13/03/2025 13:00

Baixa Definitiva
13/03/2025 12:59

Expedição de Certidão.
12/03/2025 17:44

Transitado em Julgado em 11/03/2025
12/03/2025 02:15

Decorrido prazo de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em 11/03/2025 23:59.
12/03/2025 02:15

Decorrido prazo de UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 11/03/2025 23:59.
28/02/2025 02:17

Decorrido prazo de ELENICE BASTOS DA ROCHA MELO em 26/02/2025 23:59.
05/02/2025 02:18

Publicado Ementa em 05/02/2025.
05/02/2025 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/02/2025
03/02/2025 12:15

Expedição de Outros documentos.
31/01/2025 12:35

Conhecido o recurso de UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.***.***/0001-18 (APELANTE) e provido em parte
29/01/2025 16:21

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
03/12/2024 13:51

Expedição de Outros documentos.
03/12/2024 13:51

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
22/11/2024 17:02

Recebidos os autos
04/11/2024 12:47

Juntada de Certidão
03/11/2024 18:35

Expedição de Outros documentos.
24/10/2024 12:18

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) ALVARO CIARLINI
24/10/2024 12:16

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
23/10/2024 13:31

Recebidos os autos
23/10/2024 13:31

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
23/10/2024 13:31

Distribuído por sorteio
16/08/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 13VARCVBSB 13ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0717328-24.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ELENICE BASTOS DA ROCHA MELO REU: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA 1.

ELENICE BASTOS DA ROCHA MELO propôs ação pelo procedimento comum em face de UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, todos qualificados nos autos, afirmando, em suma, que foi diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), havendo recomendação médica de atendimento via home care.

Afirmou que primeiramente pediu a cobertura contratual à segunda ré, que negou o pedido, sob a alegação de que não possuía empresa conveniada para a prestação do serviço.

Sustentou que formulou, então, novo pedido, dessa vez à primeira ré, contudo, há demora no fornecimento de resposta em relação à pretensão de cobertura contratual.

Alegou que sua doença é degenerativa e não há prognóstico de melhora, razão pela qual as rés devem ser compelidas a prestar a assistência em home care, conforme indicação médica.

Afirmou, ainda, que a recusa do tratamento é ilegal, causando-lhe danos morais.

Requereu a concessão da tutela de urgência para que as rés sejam obrigadas a fornecer o tratamento em home care conforme prescrito pelo médico assistente, com o acompanhamento multidisciplinar, equipamentos e medicamentos prescritos e, ao final, a procedência do pedido, com a confirmação da tutela de urgência e condenação das rés ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Requereu a gratuidade da justiça e juntou documentos.

Deferida a gratuidade de justiça e determinada a emenda para a juntada de documentos (ID 156461763), a autora apresentou emenda à inicial (ID 158492752) informando que foram autorizados os procedimentos de fisioterapia motora e respiratória (cinco vezes na semana), visita médica mensal e visita da psicóloga quinzenal.

Reiterou a necessidade do fornecimento de equipamentos (cadeira de banho reclinável, monitor cardíaco, aparelho para aferição de pressão arterial, estetoscópio, oxímetro digital, respirador ASTRAL ou TRYLOGY em uso contínuo, cough assist machine com potência suficiente circuitos ventilatórios), fisioterapia diária, enfermagem 24 horas, fonoaudióloga três vezes por semana, terapia ocupacional semanal, visitas médicas quinzenais, insumos de higiene e manutenção da integralidade física da paciente, bem como medicamentos (metilcobalamina 50mg/2 ml, 2 vezes na semana, TUDCA 500mg 2 vezes ao dia, PHENYLBUTIRATO DE SÓDIO 500mg 3 vezes ao dia e L-SERINA 10g 2 vezes ao dia).

Juntou documentos.

Indeferida a tutela de urgência (ID 158994201).

A parte autora opôs embargos de declaração (ID 160204270), os quais foram rejeitados (ID 160869048).

Devidamente citada, a ré UNIMED CAMPO GRANDE MS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 162814957), apresentou contestação, alegando, em síntese, que o plano ao qual a autora está vinculada possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de tratamento em âmbito domiciliar, bem como que este não consta no rol da ANS, não sendo considerado como de cobertura obrigatória.

Argumentou que foi autorizado administrativamente o fornecimento de fisioterapia respiratória e motora, cinco vezes na semana, visita médica mensal e psicólogo quinzenal, por mera liberalidade da ré, embora não possua tal obrigação.

Esclareceu que o caso da autora é de atendimento domiciliar e não de internação domiciliar, razão pela qual não há cobertura contratual.

Sustentou que os itens cadeira de banho reclinável, monitor cardíaco, aparelho para aferir pressão arterial, estetoscópio, oxímetro digital, respirador astral ou trylogy, couch assist machine e insumos de higiene requeridos são materiais externos, não ligados a qualquer ato cirúrgico, de modo são expressamente excluídos da cobertura pela Lei 9.656/1998.

Afirmou que a única cobertura obrigatória de medicamento para uso domiciliar se refere a pacientes que estão em tratamento contra o câncer, o que não é o caso dos autos, uma vez que a patologia da autora se trata de neurônio motor.

Alegou, por fim, que agiu nos limites do exercício regular do direito, razão pela qual não há dano moral a ser indenizado.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Anexou documentos.

A ré CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL apresentou contestação (ID 162997186) arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, sob o fundamento que a autora possui vínculo jurídico contratual tão somente com a primeira ré, pois são pessoas jurídicas distintas.

Sustentou, ainda, o cerceamento de defesa em virtude da impossibilidade de discussão do contrato firmado entre a corré e a autora, considerando que não participou da formação daquele e, portanto, não assumiu quaisquer obrigações.

Alegou que não praticou conduta irregular ou ilícita, bem como que inexiste vínculo jurídico contratual entre as partes.

Requereu a improcedência dos pedidos e juntou documentos.

A parte autora interpôs agravo de instrumento, sendo deferida a antecipação da tutela recursal para determinar às rés que providenciassem todos os insumos necessários à consecução integral do tratamento indicado no relatório médico referido no ID. 48577056 (ID 164241830) e, posteriormente, dado provimento recurso (ID 181965531).

A ré UNIMED CAMPO GRANDE MS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO informou o cumprimento da tutela de urgência e juntou documentos (ID 165430555).

A parte autora apresentou réplica às contestações (ID 166087348).

A parte autora apresentou manifestação, informando que a ré está descumprindo parcialmente a tutela de urgência concedida, não tendo sido fornecidas cadeira de banho reclinável com apoio cervical, monitor cardíaco, oxímetro de pulso, poltrona de assento, além dos medicamentos apresentados na prescrição médica (ID 167122639).

A ré UNIMED CAMPO GRANDE MS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegou que está cumprindo o prescrito pelo médico assistente, considerando que no relatório médico não há indicação de fornecimento de medicamentos (ID 168254056).

A parte autora alegou que a tutela de urgência prevê o cumprimento pelo plano de saúde da integralidade do que está apresentado na prescrição médica, o que inclui, de forma expressa, os medicamentos contidos na prescrição médica (ID 169339816).

A ré afirmou que o primeiro relatório médico não previa a compra de fármacos, mas houve a inclusão na segunda prescrição, já tendo os medicamentos sido adquiridos (ID 171983565).

O processo foi saneado, com a rejeição das preliminares, fixação dos fatos controvertidos, inversão do ônus da prova e deferimento da prova pericial (ID 176133602).

A perita apresentou laudo pericial (ID 195623356), em relação ao qual houve manifestação das partes (IDs 198657847, 198954391 e 199465756).

A parte autora apresentou manifestação (ID 201644302), alegando que há necessidade de internação domiciliar, com auxílio de aparelhos, acompanhamento profissional, medicamentos e diversos atendimentos e materiais de insumo.

Reiterou os pedidos formulados na inicial.

A ré Unimed Nacional – Cooperativa Central apresentou manifestação (ID 201854875), sustentando que não praticou qualquer ato ilícito, uma vez que a parte autora possui vínculo contratual com a primeira ré. 2.

DO MÉRITO Do pedido de home care De acordo com o relatório médico acostado aos autos, a parte autora é portadora da doença do neurônio motor (CID G.G12.2), razão pela qual necessita de atendimento em home care, nos temos apontados: I) fisioterapia motora e respiratória diária; II) enfermagem 24h; III) fonoaudiologia três vezes por semana; IV) terapia ocupacional semanal; V) visitas médicas quinzenais.

Cinge-se a controvérsia, portanto, acerca da necessidade de internação domiciliar ou se o home care solicitado se trata de mero atendimento domiciliar.

No caso dos autos, a perita esclareceu que a parte autora necessita de internação e atendimento domiciliar, considerando a sua incapacidade total de realização de atividades, bem como que a assistência médica deverá ser prestada em caráter de plantão, 24h por dia, além de acompanhamento por equipe multiprofissional (ID 195623356).

Além disso, consta no laudo pericial que a autora necessita de amparo especializado de técnico de enfermagem 24h por dia – e não de enfermeira, a qual somente necessita ir diariamente no caso de passagem de sonda vesical de alívio ou sonda enteral, bem como para realização de curativos na pele – fisioterapia motora e respiratória diariamente, sessões de fonoaudiologia diárias – nesse ponto, o médico assistente indicou apenas três vezes por semana – e acompanhamento por médico generalista semanalmente – o médico assistente indicou apenas visitas quinzenais.

Não houve indicação da necessidade de terapia ocupacional para o caso da paciente.

Ressalta-se que o contrato firmado entre as partes exclui o atendimento domiciliar, mas o caso da autora é de internação domiciliar, ou seja, situações distintas, como bem apontou o próprio réu em sua contestação.

A título de reforço argumentativo, destaca-se que o STJ entende ser "abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp 1994152 / SP, Rel.

Min.

MARCO BUZZI, Quarta Turma, j. 22/08/2022).

Além disso, sabido é que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não esgotando outros tratamentos não previstos e que possam ser eficazes no combate às doenças cobertas pelo plano de saúde.

Dessa forma, a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol da agência reguladora é abusiva e ofende a boa-fé contratual, ao desvirtuar a finalidade de assistência à saúde do pacto realizado entre as partes.

Importa salientar, ainda, que o STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

No particular, a situação dos autos enquadra-se na exceção de situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo STJ ao pacificar o tema.

Não se extrai dos elementos de prova amealhados aos autos a informação de que existe substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS.

Em complemento, consoante entendimento do STJ, diante da ausência de contratação específica no tocante à utilização do serviço de home care, a realização de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve obedecer alguns parâmetros, tais quais: (i) a necessidade de haver condições estruturais da residência; (ii) a real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Na hipótese, a internação domiciliar foi prescrita pelo médico assistente da autora, que é paciente portadora de doença degenerativa, e, segundo consta na petição inicial, em conformidade com os documentos médicos que a instruem, apresenta tetraparesia, insuficiência ventilatória dependente de ventilação por VNI, disfagia e disfonia neurogênica com alimentação dificultada por sonda, estando incapacitada totalmente de realizar suas atividades.

O tratamento prescrito também conta com a concordância da autora.

Diante desse quadro, é imperativo reconhecer a abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do serviço de home care, necessário ao tratamento do consumidor, até porque o contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente.

Desse modo, não pode a operadora do plano de saúde se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente da paciente e, ainda, da perita médica judicial, cujos relatórios comprovam a gravidade do estado de saúde da parte autora e a necessidade de assistência de profissional de saúde, em regime de internação domiciliar, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Do fornecimento de insumos Além da equipe multidisciplinar, o médico assistente indicou insumos necessários para a prestação do serviço de home care: I) cadeira de banho reclinável com apoio cervical; II) monitor cardíaco; III) aparelho para aferição de pressão arterial; IV) estetoscópio; V) oxímetro digital; VI) ambú; VII) cough assist machine; VIII) ambú; IX) poltrona de assento; X) respirador astral ou trylogy; XI) insumos de higiene.

Embora a parte ré alegue que tais materiais não são de cobertura obrigatória em razão de não estarem ligados ao ato cirúrgico, e sim de uso pessoal, na internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, como no caso da autora, o plano de saúde deve fornecer ao beneficiário toda a assistência de profissionais de saúde e os equipamentos necessários e prescritos pelo médico assistente, tal como ele estivesse em um leito de hospital.

Assim, constatada a necessidade de deferimento da internação domiciliar, esta deve ser acompanhada dos insumos e medicamentos indicados pelo médico assistente como necessários para a prestação do serviço.

Do fornecimento de medicamentos Consta no relatório médico a indicação de uso dos seguintes medicamentos pela autora: metilcobalamina 50mg/2 ml (2x por semana), TUDCA 500mg 2XD, Phenylbutirato de Sódio 500mg 3XD, L-Serina 10g 2XD.

Em se tratando de medicamentos de uso domiciliar, é lícita a recusa de cobertura de medicação que não se enquadre como antineoplásico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da ANS (REsp 1.692.938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) .

Ocorre que, no caso concreto, se trata de internação domicliar.

Desta forma, tendo as medicações sido expressamente indicadas para uso em home care, deve haver cobertura pelo plano de saúde, tal como ocorreria em ambiente hospitalar.

Dos danos morais Cumpre consignar que, ainda que se cuide de descumprimento de dever contratual, as consequências excederam as raias dos aborrecimentos comuns.

Com efeito, são inquestionáveis e saltam aos olhos de qualquer pessoa de raciocínio mediano, os danos morais decorrentes da angústia de quem é portador de doença degenerativa e necessita de internação domiciliar e tem o seu pedido negado, embora tenha contribuído regularmente para a manutenção de um plano que lhe traga garantia de atendimento.

Assim, é reconhecido o direito à reparação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de plano de saúde, pois tal fato ofende atributos da personalidade da autora, em especial o direito à integridade física.

Para que se configure a lesão, não há se cogitar da prova de prejuízo, posto que o dano moral produz reflexos no âmbito do lesado, sendo impossível a demonstração objetiva do dano causado, em razão da dificuldade de se aferir esfera tão íntima do ser humano.

O arbitramento do valor devido à título de indenização por danos morais se sujeita à decisão judicial, informada pelos critérios apontados pela doutrina e jurisprudência e condensados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação.

Observados tais parâmetros, procedida à compatibilização da teoria do valor do desestímulo com o princípio que veda o enriquecimento sem causa e consideradas as condições econômicas das partes e o grau de responsabilidade do réu, arbitro a indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 3.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS para condenar as rés a: - custearem a internação domiciliar da autora – home care – e o tratamento indicado, nos seguintes moldes: I) fisioterapia motora e respiratória diariamente; II) acompanhamento por técnico de enfermagem 24h por dia; III) visita de fonoaudióloga três vezes por semana; V) visitas médicas quinzenais; VI) visita de profissional da enfermagem diariamente, no caso de passagem de sonda vesical de alívio ou sonda enteral, bem como para realização de curativos na pele; - custearem/fornecerem todos os insumos, equipamentos e medicamentos constantes na prescrição médica de ID 156458296; - pagarem a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente e acrescida de juros de 1% ao mês a partir desta data.

Extingo o processo, com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência da autora, condeno os réus ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, atualizado desde a data da propositura da ação, com fundamento no artigo 85, §2º do Código de Processo Civil.

Promova-se a baixa da perita.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Datado e assinado eletronicamente.

VANESSA MARIA TREVISAN Juíza de Direito

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/10/2024

Ultima Atualização
03/02/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ofício • Arquivo

Decisão • Arquivo

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