TJDFT - 0702027-06.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0702027-06.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: ADRIANA XAVIER FARIA GONCALVES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face da decisão proferida pelo Juízo da 20ª Vara Cível de Brasília, nos autos de ação cominatória combinada com pedido de reparação de danos, proposta por ADRIANA XAVIER FARIA GONÇALVES em desfavor da ora agravante (nº 0747894-53.2023.8.07.0001), que deferiu a tutela de urgência e determinou à requerida/agravante que forneça autorização para que a requerente realize a cirurgia requerida, garantida a utilização dos materiais anteriormente negados, sob pena de multa, nos termos da seguinte fundamentação (ID 179011304, dos autos originários): Decido.

Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes, indicação do dentista bucomaxilo para a cirurgia acima referido e negativa do plano de saúde.

Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão.

Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo ante" caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, no prazo de 3 dias, autorize a realização da cirurgia com os materiais outrora negados (ID 178927033), prescrito no relatório de ID 178927027 e 178927030, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado.

As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária.

Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Deverá a parte ré manifestar-se sobre o valor da causa atualmente arbitrado, indicando com precisão o valor dos materiais negados descritos acima.

Cite-se.

Intimem-se.

Decisão datada, assinada e registrada eletronicamente.

No presente agravo de instrumento (ID 55122656), a empresa requerida postula, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Para tanto, defende que a cobertura para os materiais solicitados para a consecução de cirurgia da requerente não consta do rol taxativo preconizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para cobertura obrigatória.

Afirma, ainda, que não há justificativa e pertinência técnica para a utilização dos materiais apontados.

No mérito, defende às mesmas razões a reforma da decisão de origem ao argumento de não estarem presentes, na origem, os requisitos autorizadores da tutela de urgência.

Preparo regular (55122657).

Recurso tempestivo. É o relato do necessário.

DECIDO.

Quanto ao pedido liminar de concessão de efeito suspensivo formulado no agravo de instrumento, percebe-se a coincidência para com as razões que sustentam o pleito de revisão da decisão combatida.

A tutela de urgência concedida à decisão combatida, de natureza satisfativa, lastreia-se na presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos exatos termos do art. 300 do CPC.

Portanto, o cerne do presente recurso, é a análise das condições processuais para a concessão da tutela de urgência consistente na determinação judicial à empresa requerida para que autorize, às suas custas, cirurgia na requerente, garantidos os materiais específicos requeridos pelo profissional de saúde assistente, de utilização anteriormente indeferida pela requerida.

Na presente análise preliminar, do pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso de agravo de instrumento não se desconhece que a análise das razões se dá de forma inicial e anterior à manifestação da parte contrária, sujeitando-se, posteriormente, ao encaminhamento e julgamento de mérito do presente recurso pelo Órgão Colegiado.

Nessas premissas, tenho que o pleito liminar recursal mereça ser acolhido.

Na análise dos já mencionados requisitos à tutela de urgência (Art. 300 do CPC) identifica-se que a urgência da medida foi inicialmente defendida pela requerente como decorrente da própria classificação do profissional de saúde assistente na manifestação técnica de ID 178927027, que indica que a cirurgia de reconstrução óssea da maxila atrófica com a técnica e materiais relacionados é urgente.

Em relação ao requisito relativo à probabilidade do direito, a contraposição das teses das partes demonstra imprevisibilidade quanto ao direito originário e, via de consequência, probabilidade de provimento recursal, motivo pelo qual resta possível a concessão de efeito suspensivo.

As partes controvertem sobre obrigatoriedade de fornecimento de materiais específicos requeridos pelo cirurgião dentista que assiste a requerente.

A requerente, em sua petição inicial, defende que tais materiais estão expressamente previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ante a expressa previsão de realização de cirurgia de “reconstrução de mandíbula maxila com prótese e ou enxerto ósseo”, aliada à previsão expressa de fornecimento dos meios necessários aos tratamentos elencados.

Por outro lado, a requerida/agravante defende não ter negado autorização da realização para a cirurgia requerida, nem mesmo para os materiais cirúrgicos necessários.

Afirma ter negado autorização para a utilização de específicos materiais, que não seriam imprescindíveis à cirurgia, mas eleitos pelo profissional assistente em razão da técnica defendida ao já mencionado relatório de ID 178927027.

Afirma, ainda, que há expressa manifestação da ANS no sentido de que tais materiais e técnica não seriam obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde por ela regulados.

De fato, o parecer técnico juntado ao ID 55123110 indica que o rol de procedimentos da ANS asseguraria a cobertura obrigatória “somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais – OPME ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico.” Afirma, ainda, que guia cirúrgico para confecção de protótipos por meio de modelagem computacional, como seria o caso, não possuiria cobertura obrigatória.

Ressalta, ao final, que guias cirúrgicos convencionais possuem cobertura obrigatória segundo a ANS.

Nota-se, portanto, que o referido material não é relacionado como de cobertura obrigatória pela Agência Reguladora competente, pelo contrário.

Contudo, sabe-se que, recentemente, se reavivou a possibilidade de determinação de custeio de procedimentos não relacionados no dito Rol da ANS.

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (STJ, 2ª Seção, EREsp. 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Ocorre que, depois de uma grande mobilização popular, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ.

A referida lei alterou o art. 10, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), incluindo os §§ 12 e 13, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Confira-se o teor do novo dispositivo legal: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022). § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (Grifou-se) Portanto, apesar de o material de fornecimento indeferido aparentemente não constar do rol da ANS, atualmente, o plano de saúde requerido poderia compelido a custear, desde que comprovada a eficácia do tratamento ou recomendação da CONITEC.

Em análise aos autos de origem, não se identifica maiores digressões ou documentação que lastreie tal entendimento sobre a eficácia ou eventual recomendação da CONITEC, salvo a solicitação do próprio médico assistente, contraposta à já mencionada fundamentação trazida pela requerida em sede recursal.

Portanto, em tal análise preliminar, vislumbrando-se a possibilidade de provimento recursal, o pleito liminar merece ser provido.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso.

Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando-o das informações.

Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Decisão datada e assinada eletronicamente.

Brasília/DF, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS MARTINS Relator