TJDFT - 0702978-37.2024.8.07.0020

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DIALETICIDADE.

VIOLAÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE DEMONSTRADA.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

INEXISTÊNCIA. 1.

Não há violação ao princípio da dialeticidade quando as razões apresentadas no apelo expressam a discordância da parte com os fundamentos da sentença. 2. É indevida a recusa de cobertura do plano de saúde para o tratamento domiciliar (home care) quando devidamente prescrito pelo médico assistente.

Precedentes. 3.

A indevida recusa de cobertura securitária pelo plano de saúde ao tratamento médico de uma beneficiária idosa, portadora de enfisema e fibrose pulmonar e, devido ao quadro clínico, passou a ser dependente do suporte de oxigênio, 24 horas por dia, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, causando angústia e aflição ao paciente, o que constitui ofensa aos atributos da personalidade.

No caso, mantido o valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00. 4.

O fato de não haver sido acolhida a pretensão recursal não revela, por si só, caráter protelatório ou a alteração da verdade dos fatos, a viabilizar a imposição de multa por litigância de má-fé. 5.

Rejeitou-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade.

Negou-se provimento ao apelo.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0702978-37.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: SUELY RAMOS PEIXOTO REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA SENTENÇA SUELY RAMOS PEIXOTO move ação de obrigação de fazer cumulada com indenização em face da UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

A autora, idosa, alega que ao visitar o filho e os netos nas festas de fim de ano, foi acometida por pneumonia e COVID, motivo pelo qual foi internada no Hospital Brasília - Unidade Águas Claras no período de 17/12/2023 a 30/1/2024.

Afirma ser portadora de enfisema e fibrose pulmonar e, devido ao quadro clínico, passou a ser dependente do suporte de oxigênio, 24 horas por dia.

Considerando os riscos de sua permanência no ambiente hospitalar, foi solicitado pelo médico a oxigenoterapia e a fisioterapia pulmonar em domicílio.

Entretanto, o pedido foi negado, sob a justificativa de não haver cobertura contratual.

Ao episódio da primeira recusa, a autora acrescenta ter sido iniciada uma série de transtornos relacionados ao prolongamento da internação e outros após a alta hospitalar.

Salienta que a conduta da parte ré forçou a parte autora a arcar com os custos do tratamento domiciliar.

Sustenta a obrigatoriedade do custeio do tratamento.

Pede a condenação da parte ré, cumulativamente: na obrigação de custear os tratamentos; ao ressarcimento das despesas para o tratamento da saúde, desde o dia 17/12/2023; ao pagamento da quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a título de compensação do dano moral.

Petição inicial instruída com documentos.

Deferida a tutela de urgência (id. 186655416).

A autora informa na petição de id. 190693851, após a alta hospitalar, a ré não forneceu ambulância e nem mesmo o equipamento de oxigênio, o qual foi alugado pela família.

Afirma que, não bastasse o fato de estar arcando com os custos de oxigenoterapia e fisioterapia domiciliar, sobreveio a necessidade de realizar os exames de pletismografia e polissonagrafia, os quais foram recusados pela operadora ré.

Contestação (id. 191205888).

A parte ré sustenta que não previsão legal ou contratual que a obrigue a prestar o atendimento domiciliar pretendido.

Argumenta que o contrato (de assistência médico-hospitalar) não tem a cobertura pretendida pela autora e que, ademais, a modalidade domiciliar de atendimento não está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Nada obstante, refuta a necessidade da internação domiciliar.

Afirma que na solicitação médica não houve indicação de procedimentos de alta complexidade e necessidade de uso de tecnologia especializada e, por conseguinte, o caso não se enquadra nos termos da Resolução RDC nº 11/2006 da ANS, tampouco a situação se amolda aos requisitos estabelecidos na Resolução n° 11 da ANVISA e na Resolução nº 1.668/2003 do Conselho Federal de Medicina.

Conclui que o laudo é indicativo da necessidade do fornecimento de atenção domiciliar, mas no contrato não há previsão de atenção domiciliar, assim como de internação domiciliar.

Prossegue rechaçando a caracterização do dano moral.

Réplica (id. 194359124).

As partes foram intimadas sobre o interesse na produção de outras provas.

A autora entendeu desnecessária a produção de prova técnica, mas, postulou a inversão do ônus da prova (id. 197388582), com o fim de atribuir à ré o ônus de comprovar que o serviço foi adequadamente prestado.

Na manifestação da ré (id. 197703924), apenas foram reiterados os termos da resposta.

Decisão de saneamento e organização do processo (id. 197896932).

A autora pediu a juntada de documentos novos (id’s. 198152337, 198152338, 198152339) para comprovar a continuidade de negativa da prestação de serviços pela operadora.

Manifestação da ré sobre os documentos (id. 199216685).

Determinada a conclusão para julgamento (id. 201675498).

A UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS - Unimed FERJ (CNPJ nº 31.***.***/0001-05) pediu o ingresso nos autos (id. 202288348).

Alega ter assumido a carteira da parte ré, que deixará de operar o plano de saúde.

Requer a sua substituição no polo passivo desta demanda, ou, ao menos, a sua inclusão. É o relatório.

DECIDO.

Primeiramente, examino o pedido de alteração do polo passivo.

A obrigação de fazer demanda não poderá ser cumprida pela parte ré originária, UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHOMÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, vez que esta deixou de operar os planos de saúde e que a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ), a contar do dia 1/4/2024, assumiu a assistência à saúde de todos os beneficiários dos planos da primeira, conforme o acordo entre as referidas operadoras (id. 202288358) e o comunicado da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (documento id. 202288358, pág. 38 em diante).

Desse modo, DEFIRO o ingresso da UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ).

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito.

De início, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista.

A lide deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/90), protetor da parte vulnerável da relação de consumo.

Nesse sentido já firmou o STJ sua jurisprudência com a edição da súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O cerne da questão posta em juízo cinge-se em saber se lícita a recusa da parte ré em custear o pedido de tratamento de saúde em regime domiciliar (home care).

A autora é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, na segmentação ambulatorial e hospitalar, de abrangência territorial nacional (carteirinha id. 186566321).

A autora comprovou documentalmente a relevância do tratamento domiciliar com oxigenoterapia, fisioterapia e psicoterapia, calcada nas recomendações dos profissionais de saúde (id. 186566339; id. 186566331; id. 186566336).

Ao receber a alta hospitalar, a autora se encontrava na seguinte situação, conforme o relatório médico datado de 30/01/2024 (id. 186566339): “A SENHORA SUELY RAMOS PEIXOTO TEM 74 anos, com diagnósticos prévios de FIBROSE PULMONAR, EDEMA DE REINKE (CIRURGIA EM NOVEMBRO DE 2023), TIREOIDECTOMIA, HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO, PRÉ-DIBAETES E DIAGNÓSTICOS PROVÁVEIS DE DPOC E APNEIA DO SONO, EX-TABAGISTA.

FOI ADMITIDA COM QUADRO DE DISPNEIA E DESSATURAÇÃO.

PERMANECEU EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE 19/11/2023 A 21/12/2023.

APÓS ISSO FOI TRANSFERIDA PARA UNIDADE DE INTERNAÇÃO, ONDE RECEBEU TRATAMENTO PARA PNEUMONIA (...).

EM 24/12/2023 APRESENTOU TESTE POSITIVO PARA COVID.

EVOLUIU COM MELHORIA CLÍNICA, PORÉM MANTEVE NECESSIDADE DE CATETER NASAL, APRESENTANDO DESSATURAÇÃO IMPORTANTE QUANDO EM AR AMBIENTE. (...).

FOI AVALIADA PELA PNEUMOLOGISTA COM HIPÓTESE DE PNEUMOPATIA INTERSTICIAL NÃO ESPECÍFICA FIBROSANTE.

INDICAÇÃO DE MANTER SEGUIMENTO E INVESTIGAÇÃO AMBULATORIAL. (...).

DEVIDO A TRANSTORNO DE ADAPTAÇÃO E ANSIEDADE POR INTERNAÇAO PROLONGADA, INICIADA SERTRALINA.

IRÁ NECESSITAR MANTER PSICOTERAPIA APÓS A ALTA.

A PACIENTE ENCONTRA-SE VIGIL, LÚCIDA E ORIENTADA.

ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE.

COM SUPORTE DE OXIGÊNIO POR CATETER NASAL (0,5-1L). (...) RECEBE ALTA PARA MANTER SEGUIMENTO AMBULATORIAL COM PNEUMOLOGIA.

NECESSITA DE CUIDADOS HOME CARE COM OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR CONTÍNUA E FISIOTERAPIA DOMICILIAR PARA REABILITAÇÃO.” O tratamento domiciliar foi negado no dia 25/01/2024, por falta de cobertura contratual e por não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional em Saúde Suplementar (id. 186566332).

No contrato há exclusão de cobertura de “atendimentos domiciliares e enfermagem particular, independemente das condições do beneficiário” (item 11, letra “a”, pág. 16 do documento de id. 186566338).

Na contestação (id. 191205888), a ré alegou que a situação da autora ensejaria, na verdade, modalidade ambulatorial de atenção à saúde e não uma internação domiciliar, mas, de qualquer modo, a assistência não seria devida, por ausência de cobertura contratual.

De pouca valia, no caso concreto, a discussão sobre o enquadramento da situação da autora como internação domiciliar (conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada, conforme definição do Art. 4º, III, da RN) ou como simples assistência domiciliar (conjunto de atividades de caráter ambulatorial desenvolvidas em domicílio), pois no contrato não há previsão da cobertura de ambas as modalidades de atenção domiciliar.

Por fim, sabe-se que tanto a Lei nº 9.656/1998 como a Resolução Normativa nº 465 da ANS não incluiu a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias.

Pois bem.

Ainda que o contrato firmado entre as partes estipule, de forma expressa, a não cobertura do tratamento domiciliar, comumente conhecido com tratamento "home care", tal cláusula não pode prevalecer, restando configurada cláusula abusiva passível de ser reconhecida de ofício pelo Magistrado.

Ademais, a Resolução Normativa nº 465 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima dos planos de saúde.

O aludido rol é meramente exemplificativo, não esgotando outros tratamentos não previstos e que podem ser eficazes no combate às doenças cobertas pelo plano.

O Código de Defesa do Consumidor trouxe alguns princípios fundamentais destinados a orientar o intérprete quando da análise de um caso concreto.

Entre eles destacam-se os da Confiança e da Boa-Fé objetiva.

O Princípio da Confiança, previsto em vários dispositivos do CDC (arts. 8º, 10º, 31, entre outros), prestigia a legítima expectativa do consumidor na realização do negócio, consiste na credibilidade depositada pelo consumidor no produto ou contrato, a fim de que sejam alcançados os fins esperados.

O princípio da Boa-Fé objetiva, positivado no Código de Defesa do Consumidor nos arts. 4º, III e 51, inciso IV, consiste em uma regra de conduta, condicionada aos ideais de honestidade e de lealdade, isto é, as partes contratantes devem agir conforme um modelo de conduta social, sempre respeitando a confiança, os interesses e as expectativas do outro.

Assim, não há qualquer motivo justificável para que o plano de saúde deixe de fornecer o tratamento de saúde no domicílio da autora.

Nesse sentido: CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED RIO.

CDC INCIDÊNCIA. ÓBITO DO AUTOR.

SUCESSÃO PROCESSUAL.

PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO.

INOCORRÊNCIA.

RECUSA DE COBERTURA.

ATENDIMENTO DOMICILIAR.

HOME CARE.

SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA DA OPERADORA.

PREVISÃO CONTRATUAL.

DESNECESSIDADE.

DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

NÃO EVIDENCIADO.

RECURSO DESPROVIDO.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

QUANTUM.

READEQUAÇÃO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

SEM FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS 1.

Atendida a pretensão autoral pela operadora requerida somente após e em função de sua intimação acerca da concessão de medida liminar, deve a demanda prosseguir até o seu final, com a confirmação ou não da tutela antecipada, porquanto alberga interesses e terá efeitos patrimoniais independentemente da resolução da lide, bem como em razão de haver pedido de condenação em compensação por danos morais derivada da conduta da requerida. 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". (Súmula n. 608/STJ). 3.

A recusa ou limitação do atendimento domiciliar (home care) sob a justificativa de ausência de previsão contratual a infirmar a recomendação expressa e fundamentada do médico assistente do participante constitui conduta vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustrando as legítimas expectativas do consumidor em obter a devida cobertura. 4.

De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, largamente adotada por esta Corte, independe de previsão contratual a oferta do serviço de "home care", na modalidade internação domiciliar, pelas operadoras de plano de saúde, porquanto de um lado as vantagens do ambiente domiciliar são superiores às do hospitalar tendo em vista o bem-estar e a recuperação do paciente, quanto, de outro, tal modalidade perfaz vantagem financeira para a operadora. 5.

Na hipótese, inexiste demonstração de que a medida acarretará desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde, nem sequer se argumenta que o atendimento do pleito do participante por atendimento hospitalar em período integral seria medida mais onerosa que a manutenção da internação do participante no ambiente hospitalar. 6.

A indevida negativa pela operadora à terapêutica prescrita pelo médico assistente, a saber, o atendimento domiciliar (home care), sem justificativa adequada, nem demonstração de desequilíbrio contratual, somado ao fato de ser o participante pessoa idosa (86 anos), portador de múltiplas patologias com quadro clínico sensível e indicação de cuidados paliativos, supera o mero dissabor, dando ensejo à compensação por danos morais. 7.

Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de rigor reduzir a verba compensatória a título de danos morais ao importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser dividida igualmente entre as duas autoras, por atender o aludido montante às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8.

Deixo de fixar honorários advocatícios recursais, na forma do art. 85, § 11, do CPC, considerando o parcial provimento do apelo (REsp 1.539.725/DF). 9.

Apelo parcialmente provido.

Condenação nos danos morais reduzida. (Acórdão 1313582, 07213061420208070001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/2/2021, publicado no DJE: 19/2/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE DA PMDF.

LEI N.º 10.486/2020.

HOME CARE.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

IDOSA ACAMADA.

NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA 24 HORAS POR DIA.

OBRIGAÇÃO CONTRATUAL.

ESSENCIAL PARA A MANUTENÇÃO DA VIDA DA PACIENTE.

OBRIGAÇÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. (...). 2.

Demonstrado que o risco de lesão grave e de difícil reparação é incontroverso, pois a parte agravada necessita de cobertura para dar andamento ao seu tratamento de saúde, sob pena de ofensa aos direitos à dignidade humana e à saúde, bem como de ser submetida a possível piora irreversível de sua enfermidade, deve ser mantida a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência. 3.

Conforme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, a recusa de custeio de Internação Domiciliar (home care) não pode ser feita apenas com base em excludente contratual nos casos em que o tratamento é indicado como forma de garantir a saúde do paciente. É abusiva a redução e (ou) supressão dos tratamentos prescritos ao segurado de plano de saúde em internação domiciliar (home care), especialmente quando houver risco à estabilidade de seu estado de saúde obtido com tratamento dispensado por equipe multidisciplinar formada por profissionais da área de saúde com distintas especialidades. 4.

Havendo expressa indicação médica quanto à necessidade de tratamento com acompanhamento domiciliar em período integral, 24 horas por dia, devendo ser disponibilizado equipe multidisciplinar (enfermagem, técnico em enfermagem, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutrição, etc.), além de lhe ser ofertada à paciente cadeira de rodas e de banho, concentrador de oxigênio, cateter nasal, fraldas geriátricas, medicações e demais insumos necessários ao seu tratamento, inequívoca a obrigação da ré em disponibilizar tal serviço. 5.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Decisão mantida. (Acórdão 1816799, 07421109820238070000, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2024, publicado no PJe: 5/3/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

VIA INADEQUADA.

NÃO CONHECIDO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO EM HOME CARE.

ROL DA ANS.

TAXATIVO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA.

PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS.

NECESSIDADE DE CUSTEIO.

AUSÊNCIA DE PROVA EM SENTIDO CONTRÁRIO.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Inadequada a formulação de pedido genérico de efeito suspensivo na própria petição recursal (art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil).

Não conhecimento da pretensão. 2.

O c.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, consolidou entendimento a fim de considerar taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem os procedimentos ali não pre

vistos. 2.1.

A Segunda Seção do c.

STJ definiu as seguintes teses: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.2.

Verifica-se que o referido julgado do c.

STJ estabeleceu parâmetros a fim de que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. 3.

Na presente hipótese, observa-se a presença dos requisitos excepcionais delineados pela Corte Superior para impor à operadora de saúde a obrigação de custeio de tratamento mediante o serviço de home care indicado pelo médico assistente da requerente. 3.1.

Demonstrada pela parte autora a necessidade de continuidade do tratamento de neoplasia de cólon, mediante laudos médicos acostados aos autos, realizada prova pericial, não se desincumbiu do a operadora apelante do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II do CPC, prevalecendo, no presente caso, o tratamento indicado pelo médico que acompanha a beneficiária do plano de saúde. 4.

Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care), conforme entendimento do c.

STJ (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão,18 Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.). 5. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no REsp n. 1.992.610/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.). 6.

Recurso parcialmente conhecido e desprovido. (Acórdão 1876923, 07251462720238070001, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 19/6/2024, publicado no DJE: 25/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NO BOJO DO RECURSO.

INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA.

CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL.

REJEITADA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

HOME CARE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ABUSIVIDADE.

RESPONSABILIDADE SOBRE AS DESPESAS HOSPITALARES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

IN RE IPSA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Não deve ser conhecido o pedido de concessão de efeito suspensivo formulados pela parte no bojo apelação, por inadequação da via eleita (artigo 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil). 2.

Ao contrário do alegado pelo recorrido, a matéria foi submetida ao juízo de origem, o que afasta a alegação de inovação recursal.

Preliminar rejeitada. 3.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, uma vez as partes se amoldam aos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, bem como entendimento consolidado e assentado no enunciado da súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ". 4.

Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, considera-se "abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente." (AgInt no REsp n. 2.039.743/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 17/10/2023.) 5.

Embora a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar institua rol padronizado de procedimentos e eventos em saúde, para atendimento por parte das operadoras que atuam no setor, mostra-se incabível validar cláusula contratual que obsta a internação domiciliar, visto que esta se faz em substituição à internação hospitalar, devendo ser autorizados os procedimentos que o paciente faria jus caso estivesse hospitalizado. 6.

Na hipótese, a condição clínica do autor encontra-se devidamente descrita nos diversos relatórios médicos juntados aos autos, que, diante das especificidades do quadro de saúde do paciente, apontam o cabimento da alta hospitalar para continuidade do tratamento em ambiente domiciliar. 7.

Demonstrado que o plano de saúde atrasou a concessão da autorização para o tratamento do autor, deve ele arcar com as despesas do período em que o consumidor esteve internado em ambiente hospitalar. 8.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. 9.

Para a fixação do quantum indenizatório extrapatrimonial, cabe ao magistrado sopesar as condições sociais e econômicas das partes, a natureza do dano, sua repercussão e o grau de sofrimento do ofendido, para que se fixe um valor que atenda à razoabilidade e proporcionalidade, não gerando enriquecimento ilícito ou enfraquecendo demasiadamente o caráter reparatório da indenização, justificando-se, na hipótese, manutenção do valor fixado na sentença. 10.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO.

PRELIMINAR REJEITADA.

NO MÉRITO, DESPROVIDO.

HONORÁRIOS MAJORADOS. (Acórdão 1876001, 07377589420238070001, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 11/6/2024, publicado no DJE: 21/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Deve-se assinalar que, havendo previsão no contrato de plano de saúde para cobertura da doença de que padece o segurado, não assiste à Administradora do Plano de Saúde o direito de limitar o tratamento ou escolher aquele que lhe parece o melhor tratamento, devendo prevalecer a adoção do método recomendado pelo profissional médico, salvo quando este, comprovadamente, não tiver nenhum amparo científico, o que não é o caso dos autos.

Conforme já decidiu o c.

Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e.

Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.

Portanto, não há dúvida de que o tratamento médico domiciliar deverá ser prestado integralmente à parte autora, com todos os medicamentos, serviços e aparelhos exigidos para o seu tratamento.

No que diz respeito ao dano moral, inegavelmente, a atitude da parte ré atingiu as legítimas expectativas da parte autora de receber, em situação de maior vulnerabilidade, uma prestação de serviço compatível com suas reais e efetivas necessidades.

A conduta da parte ré, na espécie, enseja gravame que desborda, à evidência, os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade e a ocasionar dano moral passível de ser indenizado.

Dessa forma, ao limitar o tratamento designado à parte autora, tenho que a parte requerida, além de descumprir com a legislação e o contrato, violou a proteção constitucional do direito à vida e à saúde, infligindo à parte autora, dessa forma, graves prejuízos aos seus direitos de personalidade.

Assim, observado as peculiaridades atinentes ao caso, tenho que a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) cumpre com os requisitos da proporcionalidade e razoabilidade, além do que, visa coibir novas agressões direcionadas à honra dos consumidores.

DISPOSITIVO Proceda-se à alteração do polo passivo, para incluir como litisconsorte a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ) - CNPJ 31.***.***/0001-05 (id. 202288352).

Anote-se no cadastro da parte ré o patrono LUIS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB/RJ 199.836), conforme o requerimento de id. 202288348.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para: a) Confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida (id. 186655416), condenar a parte ré UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ) à obrigação de autorizar e custear o tratamento Home Care indicado à autora, conforme as solicitações dos profissionais de saúde (id. 186566339; id. 186566331; id. 186566336), sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais); Intime-se a segunda ré, com urgência. b) Condenar solidariamente as rés UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS a pagar à autora a quantia de R$ R$10.000,00 (dez mil reais), a título de reparação por danos morais, quantia a ser acrescida de juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da publicação da sentença.

Condeno as partes rés, solidariamente, ao pagamento das despesas processuais, fixando os honorários de sucumbência em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do §2º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, arquivem-se os autos.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

BRASÍLIA, DF, 5 de julho de 2024 18:10:19.

MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juiz de Direito