TJDFT - 0709992-35.2024.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0709992-35.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: B.

A.

D.

C.

F., LISSANE ARANTES DE CASTRO, MAYCON DE MATOS FARIA REPRESENTANTE LEGAL: MAYCON DE MATOS FARIA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência antecipada para determinar que Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. autorize e custeie a internação de B.A.D.C.F., além dos demais procedimentos curativos definidos pelo quadro médico do Hospital Brasília (unidade Águas Claras) para tratamento de bronquiolite (CID J219) até a alta hospitalar, a ser cumprida no prazo de vinte e quatro (24) horas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) (id 187400210 dos autos n. 0702758-72.2024.8.07.0009).

Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. relata que B.A.D.C.F., representado por seus genitores Lissane Arantes de Castro e Maycon de Matos Faria, foi acometido por uma bronquiolite viral aguda e teve a autorização da internação negada por existência de carência a ser cumprida.

Salienta que B.A.D.C.F. teve acesso a todas as informações indispensáveis ao entendimento do seguro aderido na época da contratação e tomou conhecimento de todos os seus direitos e obrigações, dentre elas a cláusula que previa a carência contratual.

Afirma que não pode arcar com custos de tratamentos e procedimentos inseridos no contexto da exclusão temporária de determinado risco em face da carência prevista em contrato.

Relata que o contrato foi firmado em 19.12.2023, cuja carência é de cento e oitenta (180) dias, a qual findar-se-á em 16.6.2024, razão pela qual não pode ser condenada a arcar com os custos da internação, conforme dispõe o art. 12, inc.

V, da Lei n. 9.656/1998.

Menciona que a operadora de saúde só responde pelos riscos expressamente assumidos ou não excluídos da respectiva apólice, conforme arts. 757, 760 e 765 do Código Civil.

Esclarece que o seguro-saúde constitui um contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas pelo segurado titular ou dependentes nos limites contratualmente definidos.

Sustenta que a situação em análise não se caracteriza como de urgência ou de emergência.

Ressalta que a exclusão de cobertura no período de carência não estabelece qualquer vantagem para a operadora de saúde, uma vez que o segurado não pagou qualquer valor pela cobertura durante o período de carência.

Diz que B.A.D.C.F. não informou qualquer doença preexistente, razão pela qual não submete-se ao período de cobertura parcial temporária e deve aguardar o prazo de carência de cento e oitenta (180) dias.

Defende a impossibilidade de aplicação de astreinte no presente caso, ao argumento de que cumpriu a decisão agravada, bem como que o valor fixado é desproporcional.

Requer a concessão de efeito suspensivo.

Pede, no mérito, o provimento do recurso para revogar a decisão agravada ou reduzir a multa diária fixada.

Preparo efetuado (id 56917862 e 56917861).

Brevemente relatado, decido.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil).

O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que não estão presentes no caso em exame.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1º, inc.

I, da Lei n. 9.656/1998).

O período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato uma vez constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, nos termos do art. 12, inc.

V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.

A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998).

A vigência do plano de saúde contratado por B.A.D.C.F. junto à Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. iniciou-se em 12.12.2023.[1] B.A.D.C.F. buscou atendimento hospitalar em 21.2.2024, oportunidade em que o médico responsável pelo atendimento solicitou internação de emergência para monitorização do paciente e acompanhamento do quadro clínico, uma vez que há risco de deterioração clínica nas próximas horas.[2] Não merece prosperar a alegação de Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. de que B.A.D.C.F. necessitaria cumprir o período de carência para fazer jus à cobertura, haja vista que a urgência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento acerca da abusividade de negativa de tratamento de urgência/emergência por carência contratual na Súmula n. 597, segundo a qual a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações de B.A.D.C.F. de modo a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que ele não necessitava do tratamento médico indicado.

Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. não poderia negar a internação sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência.

A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência, pois o valor da vida humana é superior a qualquer outro interesse.

Confiram-se julgados deste Tribunal de Justiça sobre o tema: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA DE INTERNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DO PLANO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A cláusula inserida em contrato do plano de saúde que prevê carência de 180 dias para cobertura em caso de internação, embora não abusiva, deve ser afastada em situação de emergência. 2.

Configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, deve ser afastada a cláusula contratual que limita a cobertura às doze primeiras horas de atendimento durante o período de carência. 3.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Unânime. (Acórdão 1694773, 07004754020238070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2023, publicado no PJe: 14/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS.

PREVISÃO CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

SÚMULA 302 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com o art. 12, inciso V, alínea "c" c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de procedimento de emergência, observado o prazo máximo de carência de 24 horas. 2.

O Superior Tribunal de Justiça - STJ reconhece a ilegalidade da cláusula que prevê carência em situações emergenciais (Súmula 597): "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação." Paralelamente, a súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação. 3.

Na hipótese, o relatório médico descreve a necessidade de internação urgente em unidade de cuidados especiais (UCE), com suporte para UTI, decorrente do quadro grave da paciente, para administração de antibioticoterapia venoso. 4.

A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar as alegações da agravada ou demonstrar prescindibilidade do tratamento médico indicado. 5.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1684382, 07401669520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 17/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destaco que o direito à saúde de B.A.D.C.F. sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois será possível o ressarcimento dos custos caso os pedidos sejam rejeitados ao final do processo.

O Juízo de Primeiro Grau aplicou multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) para o caso de descumprimento da determinação liminar.

Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. sustenta, em síntese, que a multa imposta é incabível e excessiva.

As multas por descumprimento do preceito, denominadas astreintes, constituem um dos meios sancionatórios de que dispõe o Estado para fazer cumprir a ordem jurídica, com função intimidativa, de força indireta, para compelir o devedor recalcitrante ao cumprimento de obrigação.

A higidez de sua fixação decorre da análise de dois (2) aspectos: o cabimento e o valor fixado.

A fixação das astreintes no presente caso mostra-se plenamente cabível para compelir a parte ao cumprimento da obrigação imposta.

Não vislumbra-se a alegada falta de razoabilidade quanto ao valor fixado, porquanto as astreintes devem servir como meio de coibir o devedor de descumprir a obrigação de fazer ou de não fazer estipulada em sentença ou em decisão interlocutória, razão pela qual não devem ser fixadas em valor irrisório, sob pena de ineficiência.

Confira-se o que prelecionam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery sobre o tema: Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte.

O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória.

O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento.

O objetivo das astreintes, especificamente, não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica.

A multa é apenas inibitória.

Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica.

Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz.[3] As astreintes não têm caráter indenizatório ou compensatório; objetivam desestimular a persistência no não cumprimento das decisões judiciais mediante pressão financeira.

Não restou configurada a desproporcionalidade da multa aplicada no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) principalmente por tratar-se de obrigação relacionada ao direito fundamental à saúde a ser garantido por plano de saúde detentor de capacidade econômica.

Registre-se que Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. é a única responsável pela aplicação da penalidade, pois ela somente será aplicada se o comando judicial fixado não for observado.

Não há que falar-se em prazo exíguo para o cumprimento da obrigação na medida em que o bem da vida perseguido demanda uma diligência urgente por parte de B.A.D.C.F.

Os argumentos de Sul América Companhia de Seguro Saúde Ltda. não são capazes de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada, razão por que não vislumbra-se a probabilidade de provimento recursal.

Ausente esta, desnecessária a análise do perigo da demora, pois são requisitos cumulativos.

Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso.

Intimem-se.

Brasília, 15 de março de 2024.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] id 187273985, p. 12, dos autos originários. [2] id 187273987 dos autos originários. [3] NERY JUNIOR, Nelson; NERY, Rosa Maria de Andrade.

Código de Processo Civil Comentado. 4. ed. em e-book baseada na 18. ed. impressa.

São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2019.