TJDFT - 0709081-23.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL.

AGRAVO INTERNO.

EFEITO SUSPENSIVO.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA.

DISCUSSÃO.

CARÁTER ESTÉTICO.

TEMA 1069, STJ.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

NECESSÁRIA.

AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

A concessão do efeito suspensivo ao recurso resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida. 1.1.

No caso dos autos demonstrada a probabilidade do direito alegado, correta a decisão que concedeu o efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Agravo Interno não provido. 2.

O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2.1.

No julgamento do Tema 1.069, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. 2.2.

Existindo discussão sobre o caráter estético das cirurgias pretendidas, necessária dilação probatória para o deslinde da controvérsia, não sendo possível a concessão da tutela nesse momento processual. 3.

Nessa linha, legítima a negativa do plano de saúde, não sendo possível obrigá-lo nesse momento processual a custear o tratamento. 4.

Agravo Interno conhecido e não provido.

Decisão mantida.

Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Decisão reformada.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0709081-23.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: G.

S.

F.

B.

REPRESENTANTE LEGAL: VIVIANNE SCHIETTI FERREIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Nona Vara Cível de Brasília, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0704722-27.2024.8.07.0001, deferiu a tutela antecipada para obrigar a agravante a custear a cirurgia pleiteada.

Narra que a agravada é beneficiária do plano de saúde, tendo realizado cirurgia bariátrica, em razão da sobra de pele, fora indicada cirurgia em razão da hipertrofia mamária bilateral, ptose e flacidez graves, sendo concedida a tutela pela decisão agravada.

Sustenta a necessidade de concessão do efeito suspensivo, tendo em vista a ausência dos requisitos ensejadores da tutela pleiteada pela agravada.

Defende a ausência de qualquer urgência, além da legitimidade de instauração de Junta Médica para avaliar o caso e delinear o caráter estético do procedimento.

Explica que o contrato prevê a exclusão de cirurgia para fins estéticos.

Defende a impossibilidade de fixação de astreintes no caso, bem como a abusividade do valor fixado, sendo necessária a reforma da decisão agravada para excluir a multa ou subsidiariamente reduzi o valor fixado.

Tece considerações e colaciona julgados.

Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso.

No mérito, a reforma da decisão agravada.

Preparo recolhido no ID 56647069. É o relatório.

DECIDO.

Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil.

A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3º do mesmo dispositivo legal.

Confira-se: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso em análise, a agravada requer a cobertura das cirurgias pós bariátrica que foram negadas pelo plano de saúde em razão da conclusão da Junta Médica.

Transcrevo parte da decisão agravada de ID 56647070: Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória proposta por G.

S.

F.

B. em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, partes qualificadas nos autos.

Narra a autora que contratou plano de saúde operado pelo réu, tendo sido submetida ao procedimento cirúrgico Gastroplastia (cirurgia bariátrica) e com a perda expressiva de peso surgiu a necessidade médica de complementação com a retirada de pele excessiva, sendo que a ré não autorizou o tratamento por entender que era procedimento estético e inexistia cobertura no rol da ANS.

Tece arrazoado jurídico e formula pedido de tutela antecipada para que a ré autorize a realização do procedimento de: “correção de hipertrofia mamária unilateral – pós bariátrica (x2), incluindo todo o material necessário, segundo requerimento médico. É o breve relatório.

Inicialmente defiro os benefícios de gratuidade de justiça.

O artigo 300 do CPC exige a presença dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo para a concessão da tutela antecipada.

A probabilidade do direito justifica-se em razão da necessidade de continuação de tratamento médico contra a obesidade mórbida cuja primeira parte (a própria cirurgia bariátrica) foi autorizada pela requerida, consoante previsão em contrato celebrado entre as partes.

Ademais, a questão posta em julgamento já é alvo de tema repetitivo vinculante do Superior Tribunal de Justiça, nº 1.069, que traz a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” O perigo de dano se encontra presente também, como se verifica pelo laudo médico juntado em ID 186194205, que relata quadro de desequilíbrio psicossocial.

Aparentemente, não se trata de mera questão estética, mas nítida etapa reparadora do procedimento complexo a que se submetem os pacientes que sofrem com obesidade mórbida, o que parece revelar a obrigação da operadora de plano de saúde em custear o tratamento da paciente inclusive para a realização dos procedimentos pós-operatórios.

Com isso, DEFIRO a tutela antecipada para que a ré autorize e custeie a realização de “correção de hipertrofia mamária unilateral – pós bariátrica (x2)”, bem como os materiais indicados no laudo de ID 186194205, tudo no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), inicialmente limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Conforme relatório médico de ID 186194205 dos autos principais: (...) Apresenta hipertrofia mamária bilateral, ptose e flacidez graves, provando maceração cutânea e colonização bacteriana frequentes nos sulcos submamários, dificultando a higienização e socialização.

A paciente sofre de depressão psíquica, sente vergonha em usar roupas adequadas para sua idade e condição climáticas, dispondo de casacos na atitude de esconder sua condição de hipertrofia das mamas, além de postura curvada e como braços cruzados e cabeça baixa (sic).

Apresenta dificuldade em executar exercícios físicos, podendo retornar à condição de obesidade pós-gastroplastia.

O tratamento cirúrgico trata-se do único recurso para atenuar a condição corporal da paciente após a grande perda de peso.

Seu pleito possui o entendimento PL 2532/2021.

Solicito autorização para os procedimentos e aquisição de 1kit de cola cirúrgica DERMABOND PRINEO para facilitar a cicatrização + 02 para de próteses de mama com revestimento de poliuretano números 200cc, perfil alto, redondas, para melhor firmeza dos tecidos mamários, que encontram-se em grau elevado de flacidez devido a grande perda ponderal.

Correção de hipertrofia mamária unilateral.

A Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Em julgamento do Tema Repetitivo 1.069, o Superior Tribunal de justiça fixou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Considerando o caráter vinculante da decisão prolatada pela Corte Superior verifica-se que não há discussão sobre a previsão dos procedimentos no rol de procedimentos, devendo ser o plano responsabilizado pela cobertura de todos os procedimentos funcionais ou reparadores decorrentes de cirurgia bariátrica.

Existindo dúvida sobre o caráter estético é permito ao plano a realização da Junta Médica para dirimir a controvérsia.

No caso em análise fora realizada Junta Médica (ID 186194220 dos autos principais) que concluiu que o procedimento e os materiais requeridos não possuem caráter funcional.

A Resolução Normativa nº 424/2017, que dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento, estabelece: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

Portanto, em princípio, considerando a realização da Junta Médica, está afastada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento, sendo necessária maior dilação probatória, seja para demonstração do caráter funcional da cirurgia, seja para corroboração da conclusão da Junta.

Além disso, de fato, da leitura do laudo médico não é possível inferir qualquer urgência para realização do procedimento.

As questões psicológicas enfrentadas pela jovem apesar de graves, possivelmente são perenes desde antes da cirurgia bariátrica.

Assim, presente a verossimilhança do direito, considerando a necessária dilação probatória antes de obrigar o plano de saúde custear o procedimento.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

CARÁTER ELETIVO.

SITUAÇÃO DE EMERGENCIA NÃO CONFIGURADA.

REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

RECURSO PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil - CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 2.

Merece acolhida o recurso da operadora de plano de saúde contra decisão que defere a antecipação dos efeitos da tutela quando não demonstrada, de plano, a urgência na necessidade da realização do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura, questão que demanda ser analisada depois de garantido o contraditório e eventual incursionamento na fase de dilação probatória, devendo a decisão objurgada ser revista, de modo a indeferir a tutela de urgência requestada pela autora junto à exordial. 3.

Na hipótese, o procedimento postulado pela agravante em sede liminar na origem revestir-se de caráter eletivo, sendo certo que, dos elementos probatórios disponibilizados pela parte autora junto à petição inicial, bem assim nesta seara revisora, não restou demonstrada a premência (urgência) na realização do procedimento, o que afasta o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reclamado para fins de concessão da respectiva tutela provisória (art. 300 do CPC). 4.

Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1374375, 07167815520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 6/10/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE. procedimento cirúrgico. retirada das placas de fêmur e das tíbias e hemiepifisiodese de fêmur distal medial bilateral com eigth plate.

REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL COM ESPECIALIDADE EM ORTOPEDIA PEDIÁTRICA NEUROMUSCULAR.

CUSTEIO. reembolso integral autorizado com profissional diverso. médico solicitante não credenciado.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS AUTORIZADORES.

NÃO PREENCHIMENTO.

PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO.

AUSÊNCIA.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA E CONTRADITÓRIO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Para concessão da tutela de urgência, mostra-se necessário o preenchimento dos requisitos autorizadores previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

Não se evidenciando os requisitos necessários para a concessão da medida, porquanto não demonstrado que a espera pela realização do procedimento cirúrgico implicará risco imediato de vida ou agravamento do quadro de saúde da paciente, impõe-se a manutenção da decisão recorrida. 3.

Inviável a concessão da tutela reclamada em sede de liminar quando necessária a instrução do feito na instância ordinária, a fim de aferir se é imprescindível para o sucesso dos procedimentos a condição de ortopedista pediátrico e neuromuscular. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1364957, 07141556320218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, pelo menos em sede de cognição sumária entendo estarem presentes a verossimilhança do direito alegado e o perigo da demora requisitos necessários para concessão da tutela pretendida.

Concedido o efeito suspensivo, prejudicada a análise da fixação e valor das astreintes.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo do recurso.

Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal.

Considerando que o feito trata de interesse de incapaz, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer.

Brasília, DF, 8 de março de 2024 13:48:27.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador