29/03/2025 14:08

Arquivado Definitivamente
25/02/2025 20:51

Recebidos os autos
25/02/2025 20:51

Proferido despacho de mero expediente
12/02/2025 15:31

Conclusos para decisão para Juiz(a) FABIO MARTINS DE LIMA
12/02/2025 13:53

Recebidos os autos
24/10/2024 17:41

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau
22/10/2024 00:02

Juntada de Petição de contrarrazões
30/09/2024 02:24

Publicado Despacho em 30/09/2024.
27/09/2024 02:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/09/2024
25/09/2024 20:20

Recebidos os autos
25/09/2024 20:20

Proferido despacho de mero expediente
21/09/2024 20:36

Conclusos para decisão para Juiz(a) FABIO MARTINS DE LIMA
20/09/2024 02:21

Decorrido prazo de QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA em 19/09/2024 23:59.
11/09/2024 18:04

Juntada de Petição de apelação
29/08/2024 02:21

Publicado Sentença em 29/08/2024.
29/08/2024 02:21

Publicado Sentença em 29/08/2024.
28/08/2024 02:43

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2024
28/08/2024 02:43

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2024
28/08/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVPAR Vara Cível do Paranoá Número do processo: 0706925-72.2023.8.07.0008 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ELIANIR CARLA DE JESUS REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Trata-se de ação proposta por ELIANIR CARLA DE JESUS em desfavor de QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, devidamente qualificados nos autos.

O feito foi ajuizado sob o fundamento de que a autora é titular do plano de saúde ofertado pela Requerida, desde o dia 18/11/2022, sendo portadora da carteirinha de nº 609592-5.

Afirma que é portadora de obesidade grau III, estando com IMC de 48,9 kg/m2, pesando 110 kg e altura de 1,50 m, além de possuir comorbidades gravíssimas como dispneia à leves esforços, lombalgia devido ao excesso de peso, diabetes, gastrite e esteatose hepática, além de estigmatização social, e encontra-se em tratamento de saúde.

Assevera que o laudo assinado pelo médico assistente, Dr.

Calos Correia (CRM/RJ 52-39686-9), é enfático que o quadro clínico da paciente requer urgência e oferece danos a sua vida.

Argumenta que, apesar de ter comprovado a necessidade do tratamento, a parte ré negou cobertura, sob a justificativa de a autora se encontra em cumprimento de CPT – Cobertura Parcial Temporária em decorrência de DLP- Doença ou Lesões Preexistentes, conforme Art2º, inciso II Resolução Normativa nº 162 da ANS de 17 de outubro de 2007.

Informa que réu esclareceu que tão logo o período seja finalizado em 31/12/2024, a autora poderá dar entrada em um novo processo para análise.

Diante de tais fatos, formula pedido de tutela de urgência, a fim de que “seja determinada a autorização e providência de centro cirúrgico, material médico e hospitalar, internação incluindo anestesia, equipe médica, anestesista e instrumentador e tudo o que for necessário para a imediata realização da CIRURGIA BARIÁTRICA, a ser realizada por cirurgião credenciado ao plano de saúde, bem como forneça os materiais, medicações, procedimentos e itens que sejam eventualmente indicados pelo médico responsável como necessários ao pós operatório (drenagens, meias, cintas, anticoagulantes), no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais)”.

Discorre sobre os danos morais sofridos.

No mérito, requer a confirmação da concessão da tutela provisória de urgência, além de indenização por danos morais, cujo valor estima em R$ 20.000,00.

A parte ré, devidamente citada, apresentou contestação alegando, em síntese, que a autora não cumpriu o prazo de carência, bem assim não é devida cobertura para a patologia apontada, a qual é considerada preexistente à contratação.

Afirma que não estão presentes os elementos caracterizadores do dever de reparar o alegado dano moral.

Houve réplica.

Dispensada a dilação probatória, vieram os autos conclusos para sentença. É o sucinto relatório.

DECIDO.

A análise dos autos revela que estão presentes as condições da ação, a saber, legitimatio ad causam e interesse de agir.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e não havendo nenhuma questão de ordem processual pendente, passo à análise do mérito.

Cuida-se de ação de conhecimento, em que a parte autora pretende compelir a parte ré em fornecer cobertura integral para cirurgia bariátrica, além do pagamento de indenização por dano moral, conforme descrito na inicial.

A autora está vinculada ao plano administrado pela parte ré desde 1º/12/2021, no que foi ofertada segmentação ambulatorial e hospitalar.

Verifica-se, ainda, que, quando da contratação, a autora preencheu declaração de saúde informando que era portadora de obesidade de grau III (ID 178496566, p. 6).

Em que pese a versão da parte autora e a comprovação que, de fato, padecia de moléstia, não foi comprovada a urgência ou emergência no tratamento, porquanto as provas colacionadas aos autos demonstram que a autora convive com obesidade de grau III e com outras comorbidades por anos e mesmo antes da contratação do plano de saúde.

Com efeito, tratando-se de doença preexistente à contratação, aplica-se o prazo de carência contratual de 24 meses, expressamente previsto e albergado por dispositivo legal específico (art. 11 da Lei 9.656/98).

Desse modo, demonstrado nos autos que a autora estava ciente da patologia antes da contratação, bem assim não sendo a hipótese de reconhecimento de urgência ou de emergência para obstar o cumprimento do prazo de carência, em especial pelo fato de que se trata de padecimento antigo, incabível a cobertura, uma vez que vigente a cobertura parcial temporária relacionada à doença preexistente.

No caso de Cobertura Parcial Temporária, há restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta complexidade e tecnologia, relacionados à doença ou lesão declarada.

Ora, diante da prévia gravidade do quadro da autora, não é minimamente razoável e plausível querer exigir do plano a caríssima cobertura.

A negativa tem base contratual e legal, conforme artigo 11 da lei 9.656/98: “É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o parágrafo primeiro do artigo 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”.

Conforme bem se vê na contratação, houve clareza e transparência na informação em destaque, que a cobertura parcial temporária não se confunde com qualquer tipo de carência ou compra de carência.

A matéria se encontra regulamentada pela Agência Nacional de Saúde, em sua Resolução Normativa nº 162/2007: “Art. 2º Para fins desta Resolução considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”.

A declaração de saúde prevê expressamente que estão excluídas determinadas despesas, inclusive internações em UTI, de alta complexidade (como é o caso), relacionadas a doenças preexistentes, pelo prazo de 24 meses.

Restou incontroverso pelo contrato que a autora, foi devidamente informada da existência de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes declaradas, onde, evidentemente, por sua própria natureza, haveria restrições de cobertura.

Assim, no contrato firmado entre as partes, há expressa restrição de cobertura, certo que para a alternativa de cobertura parcial temporária, durante os 24 meses decorridos do início de vigência do contrato ou da data de inclusão de usuários, não estarão cobertos os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, definidos em normas da ANS, portanto tudo com amparo legal.

Por outro lado, além da expressa diferenciação entre as opções de contratação, o contrato traz expressamente a definição da modalidade de cobertura.

Assim, apesar de se aplicar o Código de Defesa do Consumidor, não se vê sua afronta, não se tratando a autora de hipossuficiente que tenha sido induzida em erro pela ré, antes ao contrário, na medida em que as cláusulas estão redigidas com suficiente clareza.

Prestigiar a tese da autora, respeitado seu drama pessoal, é violar um contrato escrito, o que subverte a lógica do sistema jurídico e da segurança que dele se espera.

A Lei 9.656/98 e seus regulamentos prevêem a possibilidade de carência para certos tratamentos, como é o caso dos autos, pelo que não há nenhuma ilegalidade no contrato entre as partes.

Se a autora era portadora de doenças crônicas e progressivas, com comorbidades diversas e se encontrava em tratamento especializado, não há qualquer surpresa ou espanto na eventual necessidade de internação ou cirurgia, que não surge de uma hora para outra, sendo doença correlata, enquadrada naquele conceito previsto na declaração de saúde.

Com efeito, não se pode penalizar a parte ré por ter confiado na boa-fé e no esclarecimento da parte autora, perfeitamente legítima a limitação do risco nos contratos de plano de saúde, com amparo legal.

Ademais, não se pode impor automaticamente aos planos de saúde que sejam obrigados a aceitar pacientes em estado grave sem qualquer carência.

Nesse contexto, o julgamento pela improcedência dos pedidos se impõe.

Dessa forma, com esteio no conjunto de provas carreado aos autos, e à luz do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, julgo improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.

Extingo o feito, com resolução do mérito, nos termos do artigo 490 do Código de Processo Civil.

Nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, condeno a parte autora sucumbente a pagar as custas e os honorários da parte ex adversa, que fixo no valor de 10% (dez por cento) do valor da causa.

Suspendo a exigibilidade de cobrança de tais despesas, em razão da gratuidade de justiça deferida à autora (ID 178583027).

Transitada em julgado, arquivem-se os autos.

P.

R.

I.

Paranoá/DF, 26 de agosto de 2024 16:42:24.

FABIO MARTINS DE LIMA Juiz de Direito
26/08/2024 16:51

Recebidos os autos
26/08/2024 16:51

Julgado improcedente o pedido
28/06/2024 16:41

Conclusos para julgamento para Juiz(a) FABIO MARTINS DE LIMA
06/06/2024 03:48

Decorrido prazo de ELIANIR CARLA DE JESUS em 05/06/2024 23:59.
04/06/2024 14:58

Juntada de Petição de petição
24/05/2024 02:52

Publicado Decisão em 24/05/2024.
23/05/2024 03:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/05/2024
21/05/2024 20:44

Recebidos os autos
21/05/2024 20:43

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
08/05/2024 15:06

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
09/04/2024 10:45

Conclusos para decisão para Juiz(a) FABIO MARTINS DE LIMA
08/04/2024 20:16

Juntada de Petição de especificação de provas
01/04/2024 15:44

Juntada de Petição de petição
01/04/2024 02:35

Publicado Despacho em 01/04/2024.
26/03/2024 03:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/03/2024
26/03/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVPAR Vara Cível do Paranoá Número do processo: 0706925-72.2023.8.07.0008 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ELIANIR CARLA DE JESUS REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DESPACHO Digam as partes as provas que ainda pretendem produzir, no prazo de 5 (cinco) dias (CPC, artigo 373).

Tal requerimento deverá conter a indicação dos fatos objeto da prova, bem como a demonstração da sua pertinência.

No caso de prova pericial, devem, no mesmo ato, indicar, caso necessário, assistente técnico e formular os quesitos.

Intimem-se.

Paranoá/DF, 21 de março de 2024 19:40:22.

FABIO MARTINS DE LIMA Juiz de Direito
23/03/2024 00:08

Recebidos os autos
23/03/2024 00:08

Proferido despacho de mero expediente
15/02/2024 17:19

Conclusos para decisão para Juiz(a) FABIO MARTINS DE LIMA
07/02/2024 19:38

Juntada de Petição de réplica
23/01/2024 05:22

Publicado Despacho em 22/01/2024.
17/01/2024 11:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/01/2024
12/01/2024 18:16

Recebidos os autos
12/01/2024 18:16

Proferido despacho de mero expediente
15/12/2023 03:32

Decorrido prazo de ELIANIR CARLA DE JESUS em 14/12/2023 23:59.
14/12/2023 18:34

Juntada de Petição de contestação
08/12/2023 14:07

Conclusos para decisão para Juiz(a) FABIO MARTINS DE LIMA
07/12/2023 14:36

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
26/11/2023 19:08

Mandado devolvido entregue ao destinatário
22/11/2023 02:46

Publicado Decisão em 22/11/2023.
22/11/2023 02:46

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/11/2023
21/11/2023 14:26

Expedição de Mandado.
20/11/2023 10:55

Recebidos os autos
20/11/2023 10:55

Não Concedida a Antecipação de tutela
17/11/2023 15:07

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
17/11/2023

Ultima Atualização
25/02/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Despacho • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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