03/06/2025 16:24

Juntada de ficha de inspeção judicial
09/07/2024 02:20

Decorrido prazo de BRADESCO SEGUROS S/A em 08/07/2024 23:59.
04/07/2024 15:56

Juntada de ficha de inspeção judicial
01/07/2024 19:31

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC Coordenadoria de Recursos Constitucionais
01/07/2024 19:31

Juntada de certidão
01/07/2024 08:52

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para REMESSA SUPERIORES - COREC
29/06/2024 02:18

Decorrido prazo de ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS em 28/06/2024 23:59.
21/06/2024 02:26

Publicado Decisão em 21/06/2024.
21/06/2024 02:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/06/2024
20/06/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700375-52.2023.8.07.0011 RECORRENTE: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS RECORRIDO: BRADESCO SEGUROS S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA.

SEGURADA ACOMETIDA DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA.

TRATAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI.

PREVISÃO CONTRATUAL.

EXCLUSÃO DA COBERTURA.

COBERTURA MODULADA SEGUNDO A REGULAÇÃO NORMATIVA.

CONDIÇÃO DE COBERTURA NÃO REALIZADA.

IDADE DA PACIENTE (DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANS 143).

NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO.

COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA.

INSERÇÃO DO TRATAMENTO.

AUSÊNCIA.

ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021).

INTERVENÇÃO.

COBERTURA.

NEGAÇÃO PELA OPERADORA.

LEGALIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

PREVISÃO CONTRATUAL.

NEGÓCIO JURÍDICO.

COMUTATIVIDADE.

BILATERALIDADE.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO.

PRESERVAÇÃO.

TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704).

EXCEÇÕES AUSENTES.

RECUSA LEGÍTIMA.

ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE.

EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO.

APELAÇÃO.

RECURSO PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.

PEDIDO REJEITADO. 1.

Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2.

Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a consumidora – estenose aórtica severa – sua submissão a procedimento de troca valvar aórtica transcateter – TAVI, tratamento com possibilidade de controlar a enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, porquanto não realizadas as condições técnicas pontuadas pela regulação normativa para deferimento da cobertura (Resolução ANS 465/21 e Diretriz de Utilização 143), não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição de cobertura exercício dum direito legítimo que assiste à operadora do plano de saúde que o beneficia. 3.

O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º). 4.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 5.

A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 6.

Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 7.

A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 8. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 9.

Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor. 10.

Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 11.

A Corte Superior de Justiça fixara que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 12.

A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 13.

A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei nº 9.656/98, art. 10). 14.

Apelação conhecida e provida.

Sentença reformada.

Unânime.

A recorrente alega que o acórdão impugnado negou vigência ao artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/1998, sustentando que foi comprovado, por laudo médico, que o procedimento cardíaco pleiteado é eficaz.

Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgados de diversos tribunais como paradigmas.

II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer.

Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade.

O recurso especial merece prosseguir.

Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas.

Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior.

Sobre o tema, em recente julgamento de caso análogo, o STJ decidiu: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021. 1.

Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2.

Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização".

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024).

III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial.

Publique-se.

Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009
19/06/2024 14:09

Expedição de Outros documentos.
19/06/2024 12:40

Recebidos os autos
19/06/2024 12:40

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
19/06/2024 12:40

Recebidos os autos
19/06/2024 12:40

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
19/06/2024 12:40

Recurso especial admitido
18/06/2024 15:12

Conclusos para decisão - Magistrado(a) Presidência do Tribunal
18/06/2024 15:12

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Presidência do Tribunal
18/06/2024 15:09

Recebidos os autos
18/06/2024 15:09

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Presidente do Tribunal
17/06/2024 19:22

Juntada de Petição de contrarrazões
24/05/2024 02:18

Publicado Certidão em 24/05/2024.
24/05/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/05/2024
22/05/2024 00:24

Juntada de certidão
22/05/2024 00:21

Classe Processual alterada de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) para RECURSO ESPECIAL (213)
21/05/2024 23:00

Recebidos os autos
21/05/2024 23:00

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
20/05/2024 17:56

Juntada de Petição de recurso especial
08/05/2024 02:17

Decorrido prazo de BRADESCO SEGUROS S/A em 07/05/2024 23:59.
29/04/2024 02:21

Publicado Ementa em 29/04/2024.
29/04/2024 02:21

Publicado Intimação em 29/04/2024.
26/04/2024 02:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/04/2024
05/04/2024 15:51

Conhecido o recurso de ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS - CPF: *92.***.*99-34 (EMBARGANTE) e não-provido
05/04/2024 14:54

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
07/03/2024 15:59

Expedição de Outros documentos.
07/03/2024 14:52

Juntada de intimação de pauta
06/03/2024 10:00

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
06/03/2024 09:45

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
29/02/2024 19:27

Recebidos os autos
16/02/2024 02:21

Decorrido prazo de ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS em 15/02/2024 23:59.
07/02/2024 12:24

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO
07/02/2024 12:23

Classe Processual alterada de APELAÇÃO CÍVEL (198) para EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
30/01/2024 02:19

Decorrido prazo de BRADESCO SEGUROS S/A em 29/01/2024 23:59.
29/01/2024 15:16

Juntada de Petição de embargos de declaração
23/01/2024 02:30

Publicado Ementa em 22/01/2024.
11/01/2024 07:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/01/2024
15/12/2023 16:14

Conhecido o recurso de BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.***.***/0001-93 (APELANTE) e provido
15/12/2023 15:53

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
23/11/2023 21:54

Expedição de Outros documentos.
23/11/2023 21:54

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
23/11/2023 16:47

Expedição de Outros documentos.
23/11/2023 16:47

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
29/10/2023 18:42

Recebidos os autos
20/09/2023 12:51

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO
19/09/2023 09:05

Recebidos os autos
19/09/2023 09:05

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 1ª Turma Cível
18/09/2023 09:09

Recebidos os autos
18/09/2023 09:09

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
18/09/2023 09:09

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
18/09/2023

Ultima Atualização
19/06/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Decisão • Arquivo

Anexo • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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