06/06/2024 18:52

Arquivado Definitivamente
06/06/2024 18:52

Expedição de Certidão.
06/06/2024 15:57

Juntada de Certidão
06/06/2024 15:57

Juntada de Alvará de levantamento
28/05/2024 13:39

Recebidos os autos
28/05/2024 13:39

Outras decisões
24/05/2024 12:27

Conclusos para decisão para Juiz(a) ORIANA PISKE DE AZEVEDO BARBOSA
24/05/2024 10:03

Remetidos os Autos (em diligência) para 4º Juizado Especial Cível de Brasília
22/05/2024 08:14

Juntada de Petição de petição
22/05/2024 03:03

Publicado Certidão em 22/05/2024.
22/05/2024 03:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/05/2024
20/05/2024 15:32

Expedição de Certidão.
18/05/2024 04:30

Processo Desarquivado
17/05/2024 17:49

Juntada de Petição de petição
11/05/2024 16:29

Arquivado Definitivamente
09/05/2024 10:16

Recebidos os autos
09/05/2024 10:16

Determinado o arquivamento
06/05/2024 12:18

Conclusos para decisão para Juiz(a) ORIANA PISKE DE AZEVEDO BARBOSA
03/05/2024 15:43

Remetidos os Autos (em diligência) para 4º Juizado Especial Cível de Brasília
03/05/2024 15:43

Expedição de Certidão.
03/05/2024 15:42

Expedição de Certidão.
03/05/2024 15:40

Transitado em Julgado em 26/04/2024
27/04/2024 03:29

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 26/04/2024 23:59.
20/04/2024 03:26

Decorrido prazo de TAIS MIRELE FERNANDES DA SILVA em 19/04/2024 23:59.
05/04/2024 02:54

Publicado Sentença em 05/04/2024.
04/04/2024 03:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/04/2024
04/04/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4JECIVBSB C 4º Juizado Especial Cível de Brasília Número do processo: 0765864-21.2023.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: TAIS MIRELE FERNANDES DA SILVA REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A S E N T E N Ç A Vistos, etc.

Versam os presentes autos sobre ação proposta por TAIS MIRELE FERNANDES DA SILVA em desfavor de BRADESCO SAUDE S.A., submetida ao rito da Lei nº 9.099/95.

A parte autora requereu indenização por danos morais em valor de R$ 11.000,00 e reparação de danos materiais no valor de R$ 4.381,04.

A Empresa ré ofereceu contestação (ID 188499534) em que pugnou pela improcedência dos pedidos autorais.

Ato contínuo, a autora se manifestou em réplica (ID 191227569). É o relato do necessário (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95).

Passo a decidir.

O quadro delineado nos autos revela que a autora é cliente da Empresa ré enquanto usuária do plano de saúde BRADESCO SEGUROS.

Alega a autora que após realizar cirurgia de joelho foi encaminhada para realização de tratamento fisioterápico.

Aduz, porém, que gastou R$ 6.800,00 em 40 sessões de fisioterapia, mas só foi reembolsada em R$ 2.418,96 pela operadora do seu plano de saúde.

Entende a autora que faz jus ao reembolso integral do montante gasto, conforme lhe foi garantido pela preposta da Empresa ré em contato telefônico.

Por isso, pretende a autora a recomposição do seu prejuízo, além de indenização por danos morais.

Em sua defesa, a Empresa ré aduz que realizou os reembolsos de acordo com os limites previstos no contrato entabulado entre as partes.

Entende, ainda, que não possui obrigação de reparar gastos obtidos pelo segurado que extrapolam os limites do contrato e que a autora poderia ter optado por utilizar os serviços de profissional conveniado, o que não aconteceu (cf. item 16 da petição ID 188499534, página 3).

Verbera, por fim, que não há abusividade em tal previsão contratual, razão pela qual pugna pela improcedência dos pedidos autorais.

Inicialmente, tenho que não há controvérsia em relação aos fatos alegados, eis que a Empresa ré reconhece que só reembolsou parcialmente a autora em relação ao seu tratamento fisioterápico, cabendo enfrentar tão somente a tese defendida pela autora que entende ser cabível o reembolso integral, enquanto a Empresa ré defende que o reembolso das despesas deve ser parcial, tal como previsto no contrato.

Examinando o contrato firmado entre as partes (ID 188499535) verifica-se que existe obrigação para que a Seguradora custeie o atendimento como fisioterapia quando realizada por indicação médica, segundo necessidade clínica (cláusula 3.2.3, alínea “a”, ID 188499535, página 14) do cliente do plano de saúde.

Não consta, porém, qualquer restrição no contrato em relação ao referido tratamento, tampouco sobre a existência de limitação de cobertura para quem necessita de tais procedimentos.

Por outro lado, a Empresa ré recusou a cobertura integral das despesas, limitando o valor do reembolso (ID 178515811 e seguintes).

Diante de tal cenário, não tenho dúvida que a conduta da Empresa ré foi abusiva, eis que a autora fazia jus ao pagamento integral do seu tratamento de fisioterapia, como prevê o contrato firmado entre as partes (ID 188499535, página 14, item 3.2.3, alínea “a”).

Aliás, não faria qualquer sentido a Empresa ré custear a cirurgia e deixar de pagas as despesas relativas ao pós-operatório, mormente porque o retorno da paciente às suas condições normais dependia dos procedimentos que foram parcialmente negados.

Ademais, mesmo no trecho em que o contrato trata do reembolso de despesas realizadas por fisioterapeutas não credenciados, não há qualquer previsão contratual expressa prevendo que o ressarcimento das despesas será feito de forma parcial (item 8.1.5.6, ID 188499535, página 26).

Cumpre ressaltar, ainda, que se o contrato firmado não for claro em sua interpretação, absolutamente injustificável onerar o consumidor, tal como pretende fazer a Empresa ré.

Nesse sentido: RECURSO INOMINADO.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE CIRURGIA E MATERIAIS SOLICITADOS.

ABUSIVIDADE.

ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE.

REEMBOLSO INTEGRAL DE FISIOTERIAPIA.

LIMITE CONTRATUAL NÃO ESPECIFICADO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO I.

Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 3º Juizado Especial Cível de Ceilândia, que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente a autorizar todos os procedimentos solicitados pelo médico da autora, ora recorrida, assim como a reembolsar os gastos com fisioterapia suportados em razão da negativa de cobertura à cirurgia, além de pagar compensação por danos morais.

A recorrente alega que foi instaurada junta médica para solucionar a divergência instaurada entre o médico assistente da autora e a operadora, sendo constatada a desnecessidade de realização de alguns procedimentos, assim como de alguns materiais, o que está previsto em resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar.

Aduz ainda que não é obrigada a autorizar de forma irrestrita todo procedimento solicitado, sob pena de violação ao equilíbrio econômico do contrato, bem assim que na há dano material ou moral a ser indenizado.

Subsidiariamente, pede que o dano material seja adequado ao limite de reembolso previsto no contrato, que seja reduzida a quantia fixada a título de danos morais, assim como as astreintes por descumprimento da obrigação de fazer.

II.

A despeito das disposições regulamentares do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente.

Conforme já decidiu o c.

Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e.

Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.

III.

De mais a mais, a operadora do plano de saúde restringiu a escolha do terceiro desempatador a profissionais por ela mesma indicados, o que foge do escopo do comum acordo na solução do impasse prevista na Resolução nº 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU.

Precedente: Acórdão 1108559, 20170110084419APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/7/2018, publicado no DJE: 18/7/2018.

IV.

A operadora ré não demonstrou nos autos qual seria o limite de reembolso ou mesmo indicou a fórmula de cálculo de acordo com as tabelas praticadas.

Assim, o reembolso de valores gastos com fisioterapia deve ser integral, tal como determinado na sentença.

V.

Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de procedimento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes.

VI.

A sentença não fixou multa por descumprimento de obrigação de fazer, de modo que não há que se falar em redução.

Em caso de descumprimento da obrigação imposta, foi estabelecida a possibilidade de conversão em perdas e danos.

VII.

Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.

VIII.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais remanescentes, se houver, assim como dos honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

IX.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95. (Acórdão 1396087, 07021189220218070003, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 1/2/2022, publicado no DJE: 16/2/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Impõe-se, desta forma, seja a Empresa ré compelida a complementar o reembolso integral que seria devido à autora, em face do seu tratamento fisioterápico, vez que existe cobertura contratual para o caso em exame.

Quanto aos danos morais, porém, não vislumbro sua ocorrência.

Não obstante a autora ter sofrido eventuais aborrecimentos provocados pela negativa da Empresa ré, não restou caracterizada qualquer violação aos seus direitos de personalidade, o que afasta a possibilidade de deferimento do pleito indenizatório extrapatrimonial.

Forte em tais fundamentos, com base no art. 6º, da Lei nº 9.099/95, JULGO PROCEDENTES, em parte, os pedidos autorais para condenar a Empresa ré a pagar para a autora o valor de R$ 4.381,04 (quatro mil, trezentos e oitenta e um reais e quatro centavos), a título de complementação de reembolso, cujo valor deve ser acrescido de juros legais de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC desde a data dos respectivos reembolsos.

JULGO EXTINTO O PROCESSO, COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com espeque no art. 487, inciso I, do CPC c/c o art. 51, "caput", da Lei nº 9.099/95.

Cumpre a parte autora, se houver interesse e após o trânsito em julgado, solicitar, por petição instruída com planilha atualizada do débito, o cumprimento definitivo da presente sentença, conforme regra do art. 523 do CPC.

Não o fazendo, dê-se baixa e arquivem-se.

Formulado o pedido de cumprimento de sentença, o feito deverá ser reclassificado como tal e a parte requerida deverá ser intimada a promover o pagamento espontâneo do valor da condenação, no prazo de 15 dias, sob pena da incidência da multa de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado do débito, nos termos do art. 523, §1º do CPC.

Com o pagamento, expeça-se alvará.

Sem custas, sem honorários (art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95).

Sentença registrada eletronicamente.

Intimem-se.

ORIANA PISKE Juíza de Direito (assinado eletronicamente)
02/04/2024 21:33

Recebidos os autos
02/04/2024 21:33

Expedição de Outros documentos.
02/04/2024 21:33

Julgado procedente em parte do pedido
26/03/2024 14:08

Conclusos para julgamento para Juiz(a) ORIANA PISKE DE AZEVEDO BARBOSA
26/03/2024 13:35

Remetidos os Autos (em diligência) para 4º Juizado Especial Cível de Brasília
25/03/2024 20:45

Juntada de Petição de réplica
11/03/2024 02:39

Publicado Decisão em 11/03/2024.
08/03/2024 03:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/03/2024
06/03/2024 22:47

Recebidos os autos
06/03/2024 22:47

Outras decisões
04/03/2024 12:59

Conclusos para julgamento para Juiz(a) ORIANA PISKE DE AZEVEDO BARBOSA
01/03/2024 18:01

Juntada de Petição de contestação
01/03/2024 17:40

Remetidos os Autos (em diligência) para 4º Juizado Especial Cível de Brasília
29/02/2024 16:44

Recebidos os autos
29/02/2024 16:44

Outras decisões
26/02/2024 14:14

Conclusos para julgamento para Juiz(a) ORIANA PISKE DE AZEVEDO BARBOSA
26/02/2024 12:23

Remetidos os Autos (em diligência) para 4º Juizado Especial Cível de Brasília
22/02/2024 18:55

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
22/02/2024 18:55

Remetidos os Autos (outros motivos) para 4º Juizado Especial Cível de Brasília
22/02/2024 18:55

Audiência de conciliação realizada conduzida por Juiz(a) em/para 22/02/2024 14:00, 5º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
22/02/2024 13:27

Juntada de Petição de petição
20/11/2023 15:48

Expedição de Outros documentos.
17/11/2023 16:17

Audiência de conciliação designada conduzida por #Não preenchido# em/para 22/02/2024 14:00, 5º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
17/11/2023 16:16

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 5 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação
17/11/2023 16:16

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
17/11/2023

Ultima Atualização
06/06/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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