TJDFT - 0710929-25.2023.8.07.0018
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete da Exma. SRA. Juiza de Direito Substituta de Segundo Grau Ana Maria Ferreira da Silva
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Partes
Polo Passivo
Partes
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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28/11/2024 13:08
Baixa Definitiva
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28/11/2024 13:08
Expedição de Certidão.
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28/11/2024 13:08
Transitado em Julgado em 27/11/2024
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28/11/2024 02:16
Decorrido prazo de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em 27/11/2024 23:59.
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28/11/2024 02:16
Decorrido prazo de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em 27/11/2024 23:59.
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25/10/2024 02:15
Decorrido prazo de CLAISA LEITE CORDEIRO em 24/10/2024 23:59.
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25/10/2024 02:15
Decorrido prazo de CLAISA LEITE CORDEIRO em 24/10/2024 23:59.
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03/10/2024 02:18
Publicado Ementa em 03/10/2024.
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03/10/2024 02:18
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/10/2024
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02/10/2024 00:00
Intimação
APELAÇÕES CÍVEIS.
PLANO DE SAÚDE.
AUTOGESTÃO.
AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER NO OVÁRIO.
CUSTEIO DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET SCAN.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ILEGALIDADE.
LEI Nº 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
DANO MORAL.
CABIMENTO. 1.
A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 2.
Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que a autora, diagnosticada com neoplasia maligna do ovário - CID-10: C56 (doença peritoneal de difícil detecção pela tomografia), solicitou ao plano de saúde a autorização e o custeio do exame de imagem PET SCAN, a pedido de médico especialista, devido ao alto risco e por se tratar de doença em estágio avançado, que a seu turno foi negado pela ré.
Ou seja, a parte autora comprovou, através de relatório médico, a necessidade do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticada. 3.
Em relação a eficácia do procedimento (existência de evidências científicas), cabe destacar que se trata de fato notório (art. 374, I, do CPC).
A título de registro, cito a matéria retirada do sítio eletrônico da Secretaria de Saúde do Distrito Federal que afirma que o Pet Scan é solicitado pelo médico “para detectar tumores ou acompanhar a evolução de um câncer, o exame permite diagnóstico por imagem complementar com alta sensibilidade e especificidade para a maioria dos tumores, capaz de avaliar o corpo inteiro detalhadamente”. (https://www.saude.df.gov.br/web/guest/w/pet-ct-do-hospital-de-base-chega-a-mil-exames-de-diagn%C3%B3stico-de-c%C3%A2ncer.
Acessado em 22/08/2024). 4.
Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita. 5.
Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso da participante.
Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 6.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório. 7.
Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.
A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que se tratava de doença em estágio avançado, onde o não fornecimento do tratamento requerido prejudicaria o seu controle), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade. 8.
Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica do réu e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava realizar a cirurgia indicada pelo médico sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito. 9.
Deu-se provimento ao apelo da autora para condenar o réu em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).
Negou-se provimento ao apelo do réu. -
01/10/2024 15:42
Expedição de Outros documentos.
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30/09/2024 14:41
Conhecido o recurso de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - CNPJ: 08.***.***/0001-52 (APELANTE) e não-provido
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30/09/2024 14:41
Conhecido o recurso de CLAISA LEITE CORDEIRO - CPF: *66.***.*01-20 (APELANTE) e provido em parte
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27/09/2024 18:57
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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28/08/2024 16:22
Expedição de Outros documentos.
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28/08/2024 16:22
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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23/08/2024 18:12
Recebidos os autos
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12/08/2024 16:21
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
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12/08/2024 16:05
Recebidos os autos
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12/08/2024 16:05
Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 3ª Turma Cível
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09/08/2024 09:39
Recebidos os autos
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09/08/2024 09:39
Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
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09/08/2024 09:39
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
09/08/2024
Ultima Atualização
01/10/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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