TJDFT - 0718851-37.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0718851-37.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LARISSA ARNALDO PESSOA REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de ação cominatória de obrigação de fazer, movida por LARISSA ARNALDO PESSOA em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, partes qualificadas nos autos.

Em suma, narra a autora ser beneficiária de contrato de seguro saúde, mantido com a parte adversa, tendo apresentado quadro de hipertrofia mamária bilateral.

Prossegue descrevendo que, diante de tal quadro, tornou-se necessária a realização de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, tendo em vista o diagnóstico de cifoescoliose postural, a resultar em dores paravertebrais.

Alega, contudo, que, a despeito da imprescindibilidade do tratamento cirúrgico, findou a parte requerida por negar o custeio do procedimento médico prescrito, ao argumento de que estaria fora das hipóteses de cobertura contratual, por se caracterizar como procedimento estético, medida que reputa ser ilícita.

Nesse contexto, postulou, logo em sede de tutela de urgência, a imposição do dever de cobertura do procedimento à requerida, medida a ser confirmada por ocasião do exame exauriente.

Instruiu a inicial com os documentos de ID 196711776 a ID 196713664 e ID 197472425, tendo postulado a gratuidade de justiça, deferida pela decisão de ID 196735522.

Por força da decisão de ID 197580016, restou indeferida a tutela de urgência vindicada.

Tendo sido citada, a requerida apresentou, tempestivamente, a contestação de ID 201027350, que instruiu com os documentos de ID 201027356 a ID 201027355.

Em síntese da resistência, abstendo-se de suscitar preliminares, afirma a exclusão contratual e legal do procedimento cirúrgico, cujo custeio objetiva a demandante, que, segundo sustenta, ostentaria finalidade estética.

Nesse contexto, aduz que não teria havido ilicitude na negativa de cobertura relatada, já que, em verdade, o tratamento prescrito à requerente se mostraria em desacordo com cláusula contratual previamente ajustada e com previsão legal, de modo que não haveria, segundo a sua compreensão, o descumprimento obrigacional a ela imputado.

Com tais argumentos, pugnou pelo reconhecimento da improcedência da pretensão deduzida.

Os autos vieram conclusos.

Eis a suma do processado.

Decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional.

Não havendo questões preliminares ou prejudiciais pendentes de apreciação, e, presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame meritório da causa.

A matéria tratada nos autos versa sobre relação jurídica com natureza de relação de consumo, estabelecida sob a regência do Código de Defesa do Consumidor, devendo, pois, ser solvida à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico por ele provido, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de direito civil, em eventual diálogo de fontes.

Estabelecidas tais premissas, tem-se que, no caso, demonstrou-se a existência da relação jurídica, de fundo contratual, haurida da documentação de ID 196711789 e de ID 196713654 a ID 196713660, da qual se extrai a condição da autora de beneficiária do contrato de plano de assistência à saúde, operacionalizado pela ré, circunstância sobre a qual não recai controvérsia.

Ressai, nesse ponto, que a solução da causa passa por sindicar a legitimidade da negativa do custeio, mesmo em face da solicitação de tratamento médico (ID 196711794 a ID 196713651), fundada na alegação de que não ostentaria cobertura contratual e legal, por se tratar de cirurgia estética, conforme expõe a ré em sua tese de defesa.

Inicialmente, destaco que, com a juntada do relatório médico sob ID 196711794, firmado por médica especialista, deve-se reconhecer que restou coligida prova bastante a demonstrar a necessidade de realização de cirurgia plástica, com finalidade reparadora, como forma de reverter quadro de cifoescoliose postural, com fortes dores paravertebrais, imprescindível a assegurar a manutenção da saúde física da consumidora contratante.

A medida vindicada seria, portanto, indispensável ao tratamento ortopédico ao qual se submeteria a requerente (ID 196713649), assegurando à paciente, por conseguinte, a preservação de sua saúde, na medida em que objetivaria reverter quadro desfavorável ao bem-estar físico.

Em seu arrazoado resistivo, ampara-se a requerida no argumento de que o procedimento requisitado não se amoldaria ao caso de cobertura descrito na Lei 9.656/98 e no contrato de seguro saúde, já que se trataria de procedimento de caráter estético, sendo que, nesses casos, haveria previsão somente para cobertura decorrente de tratamento cirúrgico em face de lesões traumáticas ou tumores.

Primeiramente, deve ser refutada a alegação da ré, no sentido que se trataria, no caso, de procedimento de caráter estético, a arredar a cobertura do plano de saúde.

Isso porque, no presente caso, o procedimento cirúrgico, destinado à reparação de mamas, se qualifica como tratamento dotado de cunho funcional e inserido no âmbito de tratamento de reabilitação ortopédica, tal como indicado nos relatórios médicos de ID 196711794, ID 196713649 e ID 196713651, atestando este que a demandante se submeteria a acompanhamento fisioterápico há dois anos, sem êxito na reversão do quadro álgico.

Destaco, ademais, que o disposto no art. 10-A da Lei 9.656/98 não exclui a responsabilidade da ré, quanto à cobertura da realização de cirurgias reparadoras, cuidando, ao revés, de impor uma obrigação legal e expressa às operadoras de planos de saúde, para a prestação do serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, após mutilação decorrente da utilização de técnica para o tratamento de câncer (mastectomia radical).

Além disso, cumpre destacar que a sustentada exclusão contratual seria, por certo, inaplicável ao caso tratado nos autos, na medida em que, conforme já constatado, o procedimento cirúrgico pretendido pela autora não teria o caráter eminentemente estético.

Ademais, mesmo que exista cláusula contratual, unilateralmente encetada pela fornecedora de serviços, a afastar a cobertura do procedimento necessitado pela requerente, esta estaria a padecer de aparente nulidade, por ofensa aos princípios fundamentais do sistema consumerista e ante a ameaça de esvaziamento do objeto do contrato de assistência à saúde, sendo írrita tal estipulação, à luz do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1º, I e II, todos do CDC, e da prevalência do princípio da dignidade do consumidor, visto que o procedimento seria essencial à preservação da saúde física da autora, caracterizando-se como tratamento necessário e inserido no tratamento de reabilitação postural, conforme relatório médico.

Outrossim, o fato de eventualmente não estar o tratamento expressamente nominado na listagem de procedimentos de saúde da ANS não seria causa bastante, de per se, a amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza não exaustiva do mencionado rol, preconizada pela Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, § 13º, incluído pela Lei n. 14.454/2022, que assim vem a dispor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Na hipótese, para além da solicitação médica (ID 196711794 a ID 196713651), que sinaliza com a adequação do tratamento ao caso diagnosticado, verifica-se que tal constatação seria corroborada por nota técnica lavrada por Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, acostada em ID 197472425, que veicula exposição em que a indicação do procedimento ao caso da paciente vem a ser suficientemente fundamentada, em parecer favorável.

Cabe pontuar que tal parecer, que versa sobre hipótese diagnóstica análoga àquela verificada no caso em tela, veio a consignar que a cirurgia de mamoplastia redutora é uma opção adequada para pacientes que sofrem de dores na coluna, atrito de peles e danos psicológicos devido às mamas grandes, que podem resultar em dor crônica nas costas, no pescoço e nos ombros, além de aumentar o risco de lesões na coluna vertebral.

Elucida o estudo especializado, ainda, que o atrito constante da pele na região das mamas pode levar a feridas, irritações e infecções na pele, problemas físicos que podem afetar a qualidade de vida da paciente e interferir nas suas atividades diárias e também podem causar danos psicológicos, como baixa autoestima, ansiedade e depressão, devido à imagem corporal negativa e ao constrangimento social, findando por assentar que a mamoplastia redutora pode ajudar a melhorar esses problemas físicos e psicológicos, promovendo a autoconfiança e a satisfação pessoal da paciente.

Verifica-se, portanto, que resta evidenciada a comprovação da eficácia do tratamento, a determinar, por força do disposto no art. 10, § 13º, I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura pelo plano de saúde.

Desse modo, tem-se que a conduta da parte ré, consistente em negar a cobertura para procedimento necessário ao tratamento vital à saúde da autora, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao consumidor usuário dos planos de saúde, por tolher o direito da segurada de ter acesso, em sua inteireza e com desejável eficácia, a tratamento de saúde indicado por médico especialista.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, preveem ainda a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor, a fim de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não fique desamparado em relação a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida ou integridade física.

Impera, em tais situações, que a parte hipossuficiente da relação de consumo seja protegida em suas necessidades médicas, ainda mais quando estão em cotejo bens maiores e prevalentes, caracterizados pela vida e a saúde, dando-se, pois, em eventual ponderação, primazia aos princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

Nesse quadro, faz jus a autora à cobertura das despesas decorrentes da realização do procedimento prescrito, uma vez atestada a sua imprescindibilidade por médico responsável e habilitado.

Nesse sentido, o entendimento já manifestado por este TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

HIPERTROFIA MAMÁRIA.

ROL.

ANS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Na presente hipótese a questão submetida ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento cirúrgico de "Gigantomastia", diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS. 2.

No caso em deslinde os documentos que instruíram a petição inicial dão suporte probatório (art. 373, inc.

I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas consiste em meio terapêutico necessário ao seu bem-estar físico, visto que foi indicado por ambos os médicos ali indicados como a solução possível para sua condição e para as dores crônicas advenientes. 3.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1.

No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4.

No caso em exame o procedimento cirúrgico indicado como tratamento para a "Gigantomastia" tem ampla comprovação científica e conta com indicação do profissional de saúde que acompanha o paciente devendo ser custeada pelo plano de saúde. 5.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1833627, 07148765720228070007, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2024, publicado no DJE: 17/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL.

DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA MAMÁRIA.

REDUÇÃO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 2.

A negativa de custeio de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime o plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, por ser apenas referência básica para cobertura obrigatória, principalmente se há indicação do médico assistente. 3.

No caso concreto, o conjunto probatório demonstra que o médico assistente recomendou a cirurgia para a correção funcional e reconstrução mamária. 4.

Apelação conhecida e não provida.

Maioria. (Acórdão 1750479, 07383204020228070001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 24/8/2023, publicado no DJE: 20/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Registro, por fim, que a cobertura deverá se dar por meio da rede conveniada/credenciada da requerida, afigurando-se descabida, nesta sede, qualquer determinação tendente a impor o reembolso na hipótese de opção da paciente pela realização por profissional não credenciado, na forma vindicada no petitório (ID 196709943 – pág. 10), haja vista que, para além de se cuidar de situação hipotética, cuida-se de medida que não guarda relação de pertinência com a causa de pedir, extrapolando, pois, os limites objetivos da demanda.

Ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado, para condenar a ré em obrigação de fazer, a fim de que autorize a realização, às suas expensas, da intervenção cirúrgica prescrita à demandante (reconstrução de mama com retalhos locais), com todos os materiais e insumos necessários à realização do procedimento, nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pela médica responsável (ID 196711794).

Por conseguinte, dou por extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Ante a sucumbência preponderante, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, na forma do art. 85, § 2º, do CPC.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado, não havendo requerimentos, arquivem-se, observadas as cautelas de praxe. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).