TJDFT - 0701428-33.2024.8.07.9000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa.

Ana Maria Ferreira Número do processo: 0701428-33.2024.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: HENRIQUE PAULO SAMPAIO CAMPOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ora réu/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Águas Claras, na ação de conhecimento nº 0712150-03.2024.8.07.0020, proposta por HENRIQUE PAULO SAMPAIO CAMPOS, ora autor/agravado, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória antecipada de urgência visando que a parte ré autorize imediatamente a cobertura do tratamento com o fármaco “Bisaliv Power Full 1:100 – THC 0,3%, CBD 20mg/ml”, em caráter urgente, diante da condição clínica (transtorno de ansiedade e quadro depressivo relacionado a tratamento de dependência química).

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Conforme o relatório médico, o autor está em tratamento de dependência química há onze anos, com melhoras e pioras, mas sem resposta efetiva às terapias utilizadas, assim, o medicamento Bisaliv Power Full foi prescrito “devido ao quadro crônico e irreversível, de difícil controle e, também, para melhora e controle dos sintomas apresentados e controle dos efeitos adversos em polifarmácia” (id. 199897294).

A recusa do plano de saúde (documento de id. 199900209) se deu sob a justificativa de não haver cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, mencionando a Cláusula 17ª do contrato.

No entanto, não constam dos autos as cláusulas do contrato em questão.

Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

Em casos semelhantes, cito os seguintes julgados: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTAO.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

CONSULTA AO NATJUS E EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO PARA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

MEDIDAS DISPENSÁVEIS.

MÉRITO.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA COM CRISES MIGRATÓRIAS DA INFÂNCIA.

TRATAMENTO À BASE DE CANABIDIOL-PURODIOL.

RECUSA DE COBERTURA POR FALTA DE PREVISÃO NOS PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO, COMO ALTERNATIVA IMPRESCINDÍVEL.

MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE.

NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS IMPOSTOS PELA LEI 14.454/2022.

PRELIMINAR REJEITADA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

A produção de provas tem por finalidade a formação da convicção do julgador, cabendo a ele indeferir aquelas que não forem úteis ao julgamento do processo, bem como determinar a produção daquelas que entender necessárias à instrução do processo e formação de sua convicção (Código de Processo Civil, art. 370).

II.

Prescindível a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se a finalidade da diligência se limitaria à constatação da inclusão de determinado medicamento no rol de procedimentos de cobertura obrigatória (informações acessíveis no sítio eletrônico da autarquia federal).

III.

O indeferimento de consulta ao NATJUS (medida facultativa ao julgador) não constitui cerceamento de defesa quando o acervo probatório produzido (prova documental) é suficiente para o deslinde da questão controvertida.

IV.

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

V.

Evidenciado que o medicamento a base de "canabidiol - purodial" se apresenta como alternativa terapêutica para a paciente acometida de epilepsia com crises migratórias da infância que, mesmo fazendo uso de diversas classes medicamentosas, manteve os sintomas (crises epilépticas noturnas frequentes e atraso do desenvolvimento neurológico), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.

VI.

Apesar do contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde.

VII.

Preliminar Rejeitada.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1803973, 07102405120228070006, Relator(a): FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no PJe: 25/1/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

REJULGAMENTO.

REEXAME DA MATÉRIA DETERMINADA PELO STJ.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

MAVENCLAD.

EREsp Nº 1886929/SP E EREsp Nº 1889704/SP.

LEI Nº 14.454/2022.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

RECUSA INDEVIDA.

USO DOMICILIAR.

CABIMENTO.

ACÓRDÃO MANTIDO. 1.

Embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista desde que observados os alguns parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol. 2.

A Lei nº 14.545, de 21/09/22, estabeleceu novos requisitos para admitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 3.

Demonstrada a satisfação de todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do STJ, nos EREsps nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP, bem como as condições impostas pela Lei nº 14.454/22 para obrigar a seguradora a cobrir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento prescrito, ainda que para uso em regime domiciliar. 4.

Acórdão mantido.

Apelo não provido. (Acórdão 1795370, 07253466820228070001, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2023, publicado no PJe: 15/1/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

JULGAMENTO CONJUNTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ANS.

LEI 14.454/22. 1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória.

Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2.

A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato.

A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 3.

Recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022 estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1728298, 07041804620238070000, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.

Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado.

Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel.

Ministro Barros Monteiro, 2005).

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 10 (dez) dias, forneça o tratamento com o fármaco “BISALIV Power Full”, a ser ministrado nos termos do relatório (id. 199897294) e do receituário médico (id. 199900198).

Para o caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais)até o limite de R$ 50.000, 00 (cinquenta mil reais). (...)”.

Na origem, informa que foi proposta em seu desfavor ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, tendo por objeto o fornecimento de medicamento a base de CANABIDIOL.

O pedido liminar foi deferido, na forma da decisão retro transcrita.

Afirma que a empresa ré é classificada como entidade de autogestão, sem finalidade lucrativa; e que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica debatida nos autos.

Argumenta, em síntese, que o plano do autor/agravado é anterior a vigência da Lei nº 9.656/98, e não foi adaptado à nova lei por escolha do próprio beneficiário.

Por este motivo, alega que esta lei não se aplica ao contrato, de modo que a cobertura do plano de saúde é limitada aos termos contratados, não havendo cobertura adicional.

Colaciona precedentes.

Aponta que o medicamento pleiteado não possui registro na ANVISA e será utilizado em caráter domiciliar, sendo estas hipóteses de exclusão de cobertura.

Colaciona nota técnica do NATJUS elaborada em situação idêntica à dos autos.

Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, ao qual requer seja concedido efeito suspensivo a fim de obstar o cumprimento da decisão agravada.

No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência. É o relatório.

DECIDO.

Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso.

Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual.

No caso em análise, verifico a presença dos requisitos para concessão da medida pleiteada.

Extrai-se do feito originário, em especial do laudo médico ID Num. 199897294 que a parte autora/agravada está em tratamento para dependência química há 11 (onze) anos, nos quais houve oscilação em sua condição de saúde.

Na penúltima consulta, foi iniciado tratamento com extrato de canabidiol e foi relatada melhora significativa dos sintomas.

Entretanto, o relatório não aponta, de forma clara e expressa, tratar-se de caso urgente, com necessidade de imediato fornecimento do medicamento.

Dessa forma, entendo ser prudente a revogação da tutela de urgência deferida na origem, a fim de resguardar o direito ao contraditório da ré/agravada, em especial se considerada a especificidade do caso, no qual o contrato de plano de saúde é anterior à vigência da Lei 9.656/1998.

Nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

GASTROPLASTIA.

AUSÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

As disposições previstas na Lei n. 9.656/1998 não se aplicam aos beneficiários que, ao exercerem sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos de saúde antigo inalterados (Tema n. 123 - STF). 2.

No caso, em análise não exauriente do mérito, não se releva abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde sob o fundamento de que o procedimento requerido não se encontra previsto na Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano aderido pela autora - anterior à Lei n. 9.656/1998. 3.

A análise na probabilidade do direito, nesta fase processual, dispensa o exame exaustivo do direito material (cognição exauriente do mérito), o qual deverá ocorrer ao término da instrução processual. 4.

No que concerne ao periculum in mora, apesar de a agravante ter comprovado ser portadora de obesidade mórbida, não restou evidenciado o risco de dano grave ou irreversível, de modo que se mostra prudente aguardar o efetivo contraditório. 5.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1417950, 07034775220228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2022, publicado no DJE: 10/5/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO.

DIVERGÊNCIA ENTRE O CIRURGIÃO ASSISTENTE E O PROFISSIONAL DA OPERADORA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/ANS.

URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...) 4.

Não tendo a agravante logrado êxito em demonstrar a urgência no procedimento cirúrgico pleiteado no feito, não há como presumir o perigo de dano apto a ensejar a concessão da tutela provisória de urgência. 5.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1729481, 07050872120238070000, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 28/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR MONOFOCAL.

SUGESTÃO MÉDICA.

URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA.

AUSÊNCIA DE RISCO À SAÚDE OU VIDA.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

CONTRADITÓRIO.

AMPLA DEFESA.

NECESSIDADE. 1.

Não se vislumbra a urgência na alegação acerca da necessidade de realizar procedimento cirúrgico sugerido pelo médico assistente (implante de lente intraocular monofocal tórica com estendido - Symfony torica) para melhora da sua acuidade visual. 2.

Quando os aspectos fáticos da demanda originária ainda não estão suficientemente elucidados, é necessário aguardar a regular instrução probatória, ocasião em que todos os pontos controvertidos serão dirimidos, possibilitando concluir pela imprescindibilidade ou não do procedimento sugerido pelo médico assistente. 3.

Recurso não provido. (Acórdão 1723722, 07110180520238070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 29/6/2023, publicado no DJE: 14/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, fica demonstrada a probabilidade do direito do réu/agravante, haja vista que não foi demonstrado de forma concreta o perigo de dano à parte agravada no feito originário, de modo que não estão os requisitos presentes para concessão da tutela de urgência na origem.

Já o perigo de dano é evidente, pois o tratamento possui custo considerável e há risco de impossibilidade de ressarcimento dos valores por parte do autor/agravado.

Posto isso, DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de obstar os efeitos da decisão agravada.

Comunique-se ao d.

Juízo a quo.

Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões.

BRASÍLIA, DF, 25 de junho de 2024 21:22:50.

Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora