TJDFT - 0705083-47.2024.8.07.0000

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS.

DEMONSTRAÇÃO PARCIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

LEI Nº 9.656/1998.

PROCEDIMENTOS PRE

VISTOS.

DEVER DE COBERTURA.

PROCEDIMENTOS NÃO PRE

VISTOS.

NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

ASTREINTES.

PRAZO.

RAZOABILIDADE.

AUSÊNCIA.

EXCLUSÃO.

DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão. 2.

A Lei nº 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)". 3.

No caso concreto, há previsão de cobertura no contrato firmado com o Agravado para os procedimentos de psicopedagogia e neuropsicologia. 4.

Os tratamentos com nutricionista especializada em seletividade alimentar, terapia alimentar, ludoterapia, musicoterapia e atividades físicas, além de não previstos no contrato, também não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021. 5.

A r. decisão agravada estabeleceu o prazo exíguo de 48 (quarenta e oito) horas para o cumprimento da obrigação nela imposta, mas não foi demonstrado o caráter emergencial ou urgente da disponibilização das terapias pleiteadas, circunstância que deveria ter sido considerada na fixação de prazo razoável para a efetivação da medida. 6.

Nos termos do que foi decidido, e considerando que apenas parte dos tratamentos deveriam ser custeados pelo plano de saúde, notadamente a psicopedagogia e neuropsicologia, inexiste justa causa para a manutenção das astreintes, sob consequência, inclusive, de permitir enriquecimento ilícito da parte adversa (art. 537, §1º, do CPC/15). 7.

Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.

Prejudicado o Agravo Interno.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0705083-47.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M.

V.

D.

S.

G.

REPRESENTANTE LEGAL: CARLA NAYARA VAZ DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da r. decisão (ID 183898429, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por M.V.D.S.G., deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, determinando à Ré que autorize e custeie integralmente o tratamento no Instituto Neuro Evoluir localizado em Planaltina – DF, onde devem ser realizadas as terapias constantes do relatório médico, consoante o método ABA, por 20 horas semanais, a ser cumprida no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa equivalente a 5 (cinco) vezes o valor de cada uma das sessões negadas, a ser eventualmente comprovado pela parte Autora.

Nas razões recursais (ID 55743816), a Agravante alega, em síntese, a ausência da probabilidade do direito, uma vez que a nutricionista especializada em seletividade alimentar em crianças com transtorno do espectro do autismo e terapia alimentar, psicopedagogia, neuropsicologia, ludoterapia, musicoterapia e atividades físicas não possuem cobertura contratual ou legal, não estão no rol da ANS nem no Parecer nº 25 da ANS, não havendo evidências científicas sobre eficácia e efetividade dos procedimentos.

Aduz que, em que pese a liminar já ter sido cumprida, o fornecimento das terapias é recorrente e não possui data limite para término, necessitando da revogação da liminar para não ter a responsabilidade de realizar o pagamento dessas terapias, com prejuízos de ordem financeira que jamais serão ressarcidos pelo Agravado.

Assevera que não houve negativa de liberação de atendimento ou de procedimentos cobertos pelo contrato, mas discordância da Agravante em custear o tratamento fora da rede credenciada, em clínica escolhida pela parte Autora.

Sustenta que todas as terapias cobertas possuem rede credenciadas com vagas e profissionais aptos para o menor ser atendido, sendo indevido o reembolso integral em caso de opção pelo atendimento privado, devendo ser observado os limites contratuais.

Menciona que a operadora poderá garantir o atendimento em prestador localizado em município limítrofe ao município demandado, em observância à Resolução Normativa 259/2011.

Pontua que os atendimentos de psicopedagogia e neuropsicologia devem ser realizados por meio de psicólogo e que o requerimento formulado diz respeito a caráter educacional, e não médico-hospitalar, e por isso trata-se de objeto completamente estranho às coberturas abrangidas pelo plano de saúde em comento.

Destaca que o atendimento com nutricionista se limita a 12 consultas anuais, conforme item 103 do Anexo II da Diretrizes da ANS, restando devidamente impugnado o pedido que ultrapasse o limite, não havendo previsão de nutricionista especializada em seletividade alimentar.

Afirma que com o julgamento do REsp 1.733.013/PR ocorreu a superação do entendimento de que o rol da ANS seria exemplificativo, passando-se a entender que o referido rol é, em regra, taxativo e que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, conforme decisão proferida em 8/6/2022 no EREsp 1.886.929 / SP e EREsp nº 1.889.704 / SP.

Pleiteia seja afastada a fixação de astreintes, pois, além da decisão ter sido cumprida, houve flagrante falta de razoabilidade com a fixação de prazo exíguo e valor elevado da multa.

Requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, busca a reforma da decisão agravada. É o breve relatório.

Decido.

Admito o recurso.

Os artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais.

Na hipótese dos autos, o pedido deve ser deferido em parte.

Inicialmente, pontuo que a determinação de atendimento do Autor em clínica situada na Região Administrativa em que ele reside encontra respaldo no laudo médico (ID 183849608), verbis: “PARA TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO TRANSTORNO ACIMA CITADO, SUGERE-SE QUE OS SERVIÇOS DE SAÚDE, EDUCACIONAIS E ADMINISTRATIVOS SIGAM AS ORIENTAÇÕES RECOMENDADAS (...) 5) Acesso as terapias baseadas em evidência para transtorno do espectro autista com carga horária semanal mínima de 20 horas com o método de Análise Aplicada ao Comportamento (ABA), e que seja obrigatoriamente próxima a residência do paciente, devido a instabilidade do humor e o nervosismo que andar longas distâncias causam”.

E há jurisprudência desta eg.

Corte de Justiça que ampara a pretensão do Autor.

Confira-se: “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

TRATAMENTO MÉDICO.

AUTISMO.

CLÍNICA ESPECIALIZADA.

REGIÃO ADMINISTRATIVA DIVERSA.

PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA E BOA FÉ.

DEVER DE GARANTIA. 1.

As operadoras de saúde devem garantir aos seus beneficiários o acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em região administrativa onde o beneficiário demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Inteligência do art. 2º da RN 259/ANS. 2.

O bem jurídico tutelado nos autos é a manutenção da saúde e de dignidade do beneficiário, devendo o plano de saúde valer-se de ferramentas fundamentais para amenizar as limitações impostas pela TEA e estimular, minimamente, um maior desenvolvimento psicossocial. 3.

Havendo indicação médica de necessário tratamento para paciente com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) próximo à sua residência, a oferta de clínica em região administrativa diversa e muito distante da residência beneficiário fere os princípios da segurança jurídica e da boa-fé contratual. 4.

Recurso conhecido e desprovido”. (Acórdão 1438393, 07209775920218070003, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 14/7/2022, publicado no PJe: 29/7/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação aos procedimentos, conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c.

STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Min.

Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS.

Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

De acordo com o novel normativo, a Lei nº 9.656/1998 passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.

Posteriormente, foi editada a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

A referida resolução enuncia no §4º que: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Nesse sentido, a partir da vigência da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global.

Cumpre ressaltar que a eg. 8ª Turma do TJDFT vem aplicando a mencionada Resolução da ANS - com o acompanhamento dos eminentes votos por esta Relatoria -, de modo a considerar a obrigatoriedade da cobertura do tratamento indicado em laudo médico, não sendo possível a recusa do plano de saúde, pois cabe ao médico assistente a definição do melhor tratamento ao paciente com autismo ou outro transtorno do desenvolvimento.

Entretanto, destaca-se que deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.

Confiram-se alguns julgados: “APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MUSICALIZAÇÃO TERAPÊUTICA.

OFICINA DE HABILIDADE MOTORA.

EDUCADOR FÍSICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ.

OVERRULING.

MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECUSA.

LEGALIDADE.

AUSÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE DE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO AO CONTRATO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula nº 608). 2.

O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp nº 1886929 e EREsp nº 1889704. 3.

Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e da oficina de habilidade com educador físico, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 4.

A partir da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução nº 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN nº 465/2021, art. 6º, § 4º). 5.

Caso o plano de saúde tenha previsão de livre escolha de profissionais mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado nos percentuais previstos no contrato, sem limite máximo de sessões. 6.

Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas não integrantes da rede credenciada enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato. 7.

A Resolução Normativa 539/2022 da ANS conferiu aos beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1717944, 07138508220228070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

TAXATIVO.

JULGAMENTO.

SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

OBSERVÂNCIA.

RESOLUÇÃO ANS 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa número 539/2022, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça. 2.

A Resolução Normativa da ANS nº 539 impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 84-0) indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3.

O conteúdo normativo da Agência Reguladora é de natureza aberta.

Portanto, deve o Magistrado avaliar, no caso concreto, eventual excesso na indicação de procedimentos, sob pena de quebra do equilíbrio contratual.4.

Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual escolha do agravante, quanto à clínica a ser realizado o tratamento, afasta o alegado risco iminente, de difícil ou de impossível reparação. (Acórdão 1655833, 07290396320228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 8/2/2023). 5.

Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1696520, 07052301020238070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 2/5/2023, publicado no DJE: 12/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Cumpre ressaltar ainda que a Lei nº 12.764/2012 (que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e altera o § 3º do art. 98 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990) prevê que: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...)” (grifou-se) Na hipótese dos autos, verifica-se da análise do laudo médico (ID 183849608) que o Autor foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo desde os 2 anos de idade e segue em terapias multidisciplinares com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, com bom avanço.

No referido laudo, foram prescritas as seguintes terapias: “(...) 5) Acesso as terapias baseadas em evidência para transtorno do espectro autista com carga horária semanal mínima de 20 horas com o método de Análise Aplicada ao Comportamento (ABA), e que seja obrigatoriamente próxima a residência do paciente, devido a instabilidade do humor e o nervosismo que andar longas distâncias causam, que incluem: a.

Acompanhamento fonoaudiológico b.

Acompanhamento psicoterápico c.

Acompanhamento com terapia ocupacional d.

Acompanhamento com a integração sensorial pelo método de integração sensorial de ayres e.

Acompanhamento com nutricionista especializada em seletividade alimentar em crianças com transtorno do espectro do autismo e terapia alimentar. f.

Acompanhamento com psicopedagogia g.

Acompanhamento com a Neuropsicologia 6) Acesso as práticas integrativas como ludoterapia, equoterapia, musicoterapia, atividades físicas. (...)” A prescrição médica objetiva o melhor desenvolvimento do paciente, mas não pressupõe a obrigatoriedade de fornecimento de todos os tratamentos pelo plano de saúde, devendo-se observar as questões contratuais e legais.

Ressalte-se que isso não implica a falta de atendimento ao menor, pois eles podem ser realizados por intermédio do sistema público de saúde ou por meios próprios.

No caso concreto, a Agravante se insurge apenas quanto à nutricionista especializada em seletividade alimentar em crianças com transtorno do espectro do autismo e terapia alimentar, psicopedagogia, neuropsicologia, ludoterapia, musicoterapia e atividades físicas, sob o fundamento de que elas não possuem cobertura contratual ou legal, não estão no rol da ANS nem no Parecer nº 25 da ANS, inexistindo evidências científicas sobre eficácia e efetividade dos procedimentos.

No que tange à psicopedagogia e neuropsicologia, a Agravante afirma que elas são realizadas mediante psicólogo, razão pela qual deve ser mantido o custeio dela por meio da referida especialidade.

Em relação à musicoterapia, há diversos precedentes do c.

STJ e deste eg.

TJDFT quanto à ausência de obrigatoriedade de seu fornecimento.

Confiram-se: “(...) 5.

Como segundo fundamento autônomo, no banco de dados E-natjus do CNJ, consta a bem recente nota técnica n. 32.662, emitida em 7/5/2021 pelo Nat-jus/RS, com parecer desfavorável à cobertura vindicada, por haver apenas "estudos de fraca qualidade que avaliaram a equoterapia", salientando que nenhum deles procedeu à comparação com a fisioterapia convencional, e que, mesmo o estudo com o maior número de participantes, não encontrou nem mesmo diferença significativa entre os grupos estudados.

Concluiu-se que não há elementos suficientes para justificar a imprescindibilidade do método em detrimento aos outros métodos convencionais disponíveis.

No mesmo diapasão, a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n. 29/2017, analisando os tratamentos Fonoaudiologia com os métodos ABA, Teacch, Pecs e Floortime, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e com os métodos ABA e Floortime, Psicoterapia Cognitivo Comportamental pelo método ABA, Equoterapia, Hidroterapia, Psicomotricidade e Musicoterapia, apresenta o parecer técnico de que não existem evidências científicas que corroborem a sua efetividade, e que também "não há justificativa clínica para utilização destes métodos em relação aos ofertados no rol da ANS".

Por conseguinte, a par de ser questão de clara atribuição conferida por lei ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura, pela ótica da Ciência atual (notadamente, à luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, que orientam a elaboração do Rol da ANS), nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 6. "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).

Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz.

Muito embora seja certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, 'não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas' (TIMM, Luciano Benetti.

O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público.

Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125)" ( AgInt no REsp 1879645/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 7.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1694822/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 07/06/2021) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TEA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ.

OVERRULING.

MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MUSICOTERAPIA.

PARQUE 6D.

EFICÁCIA.

IMPRESCINDIBILIDADE.

RECOMENDAÇÕES.

INEXISTÊNCIA.

RECUSA.

LEGALIDADE. 1.

Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei nº 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608). 2.

O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP nº 1733013/PR. 3.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 4.

A partir da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução nº 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN nº 465/2021, art. 6º, § 4º).

Tal norma deve ser interpretada em conjunto com a Lei nº 9.656/98 (art. 10, § 13º) - norma hierarquicamente superior -, que determina o custeio de terapêuticas não previstas no rol apenas se houver comprovação de sua eficácia e/ou recomendação de órgãos de avaliação. 5.

A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei nº 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 6.

Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e do Parque 6D, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 7.

Recurso conhecido e provido”. (Acórdão 1766667, 07454074720228070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 3/10/2023, publicado no DJE: 18/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se) No que tange às demais terapias, elas não possuem cobertura obrigatória, devendo a parte Autora demonstrar a existência de evidências científicas acerca da eficácia dos procedimentos solicitados para o desenvolvimento do menor, o que deve ser realizado durante a instrução processual.

Assim, verificada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais e a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação com o fornecimento de terapias não abrangidas pelo contrato, deve ser concedida parcialmente a tutela vindicada.

Quanto às astreintes fixadas, não há periculum in mora que justifique a apreciação nesta sede de análise preliminar, uma vez que a liminar foi cumprida e o valor da multa pode ser revisto ou excluído a qualquer tempo.

Assim, defiro parcialmente o requerimento de antecipação da tutela recursal, para conceder o efeito suspensivo apenas no que se refere à obrigação de a Agravante autorizar e custear as terapias com nutricionista especializada em seletividade alimentar, terapia alimentar, ludoterapia, musicoterapia e atividades físicas.

Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo.

Intime-se a Agravada para apresentar resposta no prazo legal.

Após, à d.

Procuradoria de Justiça.

Publique-se.

Intime-se.

Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator