TJDFT - 0706093-29.2024.8.07.0000

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (agravante/réu) em face da decisão interlocutória que, nos autos da ação de conhecimento nº 0702322-40.2024.8.07.0001 proposta por RUI PEREIRA POLAR (agravado/autor), deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 184659896 dos autos de origem): (...) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

Recebo a emenda apresentada.

Pretende a parte autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que autorize os procedimentos cirúrgico, nos moldes solicitados pelo médico especialista, com fornecimento do material necessário, bem como arque com os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde.

A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal).

Conforme se depreende do documento de ID nº 184405881 não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato.

Verifico das informações constantes nos relatórios médicos de ID nº 184405876 e 184405885 que o procedimento cirúrgico nos moldes solicitadas decorre da idade, cirurgia prévia e presença de demência, e que se trata de cirurgia a ser realizada com extrema celeridade, para evitar o agravamento do quadro clínico do autor.

Assevera ainda que todos os materiais negados são necessários para obstar o óbito do autor, diante do seu quadro debilitado.

Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura da doença, conforme se depreende dos termos da negativa colacionada.

Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.

Em conseqüência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento.

A recusa, portanto, não se justifica.

Assim, resta provada a probabilidade do direito bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde do autor, caso todos os procedimentos cirúrgicos não sejam realizados com brevidade.

Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento.

Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência fim de determinar à ré que autorize, no prazo máximo de 5 dias, a contar da intimação, a realização dos procedimentos cirúrgico indicado no ID n. 184405876 e materiais necessários, indicados pelo médico, bem como arque com as despesas necessárias até a sua recuperação, observando a rede conveniada, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. (...) Em suas razões recursais (ID 55922608), alega que “A pretensão autoral é a liberação do procedimento RVTM com utilização de MITRACLIP como material, cuja pertinência técnica necessária para autorização teve obstada em grau de regulação médica, pois o código solicitado, de acordo com o relatório médico, não corresponde ao procedimento descrito no pedido do médico assistente, razão pela qual o pedido foi negado por inconsistência na indicação clínica, bem como ausência de cobertura prevista pelo rol da ANS..” (ID 55922608 - pág. 5) Aduz que “não existe, o " periculum in mora ", que diz respeito à previsão legislativa tendente a evitar que o fluxo de tempo, no decorrer do processo, acabe ensejando a perda da eficácia da decisão de mérito proferida a final.

Exemplo típico do "periculum in mora" se manifesta com a indicação em relatório médico sobre o risco à saúde do paciente, o que não ocorreu no presente caso.” (ID 55922608 - pág. 6) Defende que o regulamento do plano de saúde prevê expressamente a ausência de cobertura para o procedimento solicitado pela agravada.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo seu conhecimento e provimento.

Preparo (ID 55923213). É o breve.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do artigo 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores do pretendido efeito suspensivo.

Não há que se falar em relevante fundamentação do agravante.

Ao contrário, o direito à vida e à saúde do agravado, que tem insuficiência cardíaca aguda, necessitando de implante de MITRACLIP para “otimizar o tratamento, melhorar os sintomas, diminuir internações e evitar a morte do paciente”, conforme relatório médico (ID 184405880), está estampado nos artigos 5º e 196 da Constituição Federal.

Assim, além de ausentes os elementos a evidenciar, de plano, a probabilidade de provimento do recurso, reputo que o periculum in mora, no caso, é inverso, pois a concessão do pretendido efeito suspensivo impediria a realização do tratamento médico indicado e comprometeria o estado de saúde do agravado.

Sobre o tema, em caso análogo, assim decidiu esta Corte de Justiça.

Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO.

DANOS MORAIS.

INEXISTÊNCIA.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

O indeferimento da produção probatória não caracteriza cerceamento de defesa quando constatado que os fatos e fundamentos objeto de análise são passíveis de comprovação mediante prova documental, e o conjunto probatório colacionado aos autos mostra-se suficiente para a formação do convencimento do julgador (CPC/15, art. 370, parágrafo único). 2.

Nos termos da Súmula nº 608 do c.

STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, ante a ausência de finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta a necessidade de observância da garantia constitucional à saúde e da Lei n° 9.656/1998. 3.

A alegação da Ré/Apelante no sentido de que ?Conforme descrição contida no pedido médico, apesar de ter constado troca valvar, ele queria realizar o reparo percutâneo da válvula mitral, procedimento esse que não está inserido no Rol da ANS não se sustenta, pois, do relatório médico consta, expressamente, que Dada a gravidade da doença, a equipe multidisciplinar indica o único tratamento possível para a referida paciente como sendo a Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP devido à menor morbimortalidade deste procedimento conforme literatura abaixo listada?. 4.

O procedimento indicado pela equipe médica que assiste a Autora, e efetivamente realizado em virtude do deferimento da antecipação de tutela, foi o de Troca Valvar, em relação ao qual é incontroverso haver previsão no anexo I da resolução 465 da ANS, inexistindo, por conseguinte, dúvidas quanto à eficácia científica do procedimento. 5.

Constatado que o procedimento indicado está previsto no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde Suplementar, resta comprovada a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. 6.

A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável na pessoa, coloque em risco a integridade física e a saúde dela, ou mesmo provoque um agravamento do estado de saúde, o que não restou demonstrado nos autos. 7.

A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica direito à reparação por dano moral. 8.

Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1788862, 07194561720238070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 21/11/2023, publicado no DJE: 1/12/2023.

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Dessa forma, diferentemente do alegado pelo agravante, não merece prosperar o pedido de efeito suspensivo da decisão combatida, uma vez que seu deferimento poderia causar risco de dano grave e irreparável à agravada.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Intime-se o agravado/autor para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil).

Publique-se.

Desembargadora MARIA DE LOURDES ABREU Relatora