TJDFT - 0707351-57.2023.8.07.0017

Fica a Autora intimada para apresentar as contrarrazões de Apelação de ID 225287497.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0707351-57.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: H.

M.

L.

REPRESENTANTE LEGAL: MARIANA MARTINS PASCOA REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA H.

M.

L., menor impúbere, representado por sua genitora, MARIANA MARTINS PASCOA, propôs ação de conhecimento, sob o procedimento comum, com pedido de tutela de urgência em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Alega a parte autora, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Afirma que no dia 30/09/2023, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para realização de procedimentos pediátricos, conforme relatório médico emitido pelo(a) médico(a), Dr(a).

João Gondim, CRM 6469DF (id. 173797109).

O plano de saúde negou atendimento alegando carência contratual.

Postulou a condenação da parte requerida a autorizar e custear a internação de urgência, bem como indenização por danos morais.

Requereu o deferimento da tutela de urgência.

Foi deferida parcialmente a tutela para determinar que a parte ré “AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de procedimentos pediátricos, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.” (ID 173795750.

A gratuidade de justiça foi deferida à parte autora na decisão de ID 175164791.

Citada, a requerida apresentou contestação ao ID 178504924.

Preliminarmente, impugna o valor da causa, ao argumento de que não corresponde ao conteúdo patrimonial discutido, pois quantificou o dano moral em R$ 10.000,00.

Quanto ao mérito, sustenta, em síntese, que o autor foi internado no mesmo dia da solicitação até o restabelecimento da saúde.

Afirmou que o plano estava no período de carência e que não foi comprovada a urgência.

Citou a legislação de regência para justificar sua conduta, dizendo ter liberado 12 horas de internação.

Alegou que sua atuação tem respaldo no exercício regular de direito, com base no contrato e na lei, o que excluiria a responsabilidade civil.

Defendeu a inexistência de danos morais.

Houve réplica (ID 178027808).

O Ministério Público ofertou parecer final com o ID 191295125, oficiando pela procedência dos pedidos.

As partes requereram o julgamento antecipado da lide.

Ausente o requerimento de outras provas, os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

De início, rejeito a impugnação ao valor da causa.

Nos termos do Art. 291 do CPC, “a toda causa será atribuído um valor, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível”.

Os incisos do Art. 292 do CPC estabelecem os critérios para definição do valor da causa para determinados tipos de ações.

Na ausência de critérios legais para o cálculo, o mencionado valor deve ser fixado por estimativa, observado o conteúdo patrimonial do pedido e os princípios da razoabilidade e proporcionalidades nos termos da jurisprudência do STJ: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

PRETENSÃO DE NATUREZA DECLARATÓRIA E MANDAMENTAL, COM PEDIDO CONDENATÓRIO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTEÚDO ECONÔMICO DA CAUSA.

AUSÊNCIA.

FIXAÇÃO EM CARÁTER ESTIMATIVO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SÚM 7 DO STJ. 1. É sabido que o valor da causa deve equivaler, na medida do possível, ao conteúdo econômico a ser obtido na demanda, ainda que o provimento jurisdicional buscado tenha conteúdo meramente declaratório. 2. "São dois os sistemas que orientam a fixação do valor da causa: o legal e o voluntário.

No primeiro, a lei estabelece os critérios a serem observados; no segundo, o autor é livre para fixar uma estimativa.

Mesmo no sistema voluntário de fixação, dever-se-á observar, em todas as oportunidades, o conteúdo patrimonial do pedido, salvo quando não houver qualquer conteúdo patrimonial.

A razoabilidade da estimativa do valor da causa há de prevalecer em todas as interpretações e soluções jurídicas, sendo necessária a consciência acerca dos objetivos do sistema processual e da garantia constitucional de acesso a ordem jurídica justa, sob pena de distorções, para evitar sejam impostos pelo juiz valores irreais e às vezes conducentes a despesas processuais insuportáveis" ( REsp 1712504/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 14/06/2018). 3.

Na hipótese, em razão da ausência de cunho econômico do pedido imediato, de acordo com as premissas fáticas do acórdão recorrido, mostra-se razoável o valor da causa no importe de R$ 1.000.000,00.

Por outro lado, entender de forma diversa encontraria óbice na Súm 7 do STJ. 4.

Deveras, "a reforma do acórdão recorrido nos moldes pretendidos pelo agravante, para afastar a certeza do proveito econômico perseguido na ação proposta pelo agravado, demandaria o revolvimento do suporte fático dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça" ( AgInt no REsp 1172974/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2017, DJe 10/04/2017). 5. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que "a 'exorbitância' do valor da causa a partir do cotejo de estimativas não representa divergência de interpretação sobre o conteúdo do art. 258 do CPC" ( AgRg no AREsp 95.311/MT, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 06/09/2012, DJe 24/09/2012). 6.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1745718 SP 2016/0150119-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/09/2020) Ressalta-se também que, de acordo com o Art. 292, Inc.VI, do CPC, na hipótese de cumulação de pedidos, o valor da causa corresponde à soma dos valores de todos eles.

No caso o autor estabeleceu o valor da causa em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Além da obrigação de fazer, o autor requereu indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Assim, portanto, o valor estimado correspondente à obrigação de fazer é R$ 20.000,00, montante que a parte requerida alega ser excessivo.

A parte requerida, no entanto, em contestação, não apresentou provas que demonstrem a alegada desproporcionalidade do mencionado valor, tendo se limitado a afirmar que o valor da causa deve corresponder ao valor pleiteado a título de indenização por danos morais, critério não alinhado ao artigo art. 292, Inc.VI, do CPC, que dispõe que na hipótese de cumulação de pedidos, o valor da causa corresponde à soma dos valores de todos eles.

O valor da causa, portanto, deve ser mantido.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito.

O feito comporta julgamento antecipado, porquanto a matéria deduzida, embora sendo de fato e de direito, dispensa a produção de provas em audiência, o que atrai a incidência da regra do artigo 355, inciso I, do CPC.

A relação jurídica havida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, que regulamenta as regras de proteção ao consumidor, notadamente as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.

O vínculo contratual existente entre a autora e a parte requerida, além de incontroverso, é comprovado pelos documentos anexados aos autos.

Verifica-se que a recusa da cobertura do tratamento da parte autora, conforme recomendado pelo médico responsável, se deu sob a alegação de que esta não teria cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato.

A recusa do plano de saúde, sob a alegação de não cumprimento de carência contratual, carece de respaldo, porquanto se trata, na espécie, de procedimento médico-hospitalar de caráter de urgência, o que afasta a carência nos termos do artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Sobre este tema, em caso análogo, é pacífica a jurisprudência desta Corte: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO EMERGENCIAL.

DORES ABDOMINAIS.

NECESSIDADE DE CIRURGIA.

APENDICECTOMIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98 dispõe que, apesar da possibilidade de fixação de períodos de carência, deve-se observar o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em casos de urgência ou emergência. 2. "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente" (artigo 35-C, da Lei 9.656/98). 3.

A Súmula 597, do Superior Tribunal de Justiça, dispõe que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 4.

No caso, houve a demonstração da recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a internação com fundamento na necessidade de observância do prazo de carência.

O médico assistente atestou a gravidade do quadro de apendicite aguda que acometeu o agravado, o qual necessitou de internação hospitalar e cirurgia. 5.

Recurso conhecido e não provido.

Decisão mantida. (Acórdão 1415187, 07009027120228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no DJE: 2/5/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)".

Ademais, a Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a cláusula contratual que prevê carência para a utilização de serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, como é o caso dos autos.

Por outro lado, o caráter de urgência/emergencial do procedimento indicado pelo profissional que assiste o paciente está bem demonstrado no relatório médico acostado aos autos, do qual constou que o “paciente necessita de internação com uso de medicação venosa por risco de complicações clínica, corre risco de vida” (ID 17397109) Nesses casos, não cabe à operadora do plano de saúde avocar para si o exame técnico do quadro de saúde do beneficiário, pois somente o médico, que investe anos de sua vida em estudo e aperfeiçoamento profissional, dispõe de conhecimento e experiência, está autorizado a fazê-lo.

No mais, as alegações da parte requerida a respeito do estado de saúde da criança e a necessidade ou não de internação, são conjecturas especulativas que não prevalecem em relação ao exame clínico, in loco, realizado pelo médico.

Ademais, não prospera a alegação de que a cobertura se limitaria apenas a 12 horas.

A Súmula n. 302 do Superior Tribunal de Justiça dispõe: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que a limitação do tratamento às primeiras doze (12) horas viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 com base no enunciado acima transcrito.

Confiram-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

QUADRO CLÍNICO DE PNEUMONIA E SEPSE DE FOCO PULMONAR.

PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO.

DOZE PRIMEIRAS HORAS.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

REEXAME DE PROVAS.

VEDAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento.

Precedentes. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.919.850/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO.

DESCABIMENTO.

SÚMULA 302 DO STJ.

SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS.

IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE.

AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2.

Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". (...). (AgInt no REsp 1796795/RJ, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 25.6.2019) As limitações impostas pelo contrato e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Suplementar de Saúde (Consu) não têm amparo na Lei n. 9.656/1998 e esvaziam por completo o conteúdo do art. 35-C da referida Lei.

A finalidade do dispositivo legal é garantir a assistência para evitar o risco de vida ou lesões irreparáveis.

A conclusão é reforçada pela leitura do art. 1º, inc.

I, da Lei n. 9.656/1998, que define os principais elementos do contrato de plano de assistência à saúde.

A redação legal estabelece expressamente que o objetivo é garantir a assistência à saúde sem limite financeiro e por prazo indeterminado.

O conflito entre regras somente pode ser resolvido com uma cláusula de exceção ou com a declaração de invalidade de uma das regras.

Os critérios da cronologia, da especialidade e da hierarquia são modos de decidir sobre a validade das regras, quando não for possível estabelecer uma cláusula de exceção.[1] O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevalece, portanto, sobre os arts. 2°, e 3º, § 1º, da Resolução n. 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu),[2] por força do critério da hierarquia.

Concluo que a negativa de cobertura por parte da requerida foi ilegal e abusiva.

Por fim, ainda que se alegue que a internação ocorreu no mesmo dia da solicitação, esta se deu apenas em razão da decisão judicial que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Assim, inequívoca a abusividade da conduta, merecendo guarida o pleito autoral.

Quanto ao dano moral, o quadro de urgência vivenciado pela parte autora e negativa de cobertura em situação de urgência, inflige notório temor, sendo certo que a conduta da requerida excedeu o mero inadimplemento contratual, alcançando direitos da personalidade do consumidor, que se viu privada do atendimento securitário, em situação de perigo à saúde, que poderia evoluir inclusive para infecção grave, sepse e até óbito, caso não adotados os procedimentos recomendados pelo médico.

A indenização por dano moral encontra amparo no art. 186 do Código Civil e no próprio texto constitucional, art. 5º, incisos V e X.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve pautar-se nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

O valor adequado destinar-se-á, de um lado, a compensar o constrangimento indevido imposto ao ofendido e, de outro, a desestimular o ofensor a, no futuro, praticar atos semelhantes.

Diante das condições apresentadas, da situação socioeconômica e grau de culpa da requerida, além da gravidade e intensidade da ofensa na esfera extrapatrimonial da autora, além das funções compensatória, à ofendida, e desestimuladora, ao requerido, fixo a compensação pelo dano moral em R$ 5.000,00.

Dispositivo Ante o exposto, acolho o parecer ministerial e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: a) confirmar os efeitos da tutela antecipada deferida ao ID 173795750, para determinar que a parte ré a AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica. b) condenar a ré a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente desde a data da sentença (Súmula n. 362 do STJ) e acrescido de juros de mora, de 1% a.m. desde a data do evento danoso (data da primeira recusa de cobertura).

Em consequência, resolvo o mérito com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC.

Em razão da sucumbência, deverá a ré arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Após o trânsito em julgado, sem manifestação da parte interessada, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

Circunscrição do Riacho Fundo.

VIVIAN LINS CARDOSO Juíza de Direito Substituta

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0707351-57.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: H.

M.

L.

REPRESENTANTE LEGAL: MARIANA MARTINS PASCOA REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Anote-se conclusão para julgamento.

Circunscrição do Riacho Fundo.

Jerônimo Grigoletto Goellner Juiz de Direito Substituto 5