 9.099/95.

Assim, caso os autos subam em grau de recurso, a parte que deseja ter a isenção das custas processuais e dos honorários advocatícios poderá reiterar e/ou formular o pedido quando da interposição do recurso.

Não há outras questões processuais pendentes ou vícios a sanar.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito.

Da obrigação de fazer A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, na medida em que a parte requerida constitui entidade de autogestão.

Nesse passo, faz-se necessária a observância dos direitos básicos e da proteção contratual do autor previstos na Lei dos Planos de Saúde.

No caso em apreço, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde mantido pelo requerido e que foi diagnosticada com “mieloma múltiplo”, razão pela qual o médico assistente solicitou a realização de “PET CT”, para estadiamento e programação de início da quimioterapia. (id. 195352745).

Lado outro, conforme se depreende da contestação de id. 199576468, o plano de saúde negou cobertura ao exame prescrito pelo médico, sob a justificativa que a hipótese não preencheria os critérios previstos nas Diretrizes de Utilização – DUT, conforme rol de procedimentos e eventos em saúde publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Em que pese a justificativa da parte requerida, certo é que a parte autora aderiu a um contrato de plano de assistência à saúde.

A natureza deste pacto confere ao aderente, como núcleo essencial, a garantia de cobertura para os tratamentos e exames necessários ao restabelecimento pleno de sua saúde.

Logo, a parte autora não pode sofrer restrições nos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, em especial a negativa de cobertura de exame indispensável e urgente para o tratamento de sua enfermidade, pois a ausência do seu fornecimento geraria uma desvantagem exagerada ao aderente, que seria privado do melhor tratamento para a recuperação da sua saúde.

Nesse passo, a negativa de cobertura de exame necessário ao tratamento adequado da enfermidade representa ofensa à dignidade do aderente e ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde.

A propósito, convém salientar que, com a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, o rol da ANS deve ser considerado exemplificativo, na medida em que a alteração legislativa determina a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. É dizer, não cabe à operadora de plano de assistência à saúde realizar o controle técnico e científico dos diagnósticos e prescrições realizados pelo médico assistente.

A análise da solicitação deve se limitar ao confronto entre a requisição e os termos do contrato, observados os direitos legais, infralegais e constitucionais do beneficiário.

No caso vertente, o beneficiário comprovou a necessidade do procedimento, por meio de relatório médico indicado acima.

Assim, é indevida a recusa do plano de saúde em custear o exame, sob o argumento de que não está previsto no rol da ANS, nem no regulamento do GDF Saúde.

Em caso análogo, o egrégio TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

REJULGAMENTO.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS).

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR AS DESPESAS DE EXAME INDISPENSÁVEL (PET/SCAN).

NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO COM A APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR (ERESP 1886929/SP).

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

FORNECIMENTO DE EXAME FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.

POSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DO EXAME E A CIRCUNSTÂNCIA DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Reconhecida, em Recurso Especial parcialmente provido, a necessidade de adequação do entendimento em relação a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS deve ser o feito levado a novo julgamento. 2.

De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.º 1.886.929/SP e EREsp n.º 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol". 3.

Na hipótese, o quadro clínico do paciente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao exame prescrito (PET-SCAN) - ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença -, de maneira a evitar o agravamento do seu estado, direcionando o tratamento da doença. 4.

Embora taxativo o rol da ANS, o plano de saúde não demonstrou a existência de alternativas viáveis, efetivas e seguras ao acompanhamento do quadro clínico do paciente.

Em razão disso, não há violação ao princípio do mutualismo, de quebra do equilíbrio financeiro do contrato; nem violação do art. 10, §4º, da Lei n.º 9.656/1998, alterado pela Lei n.º 14.307/2022; nem da violação do art. 10, §13º, da Lei n.º 9.656/1998, incluído pela Lei n.º 14.454/2022. 5.

RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO.

Sentença mantida.(Acórdão 1742013, 07526104920218070016, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2023, publicado no DJE: 22/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse quadro, em sede de cognição exauriente, outra solução judicial não há senão a confirmação da tutela de urgência outrora deferida.

Quanto à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06).

Assim, deve a autora arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano (Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dos danos morais No tocante à indenização por dano moral, a pretensão não merece acolhimento.

Para ensejar a obrigação de indenizar do Estado, imprescindível a presença dos requisitos ensejadores da responsabilidade estatal.

Nesse viés, deve ser comprovada a existência do nexo de causalidade entre o comportamento estatal e o dano.

Pela análise dos autos, não se observa a presença dos requisitos legais determinantes para a existência de dano moral, conforme pleiteado pela parte autora.

O dano moral está ligado à violação ao direito de personalidade, em decorrência ao princípio da dignidade da pessoa humana.

In casu, os elementos probatórios não conduzem à conclusão pela existência de danos morais.

Embora exista demora na aprovação do procedimento requerido, entendo que tal fato não indica, isoladamente, conduta abusiva da entidade.

Ademais, não há comprovação de violação a direito de personalidade à autora, bem como inexiste comprovação de dano em razão da demora do demandado em autorizar o tratamento.

Sendo assim, resta inviável o reconhecimento de indenização por danos morais.

Ante o exposto, CONFIRMO a tutela de urgência deferida e JULGO PROCEDENTE o pedido para condenar o réu a proceder com a autorização e custeio do exame PET CT, com todos os materiais necessários solicitados pelo médico responsável, conforme laudo médico de id. 195349541.

Deixo de impor prazo para o cumprimento, uma vez que já disponibilizado o exame à parte autora.

Noutro giro, julgo IMPROCEDENTE o pedido de reparação por danos morais.

Resolvo o mérito conforme o artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Sem custas ou honorários, na forma do artigo 55 da Lei n.º 9.099/1995.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se, observadas as cautelas de praxe.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília/DF, documento datado e assinado eletronicamente. 81