TJDFT - 0702192-05.2024.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6º Juizado Especial Cível de Brasília Número do processo: 0702192-05.2024.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: FLAVIO GUERRA CARDOSO REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Relatório dispensável, nos termos do artigo 38, "caput", da Lei nº 9.099/95.

DECIDO.

Verifico que estão presentes todas as condições da ação no que pertine à demanda proposta: há necessidade-utilidade e adequação da providência jurisdicional (interesse de agir), uma vez que a parte autora busca, por meio da ação, a reparação que entende devida, e há pertinência subjetiva das partes com a relação de direito material deduzida em juízo (legitimidade para a causa).

Não havendo questões preliminares a conhecer, passo à análise de mérito.

As normas do CDC, conforme jurisprudência pacífica desta Turma Recursal e da maioria da jurisprudência do STJ se aplica aos planos de saúde de autogestão (Acórdão n.1027419, 07004770220178070006, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 28/06/2017, Publicado no DJE: 03/07/2017; (Acórdão n.1063543, 07266105120178070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 29/11/2017, Publicado no DJE: 04/12/2017).

O autor dez pretensão em Ação de Obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com danos morais, alegando ser beneficiário titular do plano de saúde da CASSI.

Sustenta que foi diagnosticado com Câncer Gástrico (Neoplasia de Estômago), necessitando do procedimento cirúrgico urgente de gastrectomia total mais esofagectomia distal, linfadenectomia retroperitoneal seguido de reconstrução de trânsito em y de Roux por via robótica com cobertura total e UTI.

Alega que solicitou autorização de junto a Ré, todavia, o plano negou cobertura da internação, sob o argumento da necessidade de cumprimento do prazo de carência de 180 dias.

Foi concedida a tutela de urgência.

A seu turno a parte requerida defende a necessidade de obediência ao prazo de carência, à taxatividade do rol da ANS e não ocorrência de danos a serem reparados.

Pugna ao final pela improcedência dos pedidos.

Pois bem.

A questão deduzida nos autos envolve matéria de direito disponível, de modo que cabia à parte autora, nos termos do art. 373, I do CPC, comprovar fato constitutivo de seu direito e, à requerida, insurgir-se especificamente contra a pretensão da demandante, ou seja, apresentar prova de que não houve qualquer falha na prestação dos serviços indicados (art. 373, II do CPC).

Há de se reconhecer, inicialmente, que o serviço operado pela ré não está adstrito apenas às normas constitucionais atinentes à livre iniciativa, insculpidas no artigo 170, da CF/88.

A saúde é direito fundamental de caráter social (artigo 6º, CRFB), de segunda geração, sendo os serviços explorados precipuamente pelo Estado, no bojo da seguridade social (artigos 194 e 196, CRFB), e, concomitantemente, pela iniciativa privada (artigo 199, caput, CRFB), nos termos dos princípios constitucionais e do ordenamento jurídico infraconstitucional vigente.

A irradiação dos efeitos dos direitos fundamentais sobre o ordenamento jurídico, em especial diante da eficácia horizontal, impõe aos entes privados exploradores de serviço de saúde a mitigação da livre iniciativa em prol da máxima efetividade dos direitos fundamentais à vida e à saúde.

Assim, a relação contratual está impregnada de valoração constitucional, de modo a permitir o sopesamento dos direitos fundamentais envolvidos (exploração da propriedade e direitos à vida e à saúde), e a avaliação da eventual eficácia imediata dos mesmos, para perquirir acerca da juridicidade de determinadas condutas de cunho contratual.

Em acréscimo, os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva exigem conduta leal e atenta às finalidades da avença em todos os momentos da vida contratual, ou seja, oferta, tratativas, celebração, execução, extinção e exaurimento da referida avença.

Assim, a letra contratual deve atender às finalidades almejadas pelo instrumento e à garantia mais efetiva ao objeto do pacto celebrado.

A finalidade do contrato de seguro de saúde é a cobertura de um risco ocasionado por enfermidades de qualquer natureza.

Observo que a lide pode ser solucionada pela análise de prova documental, sendo desnecessária e improdutiva a dilação probatória.

De fato, sendo o juiz o destinatário da prova (art. 370 do Código de Processo Civil) e tendo o dever de atuar para garantir a razoável duração do processo (art. 6º da norma processual), é dever do magistrado promover o julgamento antecipado quando presentes seus requisitos, como ocorre no caso em apreço.

Assim, com força no art. 355, I, do CPC, passo a apreciar as questões trazidas pelas partes.

A relação estabelecida entre as partes tem natureza consumerista, uma vez que os envolvidos amoldam-se aos conceitos de consumidor e fornecedor trazidos pelos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, em razão de sua atuação na cadeia de consumo, bem como da aplicação da teoria finalista mitigada.

Diante disso, incidente regramento próprio, com princípios peculiares, bem como com a previsão de que eventual responsabilização deverá ser apurada conforme artigos 12, 14 e 18 do CDC.

Assim, a análise do dever de indenizar deve se dar considerando tão só a ocorrência, ou não, de conduta ensejadora de dano, sendo desnecessária a ponderação sobre existência ou não de culpa.

O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 autoriza que o contrato de plano de saúde estabeleça períodos de carência no prazo máximo de 180 dias, limitando-o a vinte e quatro horas para a cobertura de casos de urgência e emergência.

No caso concreto, as partes não controvertem a respeito da previsão contratual estipulando prazo de carência para a cobertura contratada.

A definição de emergência e urgência consta do art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) Os documentos de ID183535843 e ID183535844 indicam que o pedido foi feito EM DUAS OPORTUNIDADES com caráter de urgência, entretanto, foi negado em razão de prazo de carência a ser cumprido (183539697).

A análise da enfermidade cabe ao médico que realiza o atendimento.

A requerida não traz qualquer elemento que demonstre que o caso do autor não ostentasse a condição de urgente, não se desincumbindo do ônus imposto pelo art. 373, II, do CPC. À luz de tais elementos, nota-se que o procedimento solicitado pela requerente era de natureza emergencial, em face do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme declaração da médica assistente, atraindo a hipótese do art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/98.

Portanto, tem-se que o autor faz jus à cobertura pleiteada.

Ainda, esclareço que, nesse particular houve medida satisfativa plena pela concessão da tutela de urgência para a internação e realização do procedimento pela cobertura do Plano de Saúde contratado pelo autor.

Estabelecido tal ponto, tenho que o dano moral se qualifica pela violação a direitos da personalidade, afetando o plano imaterial do indivíduo, não se confundindo com meros dissabores do cotidiano.

Trata-se, conforme aponta a doutrina especializada, de uma “lesão a um interesse existencial concretamente merecedor de tutela” (FARIAS, Cristiano Chaves de; NETTO, Felipe Braga; ROSENVALD, Nelson.

Novo Tratado de Responsabilidade Civil. 2ª Ed.

São Paulo/SP: Editora Saraiva, 2017, p. 307). É certo que a jurisprudência pátria tem entendimento firme no sentido de que a recusa indevida na cobertura contratada enseja dano moral.

Nesse sentido, a negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, aptos a configurar danos de cunho moral.

Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde até mesmo de comprovação.

Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

O quantum a ser arbitrado pela ocorrência de danos morais deve observar a razoabilidade e proporcionalidade, resultando em valor que possa coibir a prática de comportamentos nocivos semelhantes sem importar em enriquecimento sem causa.

Atento às circunstâncias do caso, como a atuação das partes e repercussão do dano, bem como me limitando ao pedido realizado, tenho como adequada a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para, CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA a fim de que a parte ré que autorize, em definitivo, a internação do autor no HOSPITAL SANTA LUCIA NORTE e a realização de PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GASTRECTOMIA TOTAL, MAIS ESOFAGECTOMIA DISTAL, LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL SEGUIDO DE RECONSTRUÇÃO DE TRANSITO EM Y DE ROUX POR VIA ROBÓTICA COM COBERTURA TOTAL (MATERIAL; MEDICAMENTOS; UTI E HONORÁRIOS MÉDICOS), nos termos do laudo do médico de id. 183539696.

CONDENO a parte requerida a pagar compensação por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), devendo a quantia ser atualizada pelo INPC desde a presente data e acrescida de juros à razão de 1% ao mês a contar da citação.

Resolvo o mérito, com esteio no art. 487, I, do CPC.

Condeno a ré ao pagamento das custas e de honorários de sucumbência arbitrados em 10% sobre o valor da condenação, a ser pago ao fundo da Defensoria Pública do Distrito Federal.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se. [assinado digitalmente] JÚLIO CÉSAR LÉRIAS RIBEIRO Juiz de Direito