TJDFT - 0708379-77.2024.8.07.0000

Órgão: 1ª Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0708379-77.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M.

L.

S.

M.

D.

F.

REPRESENTANTE LEGAL: JUCIANE SOUSA SILVA RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão do juízo da 1ª Vara Cível do Gama (Id 186206804 do processo de referência) que, nos autos da ação de conhecimento proposta por M.

L.

S.

M.

D.

F., representada por sua genitora J.

S.

S., em desfavor do ora agravante, processo n. 0701562-82.2024.8.07.0004, deferiu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o medicamento Qarziba (betadinutuximabe), nos termos do relatório elaborado por médico assistente, a ser ministrado em leito hospitalar credenciado.

A decisão foi proferida nos seguintes termos: Defiro a gratuidade de justiça.

O processo tramitará preferencialmente.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela urgência promovida por MARIA LUÍSA SOUSA MELO DE FREITAS em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED S/A, partes devidamente qualificadas.

Resumidamente, a parte autora afirma ter sido diagnóstico de neuroblastoma maligno, sendo submetida a tratamento cirúrgico no ano de 2022.

Noticia que após a cirurgia, o câncer retornou de forma mais agressiva.

Informa que “Como tratamento para o neuroblastoma, remissivo com alto risco e agressividade, após a já realizada cirurgia, foi prescrito tratamento de quimioterapia em 5 (cinco) sessões (“1ª Etapa”) (ref. 2), transplante de medula óssea (“2ª etapa”) e imunoterapia com Dinutuximabe Beta (Qarzibe) (“Medicamento”) (“3ª Etapa”)”.

Noticia que, a despeito de já concluídas as duas primeiras etapas, a plano de saúde requerido se negou fornecer o medicamento necessário para finalização do tratamento.

Diante desses fatos, requereu a tutela de urgência, para o fim de que a parte requerida seja obrigada a fornecer o medicamento acima, conforme prescrição médica. É o relatório necessário.

Fundamento e DECIDO.

Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente.

Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, dessume-se restarem configurados os pressupostos autorizativos acima elencados.

Registre-se, primeiramente, que a relação jurídica posta em Juízo se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, assim, à incidência de todas as disposições constantes na legislação consumerista.

Ademais, no caso, existe prova robusta de que a parte requerente é segurada da parte requerida, conforme comprovados pelos documentos anexados com a emenda à inicial.

Nesse sentido, em cognição sumária, atenta aos documentos juntados e às disposições do CDC, verifico que a requerente é segurada da requerida, e, portanto, até prova em contrário, entende-se que a parte requerida é parte legítima para figurar no pólo passivo.

Na espécie, constata-se ainda pelos documentos que acompanham a inicial que a realização do tratamento indicado é necessário, face a gravidade do quadro clínico da autora- ID 186183267.

Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora.

Ademais, é inadmissível que na relação de consumo, limite a ré a prestação dos serviços médicos que "in casu" se revela necessária.

Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora não sendo possível que a seguradora recuse a cobertura de que necessita a requerente, ante o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, a seguir transcrito: “Art. 35-C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizada em declaração do medico assistente;” Destarte, havendo indicação médica a respeito dos procedimentos médicos a que deve a parte autora se submeter, não pode a parte requerida negá-los.

Acrescento que, conforme consulta ao NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO AO JUDICIÁRIO – NATJUS - deste Tribunal de Justiça, há evidências científicas atestando a eficácia do medicamento para o tratamento da enfermidade que aflige a parte autora - https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/1060.pdf.

Por fim, saliento que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a parte ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos.

Por essas razões, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA para determinar que a parte ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas contadas da intimação da presente decisão, autorize à autora a internação e aplicação do medicamento Qarziba (betadinutuximabe) nos termos do relatório médico ID 186183267, a ser ministrado em leito hospitalar credenciado, de preferência o Hospital Brasília, cuja autorização deverá vir demonstrada nos autos no momento de sua resposta, se houver.

Amparada pelo artigo 497 do Código de Processo Civil, estabeleço multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), por ora limitada a R$ 50.000,00 (ciquenta mil reais) - para o caso de a ré descumprir as respectivas determinações supra, que vigorarão até ulterior revogação.

Cumpra-se por Oficial de Justiça de plantão. (...) Assim, deixo de designar a audiência de conciliação neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será útil para viabilizar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Cite-se a parte ré para apresentar resposta em 15 dias, contados da data de juntada do mandado aos autos, conforme art. 231, I, do NCPC.

Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou defensor público.

Atribuo à presente Decisão força de mandado/AR.

Dê-se ciência ao Ministério Público. (grifos no original) Inconformada, a Central Nacional Unimed - Cooperativa Central interpõe agravo de instrumento.

Em razões recursais (Id 56464003), faz breve resumo dos fatos.

Diz ter a autora/agravada sido diagnosticada com neuroblastoma maligno (câncer), razão pela qual ajuizou a demanda a fim de compelir a operadora do plano de saúde a cobrir o tratamento a ser realizado com uso do fármaco Qarziba (betadinutuximabe).

Afirma não haver urgência na pretensão liminar deduzida pela agravada, além do que se trata de medida irreversível.

Diz ser lícita e válida a negativa.

Assevera haver inequívoca exclusão contratual para o medicamento solicitado, o qual, ademais, não está incluído em rol da ANS.

Argumenta ter o c.

STJ delimitado a questão na análise do EREsp 1.886.929-SP, em que consignou a taxatividade da referida lista.

Aponta não constar do relatório médico menção a conceitos técnicos de urgência ou emergência do quadro clínico da parte agravada, assim definidos no artigo 35-C da Lei n. 9.656/98.

Reputa ausente a probabilidade do direito vindicado.

Brada presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao seu recurso, notadamente ante a probabilidade da ação originária ser julgada improcedente e a parte agravada não dispor de recursos para ressarcir eventuais gastos elevados.

Reproduz julgados para reforçar sua tese.

Formula, ao final, os seguintes pedidos: Diante de todo o exposto, o Agravante requer que se digne esse Nobre Relator, nos termos dos artigos 995 e 1.019, inciso I do CPC, a conceder efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento.

Ademais, tendo em vista as razões do mérito recursal, pede-se que seja dado TOTAL PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento e, dessa forma, seja reformada a decisão atacada para que seja a agravante desonerada de custear todo o tratamento de que necessita a agravada, haja vista ausência de urgência, ausência de probabilidade de direito e reversibilidade do caso em tela.

Preparo recolhido ao Id 56466411. É o relato do necessário.

Decido.

Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do Código de Processo Civil).

O parágrafo único do art. 995 do CPC, de sua vez, preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.

No que se refere à concessão de tutela de urgência, o art. 300, caput, do Código de Ritos estabelece que “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

No caso, estão evidenciados tais requisitos.

Isso porque, verifico se revelar, de plano, a probabilidade do direito invocado pelo agravante.

Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica que entre si constituíram as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos artigos 2º e 3º da Lei n. 8.078/1990 e corroborado pelo c.

Superior Tribunal de Justiça em Enunciado 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

De acordo com a petição inicial (Id 186181082 do processo de referência), a autora, ora agravada, busca tutela jurisdicional para compelir a agravante a atender prescrição médica de tratamento para a moléstia neuroblastoma maligno (câncer), por meio de imunoterapia com o fármaco Qarziba (betadinutuximabe).

Analisando prefaciamente a questão, o juízo de primeira instância deferiu a tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o fármaco postulado e a ser ministrado em leito de hospitalar credenciado.

O § 4º do art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde.

Esse rol constitui referência básica e obrigatória de cobertura a ser adotada pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde.

A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde encontra disciplina na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS, a saber: Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

Assim, efetivamente, não é ilimitada a obrigação de cobertura a ser dada pelas pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde.

Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado resultando daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados procedimentos médicos.

Quer isso significar que podem os planos de saúde negar validação a procedimentos não especificamente listados ou experimentais, mesmo que guardem aparente pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.

Logo, o só fato de o médico especialista emitir parecer indicando como necessário o uso, pelo paciente/beneficiário do plano de saúde, de medicamento ou tratamento a ser implementado para combater a/as enfermidade(s) diagnosticadas sob abrangência da assistência contratada não enseja, por si, a obrigatoriedade de o plano de saúde custear ou fornecer o medicamento/tratamento prescrito.

Feita a prescrição em relatório médico fundamentado, é de ser empreendida análise para verificar se o medicamento/tratamento médico recomendado está coberto pelo contrato de assistência suplementar à saúde firmado pelo paciente e se previsto está na Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Se previsão não houver, manifesto que legitimamente poderá a operadora negar a solicitação a ela dirigida.

Pois bem.

No caso, é incontroverso estar o medicamento registrado na Anvisa (Id 186183276, p. 1) e ser hipossuficiente financeira a paciente, tanto que beneficiária da gratuidade de justiça.

Contudo, o mesmo não se verifica com relação à exigência de constar o medicamento no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Da mesma forma, o contrato coletivo ambulatorial hospitalar com obstetrícia em que a parte agravada é beneficiária exclui expressamente da cobertura medicamentos, atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (art. 23 e seguintes, Id 188462381, p. 9, do processo de referência).

Ademais, em Nota Técnica n. 2037, o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, seguindo recomendação da CONITEC emitiu em caso análogo parecer “não favorável” à incorporação da medicação “BETADINUTUXIMABE (QARZIBA)” para terapia de consolidação pós transplante de células tronco, em razão de os estudos clínicos disponíveis terem encontrado evidências limitadas, heterogêneas, dispersas, além do que apontaram curto tempo de acompanhamento e benefícios que não comprovam relevância clínica.

Confira-se: 9º) Parecer conclusivo Considerando que, segundo relatório médico, trata-se de paciente de 14 anos com diagnóstico de neuroblastoma metastático estágio 4, o qual foi submetido a tratamento com quimioterapia, seguido de cirurgia de ressecção e transplante de medula óssea; Considerando que, segundo médica assistente, paciente necessitará de dinutuximabe beta para consolidação de tratamento pós TMO associado à isotretinoína; Considerando que se trata de doença incomum, de alto risco e metastática, não havendo tratamento padrão para estes casos e com evidências científicas limitadas, com possibilidade de resposta completa incerta; Considerando que existe tratamento disponível no SUS com isotretinoína para a condição em questão – terapia de consolidação pós transplante de células tronco; Considerando que o medicamento Dinutuximabe beta é registrado junto à Anvisa com registro ativo, porém não foi avaliado pela CONITEC para uso no SUS; Considerando que existem estudos clínicos de baixa a moderada qualidade científica que mostram que o uso do Dinutuximabe como terapia de consolidação pós TCTH pode prolongar a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em relação ao tratamento padrão com isotretinoína; Considerando que as agências de saúde do Reino Unido NICE e canadense CADTH recomendam o Dinituximabe beta para pacientes portadores de neuroblastoma de alto risco e que tiveram resposta pelo menos parcial ao tratamento quimioterápico seguido de transplante de medula óssea e que não usaram previamente outras imunoterapias com anti-GD2, apesar de pontuarem o altíssimo custo deste tratamento; Este NATJUS posiciona-se como NÃO FAVORÁVEL à demanda do paciente em questão, que solicita o medicamento para terapia de consolidação pós transplante de células tronco.

Tal posicionamento leva em conta a ausência de evidência científica fortemente suficiente para embasar este parecer, o alto custo do tratamento e a ausência de avaliação do mesmo pela CONITEC considerando cenário brasileiro. ( https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjusdf/2037.pdf/view) De forma semelhante, o NATJUS, por meio da nota técnica n. 241 elaborada no âmbito do processo n. 0706940-11.2023.8.07.0018 deste TJDFT, mais uma vez, consignou que embora existam evidências científicas do uso do fármaco, tais evidências não são robustas o suficiente para justificar o fornecimento da referida medicação quando existe outro fármaco que pode substituir o seu uso (isotretinoína).

Com efeito, este e.

TJDFT entendeu em situações análogas que, se o tratamento pleiteado foi prescrito por médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura (Acórdão 1204943, 07136478820198070000, Relator: HECTOR VALVERDE, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 25/9/2019, publicado no DJE: 9/10/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

A propósito, colaciono julgado desta e. 1ª Turma, que trata de caso símile ao ora sub judice, in verbis: CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO.

COBERTURA.

FOMENTO DE MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PACIENTE ACOMETIDO DE DERMATITE ATÓPICA.

NECESSIDADE DE USO DE MEDICAMENTO APROPRIADO (DUPILUMABE).

NEGATIVA DE FORNECIMENTO.

MANIFESTAÇÃO LEGÍTIMA E LEGAL.

MEDICAMENTO NÃO REFERENCIADO COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO (RN 465/2021 ANS).

FÁRMACO DE USO DOMÉSTICO.

NÃO COMPREENSÃO NAS COBERTURAS CONTRATADAS E FOMENTADAS PELAS MENSALIDADES AJUSTADAS.

VIOLAÇÃO À AUTONOMIA DE VONTADE E AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO.

COBERTURA.

RECUSA LEGÍTIMA (LEI Nº 9.656/98, ART. 10, § 4º; RN 428/17 ANS).

TUTELA PROVISÓRIA.

CONCESSÃO.

PRESSUPOSTOS AUSENTES.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1.

O contrato de plano de saúde de natureza coletiva encerra relação de consumo, notadamente porque as coberturas contratadas continuam destinadas às pessoas físicas alcançadas pelas coberturas convencionadas, resultando que, figurando o beneficiário como contratante imediato, inclusive porque participa pessoalmente do custeio das coberturas, e como destinatário final das coberturas oferecidas, e enlaçando a operadora e a administradora do plano como fomentadoras dos serviços de plano de saúde, o liame havido inscreve-se na dicção dos artigos 2º e 3º do CDC, emoldurando-se como relação de consumo e sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 3.

As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento, materiais e medicamentos expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei nº 9.656/98, artigo 10, § 4º). 4.

Sob a realidade normativa e a égide da lei dos planos de saúde, é legítima a apreensão de que a cobertura de medicamento fica restrita à expressa previsão contratual ou à inserção do fármaco no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecida pelo órgão regulador por deferência do legislador especial, conquanto a enfermidade seja referenciada, legitimando que, não inserido no rol de coberturas obrigatórias nem contemplado pelas coberturas convencionadas, não pode a operadora ser compelida a fornecê-lo, porquanto o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano, a par de sua natureza mutualista, obviamente à luz da expressa aderência contratual (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 4º; RN 428/17 ANS). 5.

A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção do aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que o alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do medicamento não inserto no rol de cobertura obrigatória da ANS, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora. 6.

De conformidade com o entendimento promanado da Corte Superior de Justiça (Resp nº 1733013/PR), o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato, donde deflui a necessidade de observância ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, afastando-se a apreensão de que o rol estabelecido pela Agência Reguladora possui caráter meramente exemplificativo. 7.

A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida em que não tem caráter estritamente instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303). 8.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

Unânime. (Acórdão 1367072, 07182910620218070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 1/10/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em situação similar à ora submetida a apreciação, a e. 1ª Turma Cível deste e.

TJDFT ponderou não ser plausível obrigar a operadora de plano de saúde a fomentar medicamento e a custeá-lo à margem do contratado e em desconformidade com o mínimo legalmente previsto.

Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO CIVIL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

TRATAMENTOS.

DEVER DO PLANO DE LEI Nº 9656/1998.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA.

ROL TAXATIVO.

NÃO OBRIGATORIEDADE.

PACTA SUNT SERVANDA.

DANOS MORAIS.

NÃO OCORRÊNCIA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 2.

Aplica-se ao presente caso a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3.

A Lei nº 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 3.1.

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa nº 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2º).

Precedente STJ. 4.

No caso em análise, o medicamento e os tratamentos requeridos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS sendo legítima a negativa de cobertura. 5.

Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial. 7.

Sucumbência invertida. 8.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada. (Acórdão 1415022, 07221571920218070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2022, publicado no DJE: 26/4/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos).

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE HOME CARE.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

EXISTÊNCIA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

TAXATIVIDADE.

LEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE.

DECISÃO REFORMADA. 1.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória, a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior. 2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde à implementação de serviço de home care, pois, além de existir exclusão expressa de cobertura, o tratamento pleiteado não se insere no rol de cobertura obrigatória estabelecida pela ANS.

Assim, estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o atendimento ao paciente. 3.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

Agravo interno conhecido e não provido. (Acórdão 1414289, 07036975020228070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no DJE: 26/4/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada. (grifos nossos) No mesmo sentido, destaco julgados do c.

Superior Tribunal de Justiça, em que afastado o entendimento de ser exemplificativo o rol previsto na RN 465/2021 e de que a cobertura contratual não tem limitações definidas: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.

REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

INVIABILIDADE. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.

O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2.

Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3.

A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4.

O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6.

O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico.

A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar.

A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões.

Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7.

No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8.

Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) (grifos nossos).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1949270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022) Reconhecida, assim, a falta de lastro legal e contratual para ser compelida a operadora de serviços de saúde a custear o fármaco Qarziba (betadinutuximabe), é de se admitir a probabilidade do direito alegado em sede recursal.

Quanto ao requisito atinente ao perigo na demora, imbricado está ao requisito da probabilidade do direito alegado pela recorrente, pelo que a ocorrência daquele justifica, em considerável grau, a plausibilidade da narrativa de que haja perigo de dano a ser afastado.

Importa ressaltar haver na situação sub judice risco concreto de vir a agravante a suportar dano irreparável ou de difícil reparação, notadamente se considerado o alto custo das despesas a serem por ela suportadas para cumprir a tutela liminar deferida em primeira instância, uma vez que obrigada está a fornecer medicação de imódico valor à autora/agravada que dificuldade ou impossibilidade encontrará para ressarcir esses elevados gastos se, em julgamento de mérito, não for acolhida a pretensão que deduziu na peça vestibular.

Afiro, portanto, em análise perfunctória, a presença dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo postulado.

Posto isso, DEFIRO o efeito suspensivo pleiteado.

Comunique-se ao juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Expeça-se ofício.

Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Após, encaminhe-se à d.

Procuradoria de Justiça para manifestação com fundamento no art. 1.019, III c/c o art. 178, II, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, retornem conclusos.

Brasília, 5 de março de 2024 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora