TJDFT - 0715984-74.2024.8.07.0000

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

GARANTIA DA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NÍVEL 3 DE SUPORTE, E APRAXIA DA FALA.

DEMONSTRADA A IMPRESCINDIBILIDADE E EFICÁCIA DO TRATAMENTO.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Agravo de instrumento, interposto contra decisão a qual deferiu o pedido liminar para determinar à Operadora de Plano de Saúde a cobertura das terapias especificadas pelo médico assistente para o tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 1.1.

Em suas razões, a agravante requer a reforma da decisão ante suposta ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência concedida as agravadas.

Alega, em síntese, inexistirem fundamentos legais ou contratuais a lhe obrigarem autorizar o tratamento solicitado pelas agravadas. 2.

A tutela provisória de urgência pleiteada pelas agravadas tem natureza antecipatória, pois pretendem a reativação do plano de saúde nos moldes originalmente contratados, com a preservação da rede credenciada outrora disponibilizada com abrangência nacional e a garantia da manutenção do tratamento multidisciplinar à 1ª agravada. 2.1.

O relatório médico da neurologista infantil aponta que a 1ª agravada foi diagnosticada com autismo infantil, nível 3 de suporte, ou seja, grau severo, além da associação de comorbidade apraxia da fala, caso não haja o devido acompanhamento multidisciplinar intensivo, obedecida a prescrição de tratamento contínuo e a carga horária intensiva de 20h semanais. 2.2.

A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA, objetivando, por exemplo, o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional (artigos 2º, inciso III e 3ª, inciso III). 2.3.

A Resolução Normativa – RN nº 469/2021, expedida pela Diretoria Colegiada da ANS, garante que é ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 2.4.

No EREsp nº 1.889.704, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 2.5.

Precedente do STJ: “[...] 5.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). [...].” (AgInt no AREsp nº 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJE: 15/5/2024). 3.

Recentemente, após esse julgamento do Rol Taxativo do STJ, a ANS reafirmou o posicionamento na RN nº 539/2022, que em seu artigo 3º altera o artigo 6º, da citada RN nº 465/2021, para passar a vigorar acrescido do § 4º, determinando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com a seguinte redação: “Art. 6º [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 3.1.

O STJ já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp nº 668216/SP, Rel.

Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ: 2/4/2007). 4.

Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, continuar a custear o tratamento em andamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 5.

Recurso improvido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0715984-74.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: J.

M.

P.

B., F.

M.

P.

B.

REPRESENTANTE LEGAL: LUCINEIA DA SILVA MONARI PRIETO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento (processo nº 0706595-05.2024.8.07.0020), em que contende com J.M.P.B. e F.M.P.B., representados por sua genitora LUCINEIA DA SILVA MONARI PRIETO.

A decisão agravada deferiu o pedido liminar para determinar à Operadora de Plano de Saúde a cobertura das terapias especificadas pelo médico assistente para o tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista - TEA (ID 191743630): “A decisão concedeu a tutela antecipada para determinar à Central UNIMED, que CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA, determinando que a parte requerida seja intimada para AUTORIZAR E CUSTEAR, na forma das autorizações anteriormente deferidas, tantas quantas forem as sessões /intervenções necessárias para tratamento da menor J.M.P.B, referente ao tratamento "Psicologia ABA (15 horas semanais); Fonoaudiologia método Prompt I e II (5 horas semanais); Terapia Ocupacional com certificação em Integração Sensorial de Ayres (2 horas semanais); terapia Denver (15 horas semanais,3horas por dia, 5 dias na semana).

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Com pedido de antecipação dos efeitos da tutela c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por F.M.P.B e J.M.P.

B, menores impúberes em desfavor de UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA (Unimed Norte de Minas), ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SÃO PAULO LTDA, e UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL.

Os autores afirmam que eram beneficiários do plano de saúde junto à UNIMED NORTE DE MINAS - com abrangência nacional -, e vigência a partir de 01.06.2022.

Posteriormente, teria sido comunicada de que haveria uma parceria para administração do plano de saúde, com a manutenção do plano atual e garantida a preservação dos seus direitos e adição de novos benefícios, o que teria sido afirmado pela all care, também requerida.

Sustenta que na alteração, a abrangência - que outrora era nacional - passou a ser municipal.

Afirma que, anteriormente à modificação, o plano de saúde teria autorizado tratamento à requerente J.M.P.B e que, após dezembro de 2023, essa autorização teria sido suspensa.

O tratamento, segundo narra, seria consistente em "Psicologia ABA (15 horas semanais); Fonoaudiologia método Prompt I e II (5 horas semanais); Terapia Ocupacional com certificação em Integração Sensorial de Ayres (2 horas semanais); terapia Denver (15 horas semanais,3horas pordia, 5 dias na semana) (prescritos de forma continua e ininterrupta", em virtude do diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) nível 3 de suporte (nível mais severo de suporte).

Requereu, em sede de tutela de urgência: "que as empresas rés: a) promovam a reativação do plano de saúde nos moldes originalmente contratados, com a preservação da rede credenciada outrora disponibilizada com abrangência nacional e a garantia da manutenção do tratamento multidisciplinar à 2ª Requerente Júlia que consiste em atendimento interdisciplianar cosoante relatório médico com carga horária minima de 20h semanais, nas seguintes especialidades: Psicologia ABA (15 horas semanais); Fonoaudiologia método Prompt I e II (5 horas semanais); Terapia Ocupacional com certificação em Integração Sensorial de Ayres (2 horas semanais); terapia Denver (15 horas semanais,3horas por dia, 5 dias na semana) (prescritos de forma continua e ininterrupta".

Relatei.

Decido.

Na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo", o que se subsume, em parte, à hipótese dos autos.

Entendo estarem preenchidos os requisitos.

Os documentos que vieram aos autos demonstram a existência de relação contratual/obrigacional entre as partes, vide carteirinhas de ID 191623673.

Os laudos constantes dos autos, em especial ID 191623693 e ID 191623683, informam que a requerente J.M.PB é "Paciente em acompanhamento com a neurologia infantil, devido diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo com prejuízo da linguagem funcional (TEA - CD 10: F84.0/CID 10: 6 A02)" e que "A não implementação imediata das recomendações terapêuticas indicadas imediatamente, em tenra infância, pode comprometer de forma irreparável o desenvolvido do paciente, afetando o prognóstico positivo e sua autonomia futura".

Há, ainda, nos autos, documento comprobatório de que o tratamento estava ocorrendo dentro da normalidade, quando, a partir de dezembro de 2023, o plano de saúde teria deixado de pagar os valores devidos à clínica.

Isso pode ser observado, por exemplo, da declaração da clínica (ID 191623685) e do e-mail (ID 191626850).

Pelo que consta nos autos, em momento anterior (ID 191623686), a requerida autorizou o custeio das intervenções indicadas pelo profissional de confiança do autor, assumindo os pagamentos para Clínica especializada, vide relatório de ID 191623685, que indica o tratamento da parte autora.

Assim, compreendendo que a ré assumiu inicialmente a sua obrigação, tendo criado, no consumidor, a expectativa da continuidade da cobertura, de modo a proporcionar todas as chances de sadio desenvolvimento do menor.

Nesta cognição sumária, os elementos indiciários dão conta que a requerida, dentro do campo da boa-fé objetiva, atuou de modo a assentar no autor e em seus genitores a continuidade do tratamento, resguardando os mais caros princípios do ordenamento, ínsitos na função social dos contratos, como a proteção integral e do melhor interesse da pessoa em desenvolvimento.

A interrupção do tratamento sem qualquer justificativa plausível fere os princípios contratuais supracitados.

Quanto ao perigo de dano, resta evidente, dado que os elementos juntados dão conta da imprescindibilidade da intervenção para o pleno desenvolvimento do autor, de modo a possibilitar sua inserção e participação da sociedade sem os entraves decorrentes do seu diagnóstico ou com menores barreiras.

A corroborar: (...) 1.

O Art. 300 do Código de Processo Civil dispõe que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

Diante da presença de elementos suficientes de prova que evidenciem a probabilidade do direito alegado, com espeque no teor da Resolução Normativa - RN nº 469, de 09/07/2021, que previu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo e o risco de perigo de dano pela descontinuidade do tratamento, mediante relatório do médico especialista, impõe-se o deferimento do pleito antecipatório. 3.

Deu-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1384112, 07229099120218070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no PJe: 18/11/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)”.

No mesmo sentido: (...) 3.

O posicionamento da jurisprudência pátria, à luz do artigo 51, IV, do CDC, consolidou-se no sentido de ser abusiva a limitação do número anual de sessões terapêuticas, impondo-se censura à interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que assiste o beneficiário do plano, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde e o desenvolvimento da pessoa com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), mostrando-se adversa à equidade e à boa-fé, visto colocar o consumidor beneficiário do plano em situação de desvantagem exagerada.

Precedentes do STJ. (...) (Acórdão 1290310, 07084907420198070020, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Para além disso, temos ainda a obrigatoriedade de custeio do referido tratamento, consoante recente julgado do e.TJDFT: APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

MÉTODOS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NUTRIÇÃO ESPECIALIZADA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE.

DANO MORAL INEXISTENTE. 1. É obrigatória a cobertura de tratamentos de psicologia (ABA), fonoaudiologia (PROMPT) e terapia ocupacional (Integração Sensorial de Ayres), conforme RN 539/22 da ANS. 2.

Não há obrigatoriedade de atendimento por nutricionista especializado em seletividade alimentar.

A especialização do profissional de nutrição não consta no rol da ANS, é suficiente que seja apto a tratar o paciente. 3.

A obrigatoriedade de cobertura fora da rede credenciada só pode ser imposta em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador da rede credenciada (RN 566/22 da ANS). 4.

Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual.

Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços.

Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provimento.(Acórdão 1799544, 07084234620228070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, , Relator Designado:GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2023, publicado no PJe: 10/1/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO: Por todo o exposto, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA, determinando que a parte requerida seja intimada para AUTORIZAR E CUSTEAR, na forma das autorizações anteriormente deferidas, tantas quantas forem as sessões /intervenções necessárias para tratamento da menor J.M.P.B, referente ao tratamento "Psicologia ABA (15 horas semanais); Fonoaudiologia método Prompt I e II (5 horas semanais); Terapia Ocupacional com certificação em Integração Sensorial de Ayres (2 horas semanais); terapia Denver (15 horas semanais,3horas por dia, 5 dias na semana).

A parte ré deverá prover em 10 (dez) dias, sob pena de BACENJUD PELO DOBRO DO CUSTO DE CADA SESSÃO/INTERVENÇÃO/COMPARECIMENTO, que deverá ser comprovado pela parte autora.

Anote-se a intervenção do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios.

Defiro à gratuidade aos autores.

Ainda, CITE-SE a parte requerida para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015).

Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público.

Cumpra-se via A.R em relação às rés UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRA, vez que não são parceiras eletrônicas.” Em suas razões recursais, a agravante pede que seja atribuído efeito suspensivo ao recurso, bem como, tendo em vista as razões do mérito recursal, o total provimento ao agravo de instrumento para que seja reformada a decisão atacada, indeferindo a decisão liminar do juízo de primeiro grau, ante a ausência de probabilidade do direito e regular cumprimento do contrato, havendo, ainda, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão que concedeu a tutela de urgência.

Afirma que, na origem, as agravados narraram que, após a Allcare assumir a administração seu plano e alterar a operadora para a Unimed Nacional, ocorreram diversas alterações em seu plano, não sendo mantida a autorização para a realização dos atendimentos com terapia Denver, fonoaudiólogo método prompt 1 e 2 e terapeuta ocupacional com integração sensorial de Ayres.

Alega que o vínculo das agravadas advém de um novo contrato firmado entre a Unimed Nacional e a Allcare, “cabendo esclarecer que o usuário não foi incluída no plano/produto mediante portabilidade, migração e/ou alienação de carteira conforme comunicado que lhe foi encaminhado pela referida administradora, não tendo a operadora qualquer ingerência na relação contratual havida anteriormente entre a agravada, a Allcare e a Unimed Norte de Minas, de modo que eventuais questionamentos acerca do plano anterior e/ou da rescisão devem ser dirimidos pelo agravado junto à Allcare e/ou a Unimed Norte de Minas”.

Afirma que a cobertura assistencial está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (em sua Resolução Normativa nº 465) devendo respeitar as segmentações com a área de atuação e a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora.

Aduz que, de acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, onde será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município da demanda, município limítrofe e/ou região de saúde do beneficiário, não necessariamente, a um prestador escolhido pelo beneficiário.

Assevera que os artigos de resolução normativa acima colacionados são claros ao definir que, na hipótese onde a operadora de planos de saúde possui rede credenciada disponível a atender seu beneficiário, exata hipótese que ocorre no caso em tela, ela não pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada.

Alega que a agravante possui rede credenciada capaz de atender a agravada, não é obrigada a autorizar/custear a realização de tratamentos fora da rede credenciada contratada.

Por todo o exposto no presente tópico, resta devidamente demonstrado que inexiste obrigação de autorizar e custear tratamentos fora de sua rede credenciada, de modo que, neste ponto, deve ser reformara a decisão atacada.

Afirma que “O contrato de assistência de saúde suplementar é inexoravelmente um contrato de massa, que somente atinge seus objetivos comerciais com expansão em escala.3 A operadora é verdadeira gestora de recursos alheios e em razão da mutualidade é imprescindível SEJA GARANTIDO um elevado nível de segurança à saúde financeira de cada contrato, de modo a garantir – mesmo que esteja a operadora prestando indenização constantemente – a vitalidade do fundo comum da massa de beneficiários”. É o relatório.

O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e a agravante comprovou o recolhimento do preparo (ID 58229095 e 58229096).

Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5º, CPC).

Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

De acordo com o Relatório Médico da Neurologista Infantil, Dra.

Angélica Ávila Miranda - CRM 24864/DF, a agravante J.M.P.B. foi diagnosticada com autismo infantil, nível 3 de suporte, ou seja, grau severo, além da associação de comorbidade apraxia da fala, caso não haja o devido acompanhamento multidisciplinar intensivo, obedecida a prescrição de tratamento contínuo e a carga horária intensiva de 20h semanais (ID 191623683).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, “A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança.

Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável”, enfatizam os especialistas.” -g.n. (https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/diagnostico-precoce-para-o-transtorno-do-espectro-do-autismo-e-tema-de-novo-documento-do-dc-de-desenvolvimento-e-comportamento/ ) De acordo com as prescrições médicas, a agravante J.M.P.B. necessita de tratamento seriado em: Psicologia ABA (15 horas semanais); Fonoaudiologia método Prompt I e II (5 horas semanais); Terapia Ocupacional com certificação em Integração Sensorial de Ayres (2 horas semanais); terapia Denver (15 horas semanais, 3 horas por dia, 5 dias na semana).

De acordo com a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: “Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; (...) Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;” De acordo com a Resolução Normativa - RN Nº 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional: "104.

SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); "106.

SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)."-g.n.

No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II “110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” da Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021: “Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;” -g.n.

O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista.

Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. “(...) 12.

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS – Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 – e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo.(...)” (STJ, Embargos de Divergência em RESP Nº 1.889.704 – SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, DJe: 3/8/2022).

Recentemente, após esse julgamento do Rol Taxativo do STJ, a ANS reafirmou o posicionamento na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que em seu art. 3º altera o art. 6º, da citada RN nº 465, de 2021, para passar a vigorar acrescido do § 4º, determinando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Quanto a esse ponto, somente a título de exemplo, a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou, no dia 26/7/2022, o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, em que restaram fixadas nove teses jurídicas que garantem e definem o custeio e a cobertura por meio das operadoras de planos de saúde para o tratamento multidisciplinar envolvendo os métodos ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL e as terapias especiais hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, tendo como principal fundamento a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS (https://www.tjpe.jus.br/-/tjpe-julga-iac-e-fixa-teses-juridicas-que-obrigam-os-planos-de-saude-a-custear-o-tratamento-multidisciplinar-de-pessoas-com-autismo-abrangendo-metodos).

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668216/SP, Rel.

Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007) -g.n.

Acerca do tema em voga, este Tribunal de Justiça tem decidido que: “DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

ANEXO II DA RN 465/2021(ANS).

LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS.

IMPOSSIBILIDADE.

COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA.

UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA.

POSSIBILIDADE.

ERESP 1.889.704.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

RN 539/2022.

REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO.

NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento.

Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima.

Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2º, inciso III e 3º, inciso III, ambos da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados.

Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa nº 539/2022.

O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento.

Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6ª Turma Cível, PJe: 4/8/2022) – g.n.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

DUPLA APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO TERAPÊUTICO.

PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

LIMITE DE SESSÕES.

INDEVIDA.

TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA.

RELATÓRIO MÉDICO.

INDICAÇÃO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1.

Apelações contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico, sem limitação de sessões, na frequência recomendada pelo profissional. 1.1.

Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2.

A autora pede a reforma da sentença para que o plano de saúde também seja compelido a custear os tratamentos relacionados à "musicoterapia, equoterapia e hidroterapia". 1.3.

O plano de saúde, de sua vez, aduz que o tratamento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional possuem cobertura contratual e com limite de sessões, não havendo falar em obrigação de cobertura pela abordagem requerida pela autora, "Método ABA". 3.

No caso, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente, acometido com "Transtorno do Espectro Autista", exige terapia específica (abordagem ABA - Applied Behaviour Analysis), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 3.1.

Comprovada a necessidade do tratamento médico requerido, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita. 3.2.

Outrossim, a despeito de o plano de saúde alegar que as terapias indicadas são autorizadas com limite de sessões, certo é que a Resolução da ANS nº 469/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista, conforme hipótese dos autos. (...) 5.

Portanto, correta a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar "a parte requerida a autorizar e dar cobertura ao tratamento médico da autora, referente à Terapia ABA, Fonoaudiologia com o Método ABA e Terapia ocupacional com os métodos ABA e Integração Sensorial de Ayres, na frequência indicada no relatório psicológico". 6.

Apelações não providas.(07214704220218070001, Relator: João Egmont, 2ª Turma Cível, PJe: 8/7/2022).

Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, continuar a custear o tratamento em andamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.

Assim, não estão presentes os pressupostos para concessão da liminar pretendida, devendo a decisão agravada ser mantida até o julgamento de mérito do recurso.

Indefiro o pedido liminar.

Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações.

Intime-se a agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC.

Em seguida, vista à Procuradoria de Justiça tendo em vista que a causa envolve pessoa incapaz e com deficiência (art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012).

Após, retorne o feito concluso.

Publique-se; intimem-se.

Brasília, 22 de abril de 2024.

Desembargador JOÃO EGMONT Relator