TJDFT - 0704555-13.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0704555-13.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: RENATA CAMPELO NUNES D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão da 2ª Vara Cível de Sobradinho – DF, de deferimento da medida de urgência consistente na autorização da realização das cirurgias plásticas reparadoras (pós-bariátrica) indicadas pelo médico assistente.

Eis o teor da decisão ora revista: (...) Os autos se enquadram ao Tema 1069 do STJ que tem como questão submetida a julgamento: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”.

Os presentes autos versam sobre a referida.

Referido tema ainda não transitou em julgado.

O tema determina a suspensão de todos os feitos.

Contudo, o pedido de tutela antecipada enquadra-se na exceção contida no tema, razão pela qual passo a apreciar o pedido.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Ambos os requisitos se encontram presentes na situação em apreço.

Vejamos.

A probabilidade do direito alegado pela autora se expressa nos documentos juntados na inicial, os quais demonstram que a autora é beneficiária do plano de saúde (cartão ao ID. 155956700), na modalidade Coletivo Empresarial.

Além disso, o relatório médico subscrito pelo médico Dr.

Helio de Itapema Cardoso neto, CRM /DF 133.276 SP atesta: “Paciente pós operatório de gastroplastia redutora em 23/10/2020.

Paciente com história de flacidez importante de pele em região de mamas, abdome, dorso, braços e face.

Ao exame físico apresenta mamas flácidas, atróficas e apresentam ptose e lipodistrofia em lateral de mamas.

Abdome em avental com sobra de pele, diástase abdominal, lipodistrofia em região de flancos, dorso e ptose de pube.” Consta, ainda; “o tratamento cirúrgico é eficaz e fundamental para o tratamento da paciente com grande perda de peso e não existe outra alternativa ao tratamento para tal patologia que ofereça o mesmo resultado.

Assim sendo, está indicado realizar esses procedimento solicitados com brevidade, pois a paciente apresenta diagnósticos que causam riscos à saúde.” A autora relata dificultada de movimentação de braços e coxas, infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, infecções fúngicas e bacteriana nas sobras de pele, situação geral que impacta de forma abrupta o seu convívio social.

Assim, verifica-se que a solicitação de cirurgia reparadora não é somente estética, mas o excesso de pele apresentado gera sofrimento à requerente, físico e psicológico, pois dificulta a higiene e gera infecções de pele.

Portanto, a demora na prestação jurisdicional definitiva acarretará prejuízo à paciente, porquanto a própria demora gerará sofrimento desnecessário.

Colaciono julgados desta corte neste sentido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA.

CIRURGIA REPARADORA.

EXCESSO DE PELE.

PACIENTE SUBMETIDA A PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA REDUTORA (BARIÁTRICA).

COBERTURA.

NECESSIDADE.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO. 1.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 1.1 Segundo o Código de Processo Civil de 2015, em seu art. 300, caput, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. 2.

A intervenção cirúrgica para retirada do excesso de pele, após procedimento de gastroplastia redutora (bariátrica) não pode ser considerada cirurgia estética, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da agravante, de modo que, eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei nº 8.078/90. 3.

A Jurisprudência desta Corte é dominante, no sentido de que a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos reparadores posteriores que decorram diretamente do procedimento redutivo e que, no caso, devolvem à autora a mobilidade e o exercício pleno de suas atividades, máxime quando o procedimento é cabalmente indicado pelo médico que a acompanha. 4.

O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobri-lo, tendo em vista o caráter meramente exemplificativo do referido rol. 5.1.

Ausente qualquer irreversibilidade da medida ou iminente prejuízo, tendo em vista que na eventual hipótese de improcedência do pedido original, o agravado poderá cobrar da parte autora as despesas realizadas. 5.A multa diária, como é cediço, caracteriza-se como medida processualmente indicada à efetivação da tutela que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer.

A sua fixação tem a finalidade de compelir a parte a cumprir a determinação judicial, devendo o Julgador, quando do arbitramento do quantum, nortear-se pelos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6.

Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (Acórdão 1320472, 07499238420208070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no DJE: 8/3/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

APLICAÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA.

NÃO OCORRÊNCIA.

DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

DANO MORAL.

EXISTÊNCIA. 1.

Trata-se de apelações interpostas contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a custear as cirurgias de lipodistrofia, braquiplastia e mamoplastia necessárias à autora, bem como próteses mamárias, anestesia e todos os materiais imprescindíveis aos procedimentos.

Condenou ainda, o plano de saúde a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A r. sentença deixou de aplicar multa à requerida, por descumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela. 2.

Não é possível a cobrança da multa diária por descumprimento de decisão liminar, uma vez que a obrigação foi cumprida em tempo razoável e não foi fixado prazo para tanto. 3.O rol de procedimentos e eventos em saúde, previstos em resolução da ANS, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, mostrando-se descabida a negativa de autorização de procedimento indispensável à garantia da saúde e da vida, obrigações inerentes à natureza de um contrato de plano de saúde, sob pena de ameaçar o seu objeto, violando, por conseguinte, o art. 51, inc.

IV, do CDC. 4.Considera-se o procedimento reparador essencial para a continuação do tratamento de obesidade mórbida, restando claro que as cirurgias pretendidas não possuem finalidade estética.

Ao contrário, visam solucionar problemas de saúde física e mental acarretados às pessoas submetidas a este tipo de tratamento. 5. É de responsabilidade do plano de saúde, portanto, arcar com as despesas inerentes ao tratamento complementar à cirurgia bariátrica, incluindo-se operação para a retirada de excesso de pele, colocação de prótese mamária, dentre outros indicados pelo médico assistente. 6.Arecusa injustificada de cumprir o contrato de seguro/saúde, desrespeitando inclusive jurisprudência sobre o tema, ofende a justa expectativa do consumidor e, como tal, induz indiscutível aborrecimento e abalo moral passível de compensação financeira. 7.Afixação do valor devido a título de indenização pelo dano moral, na espécie, deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo a atender o caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do malefício. 8.Recursos conhecidos e desprovidos. (Acórdão n.1020810, 20160710144515APC, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/05/2017, Publicado no DJE: 02/06/2017.

Pág.: 248-255) Por fim, há que se considerar que, não obstante ainda não transitado em julgado, o Tema 1069 teve como tese firmada: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela definitiva para determinar que o plano de saúde réu autorize e custeie as cirurgias requeridas pelo médico assistente ao ID. 180097237, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de eventual responsabilidade de outra ordem.

Fixo o prazo de 15 dias para cumprimento da presente decisão, a contar da efetiva intimação, independentemente da juntada do mandado aos autos.

Intime-se com urgência.

A requerida é parceira eletrônica, intime-se por sistema.

Contudo, expeça-se e-carta.

No mais, após a intimação e desdobramentos relativos à tutela antecipada ora concedida, determino a suspensão do feito, em cumprimento a ordem emitida pelo STJ no tema 1069, até o seu trânsito em julgado (...) A parte agravante assevera que “existem evidências suficientes, em sede de cognição sumária, para demonstrar que o julgamento do Tema 1.069 do STJ foi claro em seu item II quanto as dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Aduz que não foi demonstrado o perigo de dano à agravada e que, “o perigo de dano é muito maior a operadora, pois conforme já deferido após a liminar, autorizou a realização da cirurgia e essa não poderá ser desfeita, ademais, dificilmente obterá êxito no reembolso dos valores custeados, tendo em vista o alto custo do procedimento”.

Sustenta, ainda, que a agravada sequer teria declarado a obesidade por ocasião da contratação do plano, sendo que “tudo indica que, a agravada, interessada em realizar o procedimento cirúrgico, resolveu aderir a um plano de saúde para que pudesse fazê-lo mediante o irrisório pagamento da mensalidade do plano, e consequentemente atribuindo a agravante, e também à toda a massa de beneficiados, o ônus do elevado valor do procedimento”.

Afirma que “ao contrário do que tentou fazer crer, os procedimentos cirúrgicos reclamados, plásticas simples e reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, nas condições clínicas apresentadas pela paciente, têm cunho meramente estético, possuindo, assim, exclusão contratual, além de não compor ao rol taxativo de coberturas obrigatórias da ANS”.

Postula o recebimento do recurso com efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão originária, para o indeferimento da medida de urgência.

Preparo recursal recolhido. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III).

A matéria ora devolvida pela Amil Assistência Médica Internacional S.A. a este órgão está centrada na presença (ou não) dos requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência consistente na suspensão dos efeitos da decisão de deferimento da tutela antecipada nos autos de origem (determinação de autorização e custeio de “cirurgias plásticas reparadora”).

Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, o perigo de dano e a probabilidade do direito se apresentam satisfatoriamente demonstrados a fundamentar a atribuição do efeito suspensivo ao recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único).

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais nº 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos para delimitar a seguinte tese controvertida: "definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica" (Tema 1.069). 2.1.

No ensejo, a Corte Superior determinou a suspensão dos processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Em setembro de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese (Tema 1.069): (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

A tese firmada no Tema 1.069 do STJ destaca que “havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Desse modo, de plano já se revelaria inviável a concessão da tutela de urgência, uma vez que a matéria envolveria dilação probatória, sob o crivo do contraditório, para se concluir pela abusividade (ou não) da recusa à cobertura, notadamente diante do caráter satisfativo da medida.

Além disso, não estaria suficientemente demonstrado (na origem) o risco iminente à agravada (caráter de urgência/emergência) a ponto de subsidiar a imediata concessão da tutela almejada, sem se aguardar o regular trâmite da demanda.

A parte agravada (49 anos) colaciona laudo médico (cirurgião plástico) a atestar: Paciente pós-operatório de gastroplastia redutora em 23.1.2020.

Nessa época, pesava 122 kg, chegou a 79 kg e atualmente se encontra com peso de 85 kg, altura de 1.71.

Paciente com história de flacidez importante de pele em região de mamas, abdome, dorso, coxa, braços e face.

Refere que trabalha como professora de dança e que o excesso de pele balança muito, além de causar atrito e assaduras.

Se sente constrangida e relata também dor e desconforto pelo peso do excesso de pele, Queixa de pálpebras pesadas e dificuldade de abrir os olhos (...) O tratamento cirúrgico é eficaz e fundamental para o tratamento do paciente com grande perda de peso e não existe outra alternativa de tratamento para tal patologia que ofereça o mesmo resultado.

Assim sendo, está indicado realizar esses procedimentos solicitados com brevidade, pois a paciente apresenta diagnóstico que causam risco à saúde.

A não realização ou a realização tardia desses procedimentos agravam o transtorno físico e psicológico já existentes e inviabiliza o tratamento integral da obesidade.

Solicito a internação hospitalar em hospital coberto pelo convênio de saúde e o pagamento da equipe médica.

Por se tratar de múltiplos procedimentos cirúrgicos, as cirurgias serão realizada em três etapas [...] Conquanto não se desconsiderem os desdobramentos físicos e psicológicos que impactam a vida da grande maioria dos pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica, a genérica menção às possíveis complicações inerentes ao quadro clínico da agravada, sem a específica e meticulosa indicação, de forma concreta, do iminente risco à vida e/ou à integridade física da paciente (que realizou a cirurgia bariátrica em 2020) não se revela suficiente ao deferimento da liminar (de caráter satisfativo). “O deferimento de tutela antecipada somente tem cabimento excepcional se o tratamento médico buscado pela parte autora for indispensável para a manutenção de sua vida.

Se a demora na execução dos procedimentos médicos não coloca em risco, inequivocamente, a vida do (a) paciente, deve ser aguardado o regular trâmite processual.

A inexistência de risco imediato à plenitude física da paciente, associada à carência de instrução probatória para elucidação dos fatos sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, não autorizam a concessão, de forma antecipada, de tratamento médico (cirurgia reparadora de cirurgia pós-bariátrica)” (TJDFT, 2ª Turma Cível, acórdão 1713375, Rel.

Des.

João Egmont, DJe 07.6.2023).

Nesse mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

CIRURGIA PLÁSTICA APÓS PERDA EXCESSIVA DE PESO.

URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. 1.

As cirurgias plásticas para a retirada do excesso de pele possuem finalidade reparadora.

São cirurgias decorrentes do procedimento de gastroplastia, e constituem a continuação do tratamento da obesidade mórbida. 2.

A inexistência de esclarecimentos acerca de eventual perigo de dano, caso a cirurgia não seja realizada de forma imediata, não dá suporte jurídico para a concessão da tutela provisória pleiteada. 3.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1695578, 07044749820238070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no DJE: 11/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA.

PÓS BARIÁTRICA.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PERIGO DE DANO E URGÊNCIA.

DECISÃO MANTIDA 1.

O art. 300 do Código de Processo Civil permite a concessão de tutela de urgência desde que haja elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

Não se vislumbra a urgência na pretensão de compelir, em sede de liminar, o Plano de Saúde a custear a realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, com prótese mamária, que em razão do seu caráter eletivo, quer em razão da ausência de indicação de urgência no relatório médico. 3.

Não caracterizada a urgência, restando ausente um dos requisitos cumulativos, resta inviabilizado o deferimento da tutela de urgência 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Decisão mantida. (Acórdão 1790944, 07001312520238079000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2023, publicado no DJE: 7/12/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA.

EXCESSO DE PELE.

MAMOPLASTIA.

REQUISITOS LEGAIS.

ART. 300 DO CPC.

URGÊNCIA.

RISCO DE DANO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

AUSÊNCIA. 1.

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela requerida para que fosse determinada a realização de cirurgia plástica reparadora. 2.

O provimento de urgência é pautado pela possibilidade de dano grave ou de difícil reparação e, em se tratando de procedimento cirúrgico, deve considerar os critérios eminentemente médicos, caracterizadas como aqueles decorrentes de risco de agravamento da patologia com sofrimento para o paciente ou com o risco de morte, o que não se vislumbra no caso em tela. 3.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1794150, 07076574820218070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/11/2023, publicado no DJE: 14/12/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Para o presente momento processual, é de se reconhecer que os fatos ora destacados são suficientes para a suspensão dos efeitos da decisão originária de deferimento da tutela antecipada (Código de Processo Civil, art. 1.019, I) Defiro o pedido liminar.

Atribuo efeito suspensivo ao agravo.

Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 9 de fevereiro de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator