TJDFT - 0705247-62.2022.8.07.0006
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete da Exma. SRA. Desembargadora Sandra Reves Vasques Tonussi
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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27/09/2024 15:32
Baixa Definitiva
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27/09/2024 15:32
Expedição de Certidão.
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27/09/2024 15:31
Transitado em Julgado em 26/09/2024
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27/09/2024 02:15
Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 26/09/2024 23:59.
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05/09/2024 02:17
Decorrido prazo de KAREN ROSAS TIUSSI em 04/09/2024 23:59.
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28/08/2024 02:19
Publicado Ementa em 28/08/2024.
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28/08/2024 02:19
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/08/2024
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27/08/2024 00:00
Intimação
APELAÇÃO.
CONSUMIDOR.
AÇÃO DE CONHECIMENTO.
CIRURGIA MAXILO-FACIAL.
INDICAÇÃO MÉDICA.
PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.
JUNTA MÉDICA.
NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO.
MINORAÇÃO INVIÁVEL.
HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.
FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO.
CABIMENTO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Trata-se de apelação interposta por operadora de contrato de assistência à saúde contra sentença (ID 61079132) que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a ré/apelante: a) a custear procedimento cirúrgico maxilo-facial indicado à paciente; e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). 2. É incontroverso que a autora/apelada é beneficiária de contrato de assistência à saúde firmado com a ré/apelante, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 61078787), tendo sido diagnosticada com “quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente” (sic), conforme laudo de ID 61078788. 3.
Muito embora a ré/apelante alegue que os procedimentos médicos indicados à paciente não encontrariam previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, é certo que o art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa n. 465/2021, prevê a cobertura obrigatória, no âmbito de planos de saúde com segmentação hospitalar, de “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”. 4.
Se a junta médica constituída pela ré/apelante, que culminou na negativa de autorização do procedimento indicado à beneficiária, não obedeceu aos parâmetros regulamentares previstos no art. 6º, § 1º, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, reputa-se ilegítima a recusa de custeio do procedimento cirúrgico indicado à paciente com base na decisão tomada pelo reportado colegiado.
Precedentes deste e.
Tribunal. 5.
Se o procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada possui respaldo no art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa n. 465/2021, e a junta médica constituída pela ré/apelante não observou o regramento estabelecido no art. 6º, § 1º, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, revela-se ilegítima a recusa de custeio de tal procedimento pela operadora de plano de saúde. 6.
A ilegítima negativa de custeio de cirurgia pela ré/apelante teve o condão de violar a integridade física da paciente, prolongando indevidamente a realização de intervenção médica com aptidão de tratar quadro clínico de “dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula”, que impediam a beneficiária “de se alimentar adequadamente”, conforme laudo de ID 61078788.
Cabível, portanto, a reparação civil da autora/apelada por danos morais. 7.
Não há falar em alteração do valor fixado na r. sentença a título de indenização da autora/apelada por danos morais, se devidamente observado pelo Juízo de origem o padrão indenizatório deste e.
Tribunal para ações análogas ao presente feito, que discutem a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde por ilegítima recusa de custeio de cirurgia maxilo-facial. 8.
Se observada a existência de condenação líquida ou liquidável, revela-se escorreita a r. sentença ao utilizar tal parâmetro para fixação da verba honorária, na forma do art. 85, § 2º do CPC. 9.
Recurso conhecido e desprovido.
Honorários majorados. -
26/08/2024 15:41
Expedição de Outros documentos.
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15/08/2024 13:03
Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (APELANTE) e não-provido
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15/08/2024 12:32
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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18/07/2024 14:44
Expedição de Outros documentos.
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18/07/2024 14:44
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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13/07/2024 14:09
Recebidos os autos
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09/07/2024 12:55
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) SANDRA REVES VASQUES TONUSSI
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09/07/2024 12:34
Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
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03/07/2024 14:49
Recebidos os autos
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03/07/2024 14:49
Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
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03/07/2024 14:49
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
09/07/2024
Ultima Atualização
23/08/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
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