TJDFT - 0709723-93.2024.8.07.0000

Órgão: 3ª Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº do Processo: 0709723-93.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: CLEONILDA NUNES DA SILVA Relatora: Desa.

Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Sobradinho que, nos autos do Processo nº 0702220-03.2024.8.07.0006, concedeu a tutela de urgência para determinar que forneça a Cleonilda Nunes da Silva o medicamento solicitado, nos seguintes termos: “Acolho a emenda parcial de Id 187407437.

A parte autora deverá recolher as custas ou apresentar o comprovante de rendimentos no prazo de 5 dias sob pena de revogação da antecipação de tutela e extinção do processo.

CLEONILDA NUNES DA SILVA ajuíza ação contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

A autora declara ser beneficiária de contrato de plano de saúde firmado entre a parte ré.

Informa ser portadora de linfoma não hodgkin de células T, já tendo sido tratada com quimioterapia seguida de transplante alogênico de medula óssea, tendo evoluído com recaída após o transplante.

Apresentou, ainda, doença de enxerto versus hospedeiro pulmonar grave, com bronquiolite com alterações ventilatórias restritivas e obstrutivas, perda de massa muscular, alterações na mucosa oral, intestinal e vaginal pós-transplante alogênico, sem resposta a corticoterapia.

Por tais diagnósticos, foi prescrita a utilização do medicamento jakavi (ruxolitinibe) para o tratamento da complicação.

Em razão de prescrição médica, solicitou à ré a disponibilização do fármaco em 20/10/2023, tendo a ré se recusado a fornecê-lo por não serem atendidas as diretrizes de utilização estipuladas pela Agência Nacional de Saúde (DUT 64).

Após novos exames, foi realizada nova solicitação, mais uma vez recursada.

Pontua que o seu caso se enquadra na excepcionalidade prevista nos EResp 1.886.929 e ERESP 1889.704.

Informa estar internada em UTI para tratamento de complicações de sua doença, sendo essencial a pronta utilização do fármaco.

Pede, em antecipação de tutela, que o réu autorize o tratamento com o fármaco jakavi 10mg, duas vezes por dia, pelo prazo de 6 semanas, sob pena de pagamento de multa. É o relatório do necessário.

Decido.

A antecipação dos efeitos da tutela exige a plausibilidade do direito invocado e o receio de dano.

A parte autora sustenta que a ré deve ser compelida a arcar com os custos do tratamento independentemente de sua previsão em diretriz de utilização da ANS.

Sobre o tema, dispõe o art. 10, § 12º, da lei de Planos de Saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...). § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) O relatório médico de Id 187273693 indica os tratamentos sucessivos ministrados à autora e o agravamento do seu quadro clínico.

Atesta a comprovada eficácia da ruxolitinibe (jakavi) para o tratamento do quadro clínico da autora.

Segundo o médico assistente, o fabricante do fármaco não o recomenda para tratamento do quadro clínico da autora, mas o médico assistente, fundado em referências bibliográticas, o considera o fármaco com "medida extrema de oferecer alguma alternativa terapêutica à paciente" de 53 anos e que não "possui condições clínicas de suportar uma biópsia de pulmão" tido como necessário para o diagnóstico.

Foi ressaltada a urgência do tratamento.

A parte autora não juntou aos autos comprovação de incorporação da tecnologia pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (Conitec).

Contudo, ao examinar o inteiro teor do acórdão proferido no Agravo de Instrumento n. 07261746720228070000, verifique que a Exmª Desª.

Relatora considerou que nos autos do processo a que se referia o agravo constou a recomendação da Conitec para o uso do fármaco na rede pública de saúde.

A propósito, transcrevo a ementa do acórdão referido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO (RUXOLITINIBE).

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DO PODER PÚBLICO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1.

Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para obrigar o Distrito Federal a fornecer a medicação Ruxolitinibe. 2.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil de 2015, o juiz pode deferir a tutela de urgência, desde que evidenciados os requisitos: a) probabilidade do direito e b) perigo de dano ou risco ao resultado do processo. 3.

A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. 4.

Restando caracterizado o sofrimento físico e psíquico do paciente, a urgência do tratamento e a correta indicação da medicação para aumento da sobrevida e qualidade de vida (em razão da ineficácia de outros tratamentos), bem como o cumprimento dos requisitos listados no Recurso Especial nº 1.657.156/RJ, o Poder Público deve fornecer a medicação prescrita. 5.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1652487, 07261746720228070000, Relatora: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no PJe: 9/1/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, não obstante o elevadíssimo custo do fármaco, de R$ 300.000,00 a R$ 900.000,00, conforme registrado nos autos do Agravo de Instrumento n. 07261746720228070000, plausível a tese da autora de que faz jus a sua utilização.

Segundo o documento de Id 187273690, o fármaco foi solicitado à parte ré em 20/10/2023, sendo que a recusa de fornecimento do fármaco data do dia 30 do mesmo mês e ano.

Embora o relatório médico de Id 187273693 tenha sido elaborado hoje, 21/02/2024, não se faz necessário exigir novo protocolo do pedido de fornecimento do fármaco, tendo em vista que em outubro de 2023 a parte ré recusou o seu fornecimento por inobservância da diretriz de utilização (Id 187273691).

O risco da demora decorre do agravamento do quadro de saúde da autora.

O documento de Id 187407438 contém a prescrição médica.

A prescrição médica difere do pedido de antecipação de tutela formulado pela autora.

Prevalecerá aquilo que pedido ante a congruência necessária entre o pedido formulado pela parte e a decisão judicial buscada.

Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA para determinar que a parte ré, no prazo de 10 dias contados da intimação, forneça à autora o fármaco jakavi (ruxolitinibe) 10mg, na dosagem de um comprido, duas vezes ao dia, pelo prazo de 6 semanas, ou enquanto perdurar a necessidade do medicamento, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00.

Tendo em vista a premência da rápida solução do litígio e a ausência de êxito nas conciliações realizadas neste tipo de ação, não será designada data para audiência de conciliação.

Caso as partes pretendam a autocomposição, deverão solicitar a designação de audiência para esse fim, sem prejuízo da apresentação de resposta.

Cite-se.

O prazo de resposta começará a fluir a partir da juntada aos autos do comprovante de citação cumprido.

Confiro à decisão força de mandado.

Cumpra-se por oficial de justiça em regime de plantão.” Em síntese, a Agravante (Ré) defende que o procedimento demandado não conta com cobertura do plano de saúde.

Explica que o contrato firmado entre as partes cobre os procedimentos listados no rol da ANS e suas diretrizes de utilização, e que o quadro clínico da Agravada (neoplasia maligna hematológica) não se enquadra na DUT n° 64 (anexo II da RN n° 465/2021).

Discorre sobre o recente entendimento do c.

STJ acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, e enfatiza não se tratar de negativa arbitrária de cobertura, já que apenas cumpriu as determinações editadas pela agência reguladora.

Argumenta não ser devida a multa cominatória, por ser obrigação teratológica com expressa exclusão contratual.

Sustenta, ainda, que a multa é desproporcional e causa o enriquecimento ilícito da Agravada, razão de ser reduzida e limitada.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ativo para afastar a obrigação de oferecer medicamento sem cobertura contratual e previsão no taxativo rol da ANS, afastando-se a multa ou diminuindo-a a patamar razoável.

Preparo comprovado (Id. 56831950). É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão.

No presente caso, verifica-se que a Agravada é portadora de neoplasia maligna hematológica, e já foi submetida à quimioterapia e transplante de alogênico de medula óssea, sendo-lhe prescrito tratamento com o fármaco Jakavi 10mg, para evitar complicações (relatórios médicos Ids. 187273690, 187273693 e 187407438 da origem).

Consta dos referidos relatórios que a medicação deve ter uso diário por tempo indeterminado, em detrimento do agravo da saúde da paciente com recaída pós transplante e quadro de Doença do Enxerto versus Hospedeiro (rejeição da nova medula óssea transplantada), além de disfunção pulmonar obstrutiva severa, hiperglicemia, hipertensão arterial sistêmica, perda de massa muscular e alterações de mucosa oral, intestinal e vaginal.

A Agravada está assistida por hematologista e pela equipe médica do Hospital Santa Lúcia, sendo assim, aptos a indicar o melhor o tratamento da doença.

De fato, os relatórios médicos indicam que o medicamento solicitado é o recomendado para o tratamento de que necessita a Agravada, devido ao seu delicado estado de saúde, com recaída pós transplante e alterações ventilatórias severas, sem resposta a corticoterapia e com risco de morte.

Ademais, o médico que acompanha a Agravada (autora) precisou interná-la, por ter sido acometida de doença complicadora oportunista (Aspergilose Pulmonar Invasiva), ante o uso contínuo de corticoide em altas doses (Id. 187273693 da origem).

Assim, em juízo de cognição sumária, não verifico presentes, na espécie, os requisitos necessários à suspensão da r. decisão agravada.

Não obstante a detalhada justificativa médica, o plano de saúde agravante negou a cobertura do medicamento prescrito, sob o singelo argumento de que não consta do restritivo rol da ANS.

Todavia, este egrégio Tribunal de Justiça, em diversas oportunidades, considerou abusiva a negativa de fornecimento de medicamento sob o argumento de que não consta do rol da ANS, pois o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas, sim, pelo médico que o acompanha.

Por fim, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o julgamento deste recurso, sem demonstrar que o custeio do medicamento lhe traz risco de dano grave ou de difícil reparação.

Pelo contrário, há risco de grave lesão à Agravada caso seja suspenso o custeio do tratamento prescrito pelo seu médico assistente, dada a gravidade da doença que a acomete, possível piora e risco de morte, caso não use o citado medicamento.

Assim, evidenciada a imprescindibilidade da medicação e que sua falta pode ocasionar danos graves e irreparáveis à saúde da Agravada, impondo-se o fornecimento do medicamento, até que o mérito recursal seja analisado de forma ampla pelo Colegiado.

No que tange ao pedido de limitação da multa, assiste razão à Agravante.

Sucede que as astreintes têm a finalidade de constranger a parte a cumprir a obrigação, e deve ser estabelecida em valor suficiente para gerar o temor de que se não for cumprida poderá ser penalizada.

Contudo, o valor total das astreintes não deve se distanciar do valor da obrigação principal, sob pena de proporcionar o enriquecimento sem causa do credor da multa, conforme o AgRg no Ag 1220010/DF, Rel.

Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15.12.2011, DJe 1.2.2012. “Ao limitar o valor máximo do somatório das astreintes, o magistrado intenta evitar o enriquecimento sem causa ou um abuso em seu descumprimento”. (AgRg no AREsp 587.760/DF, Rel.

Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18-06-2015, DJe 30-06-2015) Feitas essas considerações, o julgador deve estabelecer teto para as astreintes, o que não fez a decisão agravada.

O art. 537, § 1º, II, do CPC assim dispõe: “A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.” Nesse contexto, reputo prudente limitar as astreintes a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Ante o exposto, antecipo parcialmente a tutela recursal para determinar que as astreintes diárias fixadas na r. decisão agravada tenham o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Comunique-se.

Dispenso informações.

Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 15 de março de 2024.

Desembargadora Fátima Rafael Relatora