TJDFT - 0711534-88.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0711534-88.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: ROBERTA TEODORO SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por ROBERTA TEODORO SANTOS que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante a cobertura do tratamento de congelamento de óvulos e demais exames e insumos que se fizerem necessários, sob pena de multa de R$5.000,00, sem prejuízo de bloqueio, via Sisbajud, das quantias necessárias para garantir tal atendimento em caso de descumprimento da tutela ora deferida (ID 187962178, dos autos de referência).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que o tratamento de congelamento de óvulos não possui cobertura contratual e legal.

Aponta a RN 465/2021 e Lei 9.656/98 que permite a negativa do tratamento pleiteado.

Relata que o Parecer Técnico da ANS 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, estabelece algumas exceções para o fornecimento de medicamento domiciliar, não aplicável ao caso da Agravada, pois o medicamento requerido não é antineoplásico, não se trata de internação domiciliar e ainda não consta em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

Relata que, apesar de a liminar já ter sido cumprida e o procedimento autorizado, as despesas apuradas pelo hospital após a realização do procedimento ficará a cargo do prestador credenciado, que jamais será ressarcido se a liminar for revogada.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo e no mérito, pela reforma da decisão.

Preparo efetuado. É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal.

O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso.

Em consulta aos autos, verifica-se que a decisão agravada deferiu a tutela de urgência para que a ré, no prazo de 5 dias, promovesse a cobertura contratual, com a indicação de médico/clínica, no Distrito Federal, para tratamento da autora, com consulta e, se o caso, congelamento de óvulos, bem como os exames e insumos que se fizerem necessários, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo de bloqueio, via Sisbajud, das quantias necessárias para garantir tal atendimento em caso de descumprimento da tutela ora deferida.

A decisão pontuou que não se trata de tratamento de infertilidade (cuja cobertura não é obrigatória), mas, sim, de prevenção da infertilidade advinda do tratamento de câncer (cuja cobertura é obrigatória, pois se trata de efeito decorrente do tratamento que o antecede).

A agravada peticiona informando o descumprimento da liminar (ID 189567918), oportunidade em que sobreveio decisão determinando bloqueio via Sisbajud no valor de R$22.419,00, levada a efeito conforme consta do ID 190492882.

A agravante informa que a liminar foi deferida e integralmente cumprida (ID 190491062).

A agravada, por sua vez, informa descumprimento da decisão, pelo que requer transferência dos valores bloqueados (ID 190941202).

Para instruir o pedido inicial de tutela de urgência, a agravada juntou aos autos laudo médico com a seguinte descrição: “A jovem Roberta Teodoro Santos é portadora de cordoma sacral (CID 10 C76.7) e está sob meus cuidados desde 06/02/2024.

Trata-se de paciente de 30 anos com quadro de dorsalgia e após investigação diagnóstico por imagem de tumor sacro-coccigeo sugestivo de cordoma.

Tal neoplasia é tratada com cirurgia primária, sem necessidade de biópsia antes, seguido de radioterapia pós-operatória.

Como a paciente é nulipara e não tem filhos e há perspectiva de radioterapia pélvica/sacral com potencial toxicidade nos ovários, recomendamos avaliação de especialista em fertilidade para congelação de óvulos/ovócitos para gestação no futuro”. (ID 187699026).

Em resposta ao pedido de autorização do procedimento, o plano de saúde respondeu que “não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, uma vez que o referido procedimento não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, resultando na ausência de sua cobertura.

Lembramos que tal condição é respaldada pela Cláusula Contratual de Cobertura” (ID 187699027).

Em que pese a situação sensível que acomete a agravada, a negativa do plano de saúde encontra respaldo legal e contratual.

Decerto que a Lei 9.656/98 estabeleceu a obrigatoriedade dos planos de saúde de prestar atendimento em caso de planejamento familiar, no entanto, a própria Lei exclui das exigências mínimas de cobertura pelos planos de saúde privados o tratamento de inseminação artificial (art. 10, III).

A Resolução da ANS 465/2021 assim prevê em seu artigo 17, III: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: III - inseminação artificial”.

Em consulta ao contrato de cobertura de assistência médica, verifica-se que consta na cláusula 16 as hipóteses de exclusão de cobertura, dentre as quais está a inseminação artificial no item 16.14 (ID 190724111).

Considerando que o congelamento de óvulos constitui uma das etapas da inseminação artificial, e que a norma regente prevê a exclusão assistencial de inseminação artificial, em juízo não exauriente, tem-se que a negativa do plano de saúde não se afigura abusiva.

Não se olvida que a Lei 9.656/98 prevê obrigatoriedade de atendimento nos casos de planejamento familiar (art. 35-C, III).

Todavia, as ações de planejamento familiar constituem em atividades de educação, aconselhamento, contracepção e atendimento clínico (art. 9º).

Nesse entendimento, colaciono julgados do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

FERTILIZAÇÃO POR INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

LEGALIDADE. 1.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que a fertilização por inseminação artificial, em razão de expressa previsão legal (art. 10, inciso III, da Lei 9.656/98), não possui cobertura obrigatória, visto que tal procedimento não se confunde com o "planejamento familiar" previsto no art. 35-C, inciso III, da referida lei, de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde.

Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1794214/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2020, DJe 21/05/2020); RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CPC/2015.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA CÂNCER DE MAMA RECIDIVO.

PROGNÓSTICO DE FALÊNCIA OVARIANA COMO SEQUELA DA QUIMIOTERAPIA.

PLEITO DE CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 387/2016.

NECESSIDADE DE MINIMIZAÇÃO DOS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE".

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA NOS TERMOS DO VOTO DA MIN.a NANCY ANDRIGHI. 1.

Controvérsia acerca da cobertura de criopreservação de óvulos de paciente oncológica jovem sujeita a quimioterapia, com prognóstico de falência ovariana, tornando-a infértil. 2.

Nos termos do art. 10, inciso III, da Lei 9.656/1998, não se inclui entre os procedimentos de cobertura obrigatória a "inseminação artificial", compreendida nesta a manipulação laboratorial de óvulos, dentre outras técnicas de reprodução assistida (cf.

RN ANS 387/2016). 3.

Descabimento, portanto, de condenação da operadora a custear criopreservação como procedimento inserido num contexto de mera reprodução assistida. 4.

Caso concreto em que se revela a necessidade atenuação dos efeitos colaterais, previsíveis e evitáveis, da quimioterapia, dentre os quais a falência ovariana, em atenção ao princípio médico "primum, non nocere" e à norma que emana do art. 35-F da 9.656/1998, segundo a qual a cobertura dos planos de saúde abrange também a prevenção de doenças, no caso, a infertilidade. 5.

Manutenção da condenação da operadora à cobertura de parte do procedimento pleiteado, como medida de prevenção para a possível infertilidade da paciente, cabendo à beneficiária arcar com os eventuais custos do procedimento a partir da alta do tratamento quimioterápico, nos termos do voto da Min.a NANCY ANDRIGHI. 6.

Distinção entre o caso dos autos, em que a paciente é fértil e busca a criopreservação como forma de prevenir a infertilidade, daqueloutros em que a paciente já é infértil, e pleiteia a criopreservação como meio para a reprodução assistida, casos para os quais não há obrigatoriedade de cobertura. 7.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. (REsp 1815796 / RJ, 3ª turma, julgado em 26/05/2020).

Portanto, a negativa do plano de saúde de não custear o congelamento de óvulos encontra respaldo contratual e está em acordo com a legislação e a jurisprudência aplicável ao caso.

Diante do exposto, constatada a presença dos requisitos autorizadores DEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao juízo.

Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões.

Publique-se.

Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator