TJDFT - 0706210-11.2024.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVCEI 2ª Vara Cível de Ceilândia Número do processo: 0706210-11.2024.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) EXEQUENTE: A.

A.

F.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: ROMERIA ARAUJO PEREIRA ALMEIDA EXECUTADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de pedido de cumprimento de sentença desencadeado pelo credor, A.

A.

F.

A. (REPRESENTANTE LEGAL: ROMERIA ARAUJO PEREIRA ALMEIDA), em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A..

Retifique-se a autuação.

Intime-se o requerido/devedor, por publicação no DJE na pessoa de seu advogado, para pagar ou comprovar o pagamento do valor atualizado da condenação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de multa de 10% e, também, de honorários advocatícios de 10% sobre o valor do débito, na forma do § 1º do artigo 523 do Código de Processo Civil.

Advirta-se a parte executada que poderá apresentar impugnação, por meio de advogado, no prazo previsto pelo art. 525 do Código de Processo Civil.

Decorrido o prazo sem cumprimento espontâneo da sentença, deve incidir a multa de 10% (dez por cento) sobre o montante da condenação e os honorários advocatícios em 10% (dez por cento), na forma do disposto no artigo 523, § 1º, do CPC, devendo o credor ser intimado para, no prazo de 5 (cinco) dias, juntar a planilha atualizada do débito nos termos acima mencionados e requerer a medida constritiva para satisfação de seu crédito, levando em consideração a ordem do art. 835 do CPC.

Intime-se.

Cumpra-se. *Ato processual registrado, datado e assinado eletronicamente pelo(a) magistrado(a) subscrevente

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVCEI 2ª Vara Cível de Ceilândia Número do processo: 0706210-11.2024.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

A.

F.

A.

REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento, pelo procedimento comum, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por E.

S.

D.

J., em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., para obter provimento judicial que imponha à requerida a obrigação de lhe fornecer procedimento com quimioterapia somado ao antineoplástico BEVACIZUMABE (AVASTIN), bem como autorizar o procedimento para realização do exame laboratorial Foundation One®, nos termos da prescrição médica IDs 188186406 e 188186431.

Requer, ainda, a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Na inicial, narrou a parte autora de 14 (quatorze) anos de idade, que se encontra em tratamento oncológico, eis que “portador de glioma pontino intrínseco difuso de linha média de alto grau (Grau IV)”, que consiste em um tipo de neoplasia maligna grave, extremamente agressivo e avançado, localizado no tronco cerebral.

Disse que já foi submetido a tratamento de radioterapia isolada e que se encontra com sequelas graves da doença.

Faz uso de corticóides, porém vem apresentando diversos efeitos colaterais.

Diante do grave quadro, o médico assistente recomendou a realização de procedimento para uso da medicação AVASTIN (BEVACIZUMABE), na dosagem de 10 mg/kg, aplicando 720 mg, via endovenosa (EV), a cada duas semanas, com orçamento estimado, no valor de R$ 34.322,16 (trinta e quatro mil, trezentos e vinte e dois reais e dezesseis centavos).

Além disso, o médico solicitou sob regime de urgência, a realização de exame laboratorial que consiste em “testes genéticos Somáticos amplos e completos, por NGS, incluindo a expressão de PDL1, carga mutacional (TMB), instabilidade de microssatélites pesquisa do MGMT, BRAF, NTRK, IDH1/2 – principalmente variantes não-R132H, FGFR, KRAS, H3F3A, ACVR1, TP53, PIK3CA.”, com orçamento, na rede particular, no valor de R$ 14.850,00 (quatorze mil, oitocentos e cinquenta reais).

Relatou que solicitou autorização à requerida, porém obteve resposta de negativa de cobertura, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental (IDs 188186436 e 188186439) Pede em antecipação de tutela, “sob pena de multa astreintes diária no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais), a cobertura para o procedimento com quimioterapia somado ao antineoplástico BEVACIZUMABE (AVASTIN), bem como autorize a cobertura do procedimento para realização do exame laboratorial Foundation One®”.

Com a inicial vieram os documentos.

A gratuidade de justiça foi deferida (ID 188218625).

Manifestação do Ministério Público pelo deferimento da tutela de urgência (ID 188316884).

A tutela provisória foi deferida (ID 188415899).

Citada (ID 188511622), a parte ré não apresentou contestação (ID 192384664).

O Ministério Público apresentou memoriais (ID 192519373).

A parte autora requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 193064604).

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

DECIDO.

Inicialmente, decreto a revelia da parte ré, tendo em vista que, a despeito de ter sido citada, não apresentou contestação, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil, presumindo-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor na inicial.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, inexistindo preliminares a serem enfrentadas, passo à análise do mérito. É o caso de julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não havendo necessidade de produção de outras provas.

Tal medida não constitui cerceamento de defesa, representando, ao contrário, a consagração dos princípios da economia e da celeridade processuais, sendo certo, ademais, que o juiz deve indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, consoante o disposto no art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

De início, cumpre salientar que a relação jurídica discutida em juízo se sujeita à legislação consumerista, haja vista que as rés desenvolvem atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, e o autor dela se valeu como destinatário final, consoante o disposto nos arts. 2º e 3º, caput e § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, o colendo Superior Tribunal de Justiça sumulou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado nº 608).

A legislação consumerista, vale frisar, consubstancia um microssistema jurídico de matiz principiológico, por meio do qual se buscam equalizar as relações jurídicas – assimétricas – entre consumidores e fornecedores.

Noutro giro, versando o feito sobre questão atinente a plano privado de assistência à saúde, deve-se observar a Lei nº. 9.656/1998, que rege a matéria – desde que celebrado o negócio jurídico após a sua vigência; bem como as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e os entendimentos jurisprudenciais a respeito do tema.

Com relação aos fatos, é incontroversa: (a) a existência da relação jurídica estabelecida entre as partes, estando devidamente comprovada pelos documentos acostados nos autos; (b) a solicitação do medicamento para a utilização do medicamento BEVACIZUMBE, com nome comercial de AVASTIN, pela parte autora, para tratamento de câncer; (c) a solicitação de exame genético para descoberta de melhores opções de tratamento da parte autora (c) a negativa da parte ré em fornecer espontaneamente o aludido fármaco à parte requerente e autorizar a realização do exame.

Em relação ao medicamento (ID 188186439), a negativa administrativa da ré baseou-se no artigo 10, I, da Lei 9.656/98, tendo considerado tratar-se de medicamento experimental, cuja indicação estaria em desconformidade com a bula oficial da ANVISA (off label).

Já no que diz respeito ao exame genético, a ré fundamentou a recusa administrativa na “ausência de estudos clínicos capazes de fundamentar o tratamento e o não preenchimento das diretrizes de utilização” (ID 188186436).

Segundo o Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label) especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. (AgInt no REsp 1795361/SP).

Ressalte-se que o contrato de plano de saúde tem por objeto a "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor" (art. 1º, I, da Lei 9.656/1998).

Em virada legislativa, a Lei 14.454/2022 superou a taxatividade do rol da ANS sustentada em precedente da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça.

A nova normativa passou a prever que o referido rol consiste em referência básica de cobertura para os planos privados de assistência à saúde, nos seguintes termos: “Art. 10. § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em consulta ao bulário da Anvisa, verifica-se que o medicamento BEVACIZUMBE, com nome comercial de AVASTIN (https://consultas.anvisa.gov.br/) é indicado para tratamento de diversos tipos de câncer avançado, metastático ou recorrente.

Além disso, não se extrai dos autos a informação de que existe substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS.

Dessa forma, verifica-se que o medicamento pleiteado pela parte autora é indicado para tratamento da doença que a acomete.

Registre-se, por relevante, que a Lei nº 14.307, de 03/03/2022, tornou obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos no âmbito da saúde suplementar, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades.

Portanto a procedência do pleito é medida que se impõe.

Nesse sentido, já decidiu este E.

Tribunal de Justiça: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MELANOMA METASTÁTICO DE MUCOSA.

BEVACIZUMABE/AVASTIN.

MEDICAMENTO OFF-LABEL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDEVIDA.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Apelação contra sentença, proferida em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde em ação de obrigação de não fazer ajuizada contra plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico com a oferta do medicamento BEVACIZUMABE/AVASTIN na forma prescrita pelo médico assistente. 2.

Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde réu (BRADESCO SAÚDE S/A).

Inconteste, também, que é portadora de melanoma metastático de mucosa (invasivo no colo do útero), necessitando do fármaco BEVACIZUMABE/AVASTIN, frente aos relatórios médicos anexados ao feito. 2.1.

O requerido negou cobertura ao custeio do medicamento.

Alegou que o fármaco não apresenta na sua bula indicação para o diagnóstico apresentado (off label), uma vez que é recomendado apenas para tratamento em primeira linha de pacientes com câncer no colo do útero metastático. 3.

Nos termos do art. 17 da RN 465/2021 da ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Saúde Suplementar, podem ser excluídos da cobertura assistencial de que trata o plano-referência os medicamentos para uso off-label (art. 17, parágrafo único, I, "c"), ou seja, fora da descrição da bula registrada na ANVISA (art. 4º, X). 3.1.

Não se desconhece, ainda, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 3.2.

O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.

A análise dos autos revela a eficácia do tratamento da autora com o uso do AVASTIN.

Segundo o relatório médico emitido pelo oncologista que acompanha a paciente, a indicação do uso do fármaco em questão está embasada em estudo científico, ressaltando que "se trata de doença de mucosa é raro e sem terapia específica, o que favorece os dados desse estudo de fase 2 encaminhado". 5.

Ademais, a bula do antineoplásico AVASTIN, devidamente aprovada pela ANVISA, prevê o seu uso para vários fins, inclusive para tratamento de câncer de colo do útero recorrente ou metastático, portanto, o tratamento não pode ser considerado como de caráter experimental. 6.

Nesse contexto, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde. É dizer, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha a paciente. 7.

Precedente do STJ: "3. 'Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário' (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023)." (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023). 7.1.

Precedente do TJDFT: "4.

Recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, objetivando estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, o fornecimento do medicamento BEVACIZUMBE nome comercial AVASTIN, por se mostrar a única alternativa viável no momento para o tratamento da doença grave que acomete a apelada, não pode ter o seu fornecimento recusado pela operadora do plano de saúde." (07184848120228070001, Relator: Soníria Rocha Campos D'assunção, 6ª Turma Cível, DJE: 18/7/2023). 8.

Nessa situação, revela-se indevida a recusa em autorizar o custeio do fármaco indicado por médico especializado, devendo ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde na obrigação de fornecer a medicação. 9.

Em razão do desprovimento do apelo, os honorários devem ser majorados de 10% para 15% do valor atualizado da causa. 10.

Recurso desprovido. (Acórdão 1783559, 07152860220238070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 23/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Igualmente, no que tange ao exame genético indicado pelo médico assistente do autor, o caso é de procedência.

A situação descrita nos autos revela que o autor está acometido de câncer cerebral grave, em estágio avançado, cujo tratamento com corticóides não vem se revelando a melhor alternativa antes os efeitos colaterais.

Sendo assim, o médico reputou necessária a realização do exame genético para viabilizar o correto dianóstico e tratamento da doença.

Nos termos do entendimento jurisprudencial atual, a operadora de saúde somente não é obrigada a arcar com o tratamento não constante do rol da ANS se existir, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado no rol.

Conforme o relatório médico apresentado juntamente com a inicial (ID 188187197), o autor sofre de tumor raro, cuja única forma de obter tratamentos oncológicos eficazes para a doença é através da realização da análise genômica do tumor.

Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente.

Ademais, não há elementos que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado.

Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente.

Passo à análise do pedido de compensação por danos morais.

Não se desconhece a dor vivida pelo Autor, inerente à própria gravidade da doença que o acomete.

Não se pode, contudo, impor ao Réu uma indenização por esses fatos, haja vista que a previsão contratual de ausência de cobertura afasta a má-fé na recusa ao tratamento pleiteado, e não há notícias do descumprimento após o deferimento da tutela de urgência deferida nestes autos.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulador pela parte autora para, confirmando a tutela de urgência deferida, DETERMINAR a parte ré a autorizar, a custear e fornecer medicamento BEVACIZUMBE, bem como o procedimento para realização do exame laboratorial Foundation One®, nos termos das prescrições médicas de IDs 188186406 e 188186431, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 por cada descumprimento, limitada a R$ 50.000,00, na forma do artigo 537 do CPC.

Resolvo o mérito, nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC.

Considerando a sucumbência recíproca e não equivalente, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 75% para a parte ré e 25% para a parte autora, na forma do artigo 86 do CPC.

Condeno a parte ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais fixo arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Observe-se a gratuidade de justiça deferida à parte autora (artigo 98, parágrafo 3º, do CPC).

Transitada em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

Sentença registrada nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

Bruna Araujo Coe Bastos Juíza de Direito Substituta (documento datado e assinado eletronicamente)