TJDFT - 0725302-81.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

ASSISTÊNCIA 24 HORAS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES. 1.

Segundo a jurisprudência do STJ, o serviço de Home Care é um tratamento semelhante ao ofertado em um hospital.

Trata-se do recebimento domiciliar de todos os cuidados necessários à recuperação do paciente, por meio de uma equipe qualificada.

A internação domiciliar é uma forma de diminuir os custos substancialmente menores em relação àqueles com que a ré arcaria em caso de internação hospitalar, sendo efetivamente mais vantajosa.

Ademais se o objetivo da internação é a melhor recuperação ou as melhores condições ao paciente, havendo indicação médica de que a domiciliar mais adequada, esta deve ser deferida” (STJ - Agravo no Recurso Especial n. 1741039, Rel.

Ministro Marco Buzzi, DJe 18.11.2020). 2.

O médico assistente tem autoridade para prescrever o melhor tratamento para o paciente que acompanha.

Logo, havendo divergência entre a avaliação da perícia médica realizada pela agravante (tabela NEAD) e o relatório do médico assistente da agravada, este deve prevalecer até a completa instrução processual. 3.

Não há falar em reforma da decisão agravada, porque proferida em caráter provisório, com a finalidade precípua de evitar qualquer dano à saúde e a integridade do autor, conforme autoriza o art. 300 do CPC.

A matéria de fundo deverá ser detidamente analisada durante a instrução processual, a tempo e modo. 4.

Negou-se provimento ao recurso.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0725302-81.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: IRENE SAMPAIO PASSOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por IRENE SAMPAIO PASSOS que determinou à parte ré/agravante que retome a cobertura do serviço de tratamento home care (24h/dia), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$5.000,00 até o limite de R$100.000,00 (ID 198932132, dos autos de referência).

Nas razões recursais, aduz que a agravada esteve internada e foi encaminhada pelo médico para tratamento paliativo em seu domicílio.

Afirma que a agravada não necessita de internação domiciliar, mas de cuidados domiciliares, tais como, banho no leito, administração de dieta e medicamentos.

Não se trata de necessidade de técnico de enfermagem por 24 horas, mas de cuidador.

Relata que em visita médica in loco, a agravada atingiu a pontuação 09, na tabela NEAD, mantendo seu quadro estável.

Pontua que o cuidador deve ser pessoa da família ou profissional contratado para auxiliar o paciente, e que o custeio com cuidador não encontra previsão contratual, em conformidade com a Lei 9.656/98 e RN 465/2021 da ANS.

Por fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, requer a reforma da decisão para que sejam prestados os serviços conforme a avaliação da auditoria e equipe multidisciplinar.

Subsidiariamente, pleiteia por condicionar o fornecimento da internação domiciliar à avaliação mensal das condições de saúde da agravada.

Preparo realizado. É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal.

O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso.

A agravante se insurge contra a decisão que determinou o custeio de internação domiciliar (home care/24 horas), no prazo de 48 horas, sob pena de multa.

Ao compulsar os autos de origem, verifica-se que, segundo o médico assistente da agravada, de 1º/03/2024 (ID 198897362): “A paciente é idosa, 91 anos, portadora de demência vascular fase grave (multienfarte), CDR 3, FAST 7F (Demência avançada).

Nesta data, a paciente se encontra em imobilidade, restrita ao leito, sonolenta RASS -2, com disfagia grave em uso de dieta exclusiva por via GTT, com respiração de cheynes-stokes, necessitando desde última internação (agosto/2023) com O2 suplementar 2l/min, com dupla incontinência em uso de fraldas contínuo.

Também possui quadro epilético em uso de ácido valproico contínuo.

Vem apresentando complicações decorrentes do quadro avançado demencial, como pneumonia aspirativa (em janeiro de 2024) e sangramento digestivo e infecção intestinal em julho de 2023.

Diante do grau de fragilidade e dependência completa, com uso de dispositivos auxiliares para manutenção da vida, necessita de apoio de técnicas de enfermagem em regime integral 24h, para auxílio nos cuidados e dispositivos (CID 10: F01, Z74; R15; R32; Z93.1; Z99)”.

O plano de saúde discorda da necessidade de assistência integral (24 horas), e em resposta à solicitação da agravada (ID 198897353, dos autos de referência), informou que: “O Programa de Internação Domiciliar com a presença de técnico de enfermagem por 24 horas, se faz jus a pacientes com dispositivos invasivos, com uso de medicação endovenosa contínua, utilização de sonda vesical, ventilação mecânica, traqueostomia, hemodiálise e demais necessidades invasivas que justifiquem a presença de técnico.

Atualmente, a paciente mantém quadro estável, sem novas internações e mantendo pontuação de 9 na Tabela Nead, que foi realizada em 06/03/2024, porém mantém plano de cuidado com técnico de enfermagem de 12 horas”.

Segundo a avaliação realizada em 07/06/2024 (Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar – NEAD (ID 201152046), por auditor médico da GEAP, a agravada obteve pontuação final 09, considerando as seguintes informações: “Paciente não utiliza alimentação parenteral, aspiração de traqueostomia e ventilação mecânica.

Para os critérios de atenção domiciliar (grupo 3), registrou-se que a paciente se alimenta por gastrostomia/jejunostomia; na avaliação KATZ é dependente total; aspiração via aérea ausente; nenhuma lesão ou lesão única com curativo simples; medicações via enteral; exercícios ventilatórios intermitente, uso de oxigenioterapia contínua, e nível de consciência confuso/desorientado. É dependente de supervisão e cuidado integral para banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, movimentar-se, incontinência parcial ou total, ajuda total ou parcial na alimentação.

Segundo a tabela de elegibilidade para avaliação de inclusão no Programa de Internação Domiciliar (anexo II- ABEMID e NEAD) o somatório de 8 a 12 pontos é considerado paciente de baixa complexidade.

Segundo a classificação, pontuação de 6 a 11 pontos, tem indicação de atendimento domiciliar multiprofissional (inclui procedimentos pontuais, desde que não exclusivos).

Impende registrar que o Parecer Técnico/ANS n. 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e a Resolução RDC n. 11 da ANVISA distinguem o serviço de Assistência Domiciliar e a Internação Domiciliar.

A primeira consiste em um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e a segunda como atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Na espécie, a avaliação realizada pela agravante, segundo os critérios do NEAD, indica a necessidade de assistência domiciliar, isto é, serviços de baixa complexidade, o que não se confunde com a internação domiciliar em tempo integral (24 horas).

Por outro lado, o relatório do médico assistente da agravada prescreve a necessidade de acompanhamento de técnico em enfermagem no período de 24 horas, sem, contudo, especificar quais são os cuidados específicos que exigem a presença de técnico de enfermagem por 24 horas.

Convém ressaltar que segundo a jurisprudência do STJ, o serviço de Home Care é um tratamento semelhante ao ofertado em um hospital.

Trata-se do recebimento domiciliar de todos os cuidados necessários à recuperação do paciente, por meio de uma equipe qualificada.

A internação domiciliar é, pois, uma forma de diminuir os custos substancialmente menores em relação àqueles com que a ré arcaria em caso de internação hospitalar, sendo efetivamente mais vantajosa.

Ademais se o objetivo da internação é a melhor recuperação ou as melhores condições ao paciente, havendo indicação médica de que a domiciliar mais adequada, esta deve ser deferida” (STJ - Agravo no Recurso Especial n. 1741039, Rel.

Ministro Marco Buzzi, DJe 18.11.2020).

Consoante o Parecer Técnico n. 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Frise-se que a atenção domiciliar consiste em uma modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, oferecida no domicílio, e que se caracteriza como um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças.

A figura do cuidador é necessária nesse contexto.

O cuidador é a pessoa, com ou sem vínculo familiar com o beneficiário, apta para auxiliá-lo em suas necessidades e atividades da vida cotidiana e que, dependendo da condição funcional e clínica do beneficiário, deverá estar presente no atendimento domiciliar (Anexo I, item 3.12, da RN n. 506/2022).

Assim sendo, considerando a divergência apontada entre a avaliação da perícia médica realizada pela agravante (tabela NEAD) e o relatório do médico assistente da agravada, a decisão atacada deve ser mantida, a fim de garantir a continuidade dos serviços de saúde necessários, até a instrução probatória acerca das reais necessidades da paciente.

Nesse sentido, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DEMONSTRADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.

CLÁUSULAS CONTRATUAIS CONTRÁRIAS À LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA.

MULTA PROPORCIONAL.

COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O relatório médico demonstra múltiplos comprometimentos motores e dependência nos cuidados básicos, justificando a necessidade do tratamento em home care, sob risco de piora do quadro clínico da paciente. 2.

A autora, beneficiária de plano de saúde, está em dia com o pagamento das mensalidades, e a negativa de home care baseada exclusivamente na pontuação da ABEMIB ou score NEAD merece ser considerada abusiva, consoante jurisprudência deste Tribunal de Justiça. 3.

A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos não previstos na lista com comprovação da eficácia ou recomendação por órgãos técnicos, o que é observado no caso presente. 4.

Até o momento processual, a operadora do plano de saúde não cumpriu com o ônus de demonstrar a desnecessidade ou inadequação da prescrição médica. 5.

A suspensão da tutela de urgência seria mais prejudicial à agravada, com alto risco de infecções em internação hospitalar, conforme jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa. 6.

A manutenção da tutela de urgência é medida mais prudente, garantindo-se, até ultimação da instrução probatória, tratamento domiciliar em sistema de home care, sob pena de de multa proporcional em caso de descumprimento, a qual foi razoavelmente arbitrada na instância de origem, segundo o porte econômico da empresa prestadora do serviço e o bem da vida em discussão. 7.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Acórdão 1862519, 07077458120248070000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 14/5/2024, publicado no DJE: 24/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao juízo.

Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC Publique-se.

Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator