TJDFT - 0705102-53.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0705102-53.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JOSIANE NOBRE DE SOUZA BARBOSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 55743608) interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível do Gama que, nos autos do ação de conhecimento movida por JOSIANE NOBRE DE SOUZA BARBOSA em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize a realização do procedimento cirúrgico, bem com a internação da requerente, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, arcando com todas as despesas médico-hospitalares que se fizerem necessárias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Eis o teor do decisório combatido (ID 183219542 do processo de referência): Cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por JOSIANE NOBRE DE SOUZA BARBOSA em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes devidamente qualificadas na inicial.

Em síntese, a parte autora noticia que é diagnosticada com grave doença, qual seja, Íleo paralítico e obstrução intestinal (CID10 K56), necessitando, com urgência, em razão do seu quadro de saúde delicado, da realização de procedimento cirúrgico com internação (conforme relatório médico ID n. 183171905).

Afirma que o plano de saúde, em razão da carência contratual, recusou-se a autorizar a cirurgia e, consequentemente, a internação.

Diante desses fatos, requereu a tutela de urgência, para o fim de que a parte requerida seja obrigada a autorizar o procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica (ID n. 183171905). É o relatório necessário.

DECIDO.

Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na espécie dos autos, atento ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, dessume-se não restarem configurados os pressupostos autorizativos acima elencados.

Registre-se, primeiramente, que a relação jurídica posta em Juízo se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, assim, à incidência de todas as disposições constantes na legislação consumerista.

Ademais, no caso, existe prova robusta de que a parte requerente é segurada da parte requerida, conforme comprovados pelos documentos anexados à inicial.

Nesse sentido, em cognição sumária, atenta aos documentos juntados e às disposições do CDC, verifico que a é segurada da parte requerida, e, portanto, até prova em contrário, entende-se que a parte requerida é parte legítima para figurar no pólo passivo.

Noutro giro, não é possível à seguradora recusar a cobertura de que necessita a requerente ante o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, a seguir transcrito: “Art. 35-C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizada em declaração do medico assistente;” No caso, verifica-se que a parte autora, em razão de quadro delicado de saúde, necessita de intervenção cirúrgica com internação, conforme relatório médico ID n. 183171905.

Destarte, havendo indicação médica a respeito dos procedimentos médicos a que deve a parte autora se submeter, não pode a parte requerida negá-los.

Ademais, não há que se falar em prazo de carência, uma vez que se trata de procedimento urgente.

Sobre o tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO.

URGÊNCIA.

CARÊNCIA.

AFASTADA.

MULTA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

No caso em análise, discute-se a legalidade da negativa do plano de saúde em custear a procedimento da agravada em razão do prazo de carência. 2.

Aplica-se o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura nos casos de internação de emergência. 3.

Nos casos em que for comprovada a urgência, capaz de por em risco a vida do cidadão, há que se aplicar a excepcionalidade do artigo 35-C, sendo obrigatória a internação.

Assim, resta caracterizada como injustificada a negativa pelo Plano de Saúde, devendo esta ser responsável pelos custos do tratamento. 4.

Do arcabouço probatório, verifica-se a urgência do procedimento requerido, não sendo possível em sede de cognição sumária afastar a obrigação do plano de saúde, visto que o perigo de dano é reverso. 5.

Inócua a discussão sobre o valor da multa arbitrada pela decisão agravada, vez que o agravante informa que a obrigação de fazer fora devidamente cumprida.

De qualquer forma, apresentou-se razoável o valor fixado. 6.

Recurso conhecido e não provido.

Decisão mantida. (Acórdão n.1173114, 07018476320198070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) ANTE O EXPOSTO, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para determinar que o plano de saúde requerido, no prazo de 24h (vinte e quatro horas) a contar da intimação, AUTORIZE a realização do procedimento cirúrgico, bem como internação da requerente junto ao Hospital DFSTAR (e/ou outro credenciado), nos exatos termos do documento ID n. 183171905 (que deverá seguir anexo), arcando com todas as despesas acessórias decorrentes da manutenção da paciente, durante o período que for necessário para o restabelecimento do quadro clínico da autora.

Fixo multa diária em R$ 1.000,00 (mil reais) para o caso de descumprimento da presente decisão, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Inconformada, a agravante pretende, em que pese ter ocorrido o cumprimento da liminar, a suspensão do édito agravado para afastar a obrigação do pagamento de conta hospitalar por ausência de cumprimento do período de carência pela agravada, cujo início foi 10.11.2023 e o término previsto para 4.9.2024.

Alega que os prejuízos de ordem financeira jamais serão ressarcidos e que não se caracterizou a urgência, pois o atendimento de emergência foi devidamente autorizado e realizado, e ocorrendo a necessidade de procedimento cirúrgico para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará, nos termos do contrato pactuado.

Impugna o documento de ID 183171905 (relatório médico), porque está desacompanhado de prontuário médico capaz de demonstrar eventuais complicações e emergência ou urgência.

Requer o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, no mérito, a revogação da decisão que concedeu a tutela antecipada para autorização do procedimento pretendido, uma vez que a paciente se encontra em período de carência.

Consta o comprovante do recolhimento de preparo no ID 55744260.

A agravada apresentou memoriais no ID 55759146, pugnando pela não concessão do efeito suspensivo. É o relato do essencial.

Decido.

Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso.

A decisão combatida, que determinou à ré que autorize e custeie os procedimentos necessários prescritos à autora, deve ser mantida.

O caso em comento é de urgência, consoante se extrai do relatório médico de ID 183171905 dos autos de origem, que atesta a necessidade de cirurgia urgente devido ao risco de perfuração intestinal e septicemia.

Lembre-se que o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que os planos de saúde não podem recusar atendimento em situação de urgência ou emergência, sob o pretexto de haver necessidade de cumprimento do período de carência.

Confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

ALEGAÇÕES GENÉRICAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF.

RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

FRAUDE.

NÃO OCORRÊNCIA.

REEXAME.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4.

O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente.

Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (grifo nosso) (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021) Nesse contexto, de um juízo incipiente, próprio desta fase, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente.

Ressalte-se que não há perigo de irreversibilidade da medida, pois, caso venha, ao final, a sagrar-se vencedora na demanda, poderá efetuar regularmente a cobrança, com eventuais acréscimos e correções legais pertinentes.

Por tais fundamentos, indefiro a liminar.

Intimem-se, sendo a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, incisos I e II, do CPC).

Brasília-DF, data da assinatura eletrônica.

MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador