TJDFT - 0708130-12.2023.8.07.0017

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0708130-12.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: REBECA NOBRE CAVALCANTE ADRIANO REU: BRADESCO SEGUROS S/A.

CERTIDÃO Fica a parte Réu/APelado intimada apresentar CONTRARRAZÕES À APELAÇÃO ora interposta.

Prazo de 15 (quinze) dias.

Datado e assinado eletronicamente. .

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0708130-12.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: REBECA NOBRE CAVALCANTE ADRIANO REU: BRADESCO SEGUROS S/A SENTENÇA REBECA NOBRE CALVANTE ADRIANO, residente no endereço QN 07, CJ 24, LT 26, Riacho Fundo – DF, propôs ação de restituição cumulada com pedido de danos morais e antecipação de tutela contra BRADESCO SAÚDE, com endereço na sucursal de Brasília na SRC SUL S/N QUADRA 504, ASA SUL, Brasília/DF.

A autora relatou que mantém contrato de assistência de saúde empresarial com a requerida desde 02 de janeiro de 2020.

Que é portadora de hipertrofia mamária severa, o que lhe causa fortes dores na coluna.

Que, em 24/08/2022, foi diagnosticada com dorsalgia e lombalgia crônicas e recebeu indicação médica para mamoplastia redutora.

Que a cirurgia foi marcada para 11/02/2023 e encaminhada à operadora para autorização.

Que, em 06/02/2023, foi submetida a perícia médica pela requerida, que negou a cobertura sob a justificativa de que não havia repercussão ortopédica relevante.

Diante da recusa, a autora, sofrendo com intensas dores e impossibilitada de levar uma vida normal, conseguiu postergar a cirurgia para março de 2023 e, sem alternativa, arcou com os custos do procedimento no valor total de R$ 13.120,00.

Posteriormente, enfrentou complicações e precisou de sessões de oxigenoterapia hiperbárica, que foram cobertas pela operadora.

Sustentou que a negativa de cobertura da cirurgia inicial lhe trouxe transtornos e desgastes emocionais.

Aduziu que a recusa foi abusiva, pois a cirurgia não tinha finalidade estética, mas sim terapêutica, conforme comprovado por laudos médicos.

Argumentou que há relação de consumo entre as partes, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, e que os planos de saúde não podem negar procedimentos prescritos por médicos sob alegação de não constarem no rol da ANS.

Teceu arrazoado jurídico.

No mérito, pediu a declaração de nulidade de cláusulas do contrato que previram a exclusão de cirurgia reparadora de mamas em casos não estéticos.

Também requereu a condenação da ré a pagar o valor de R$ 13.120,00 e compensação financeira por danos morais.

Juntou procuração e documentos nos IDs 176448078 a 176449645 e 177542671 a 177542675.

Inicial recebida no ID 177569614, com concessão da gratuidade de justiça à autora.

Ré citada e intimada no ID 179122657, no endereço CRS 504, Bloco A, Asa Sul, Brasília/DF, CEP 70331-515.

Contestação juntada no ID 182160403, sem preliminares.

No mérito, alegou que a autora realizou mamoplastia redutora para tratar hipertrofia mamária, mas que o procedimento foi custeado de forma particular, não havendo solicitação prévia de reembolso, nem verificação de cobertura para o procedimento.

Argumentou que não houve negativa indevida de tratamento por parte da seguradora.

A requerida sustentou que a mamoplastia redutora tem caráter estético e, portanto, não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e as cláusulas contratuais.

Alegou que as únicas hipóteses de cobertura para cirurgia plástica seriam a dermolipectomia abdominal decorrente de tratamento para obesidade mórbida e a cirurgia plástica reconstrutiva de mama em casos de mutilação devido ao tratamento de câncer, não sendo aplicáveis ao caso da autora.

Citou a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e o Parecer Técnico nº 19/2021 da agência, os quais não preveem cobertura para mamoplastia redutora em razão de hipertrofia mamária.

Alegou que a negativa da seguradora tem respaldo legal e contratual, sendo lícita.

Além disso, argumentou que a exclusão do procedimento do contrato está clara e destacada, não sendo abusiva.

Destacou que o contrato de seguro estabelece limites para o reembolso e que a estipulante do seguro contratou um plano sem cobertura para cirurgias estéticas, pagando, assim, um prêmio reduzido.

Ressaltou que a responsabilidade da seguradora é limitada aos riscos previstos na apólice e que a imposição de coberturas não contratadas violaria o equilíbrio contratual.

Quanto ao pedido de reembolso, a requerida alegou que os documentos apresentados pela autora não são suficientes para comprovar as despesas e que não há garantia de autenticidade dos recibos.

Sustentou que a seguradora só realiza reembolsos para procedimentos cobertos pelo contrato e que, caso haja condenação, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na apólice.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, a seguradora argumentou que a negativa de cobertura não foi abusiva e que não houve violação aos direitos da autora.

Alegou que o mero descumprimento contratual não gera dano moral, citando precedentes jurisprudenciais.

Afirmou que a cirurgia realizada não era emergencial e que, por ser eletiva, sua negativa não causou sofrimento que justifique indenização.

Pediu a improcedência dos pedidos autorais.

Juntou procuração e documentos nos IDs 182160406 a 182160408.

No ID 188062380, a autora pediu a produção de perícia médica para comprovar que a cirurgia prescrita não era estética.

A ré requereu o julgamento antecipado (ID 188244728).

O juízo intimou a autora para dizer se ainda teria interesse na prova técnica, pois foi a ré quem alegou que o procedimento médico prescrito teria caráter estético (ID 196224002).

Em resposta, a autora desistiu da produção da prova pericial (ID 197953340). É o relatório, passo a decidir.

Não há questões prévias pendentes de apreciação e constatado presentes os pressupostos processuais condições da ação, passo ao exame do mérito.

Tendo havido a desistência do pedido de prova pericial, julgo antecipadamente o mérito por ser desnecessária a dilação probatória, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para a cognição exauriente da demanda, conforme art. 355, I, do CPC.

A autora pede a declaração de nulidade de cláusulas do contrato que previram a exclusão de cirurgia reparadora de mamas em casos não estéticos, bem como a condenação da ré ao pagamento do valor de R$ 13.120,00, além de compensação financeira por danos morais.

Isso, em razão da negativa da ré em custear a cirurgia de mamoplastia redutora, prescrita pelo médico assistente em razão do diagnóstico de dorsalgia e lombalgia crônicas.

Em resposta, a ré defendeu que a cirurgia prescrita à autora teria caráter estético.

Além disso, que o diagnóstico da requerente não ensejaria a obrigação contratual e regulamentar para autorizar o custeio da cirurgia.

Defendeu que a negativa de autorização foi regular e que não houve conduta ilícita ou dano moral.

A relação jurídica havida entre as partes é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor e pala Lei 9.656/1998.

A autora demonstra que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré (ID 176448080), na modalidade coletiva empresarial, denominado BRADESCO SAÚDE TOP NACIONAL 2 E CE B, acomodação enfermaria, abrangência nacional e que estava em dia com as respectivas obrigações de pagar, conforme ID 176448086.

Outrossim, nos relatórios médicos de ID 176448088, não impugnados especificamente pela ré, a autora foi diagnosticada com dorsalgia, com piora progressiva, e lombalgia crônica.

Segundo os médicos assistentes, isso decorreu da existência de hipertrofia mamária.

Com isso, houve a prescrição à autora da realização de cirurgia de mamoplasia redutora.

Demais disso, ré negou autorização/custeio da cirurgia, pois a reputou estética e não prevista no contrato e no rol de procedimentos mínimos da ANS, conforme ID 182160407.

Não há, pois, controvérsia quanto à existência da relação jurídica havida entre as partes, à condição de saúde da autora, à prescrição a essa parte da realização do procedimento de redução das mamas, à negativa da ré de autorização/custeio dessa cirurgia.

A controvérsia reside em saber se a cirurgia prescrita à autora tinha caráter estético, se havia obrigação da ré custear.

Quanto ao primeiro ponto, rechaço o entendimento de que só seria considerada redução mamária reparadora aquela indicada para pacientes com câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral.

Com isso, em todos os outros casos, o procedimento teria fins estéticos.

Essa não é a melhor interpretação, pois, nos termos dos incisos do art. 4º da Lei 9.961/200, não compete à ANS definir o que pode ou não ser enquadrado como determinado tratamento médico.

Isto é matéria exclusiva do profissional da medicina e da academia.

Em verdade, a melhor interpretação é considerar que, das situações que ensejam a realização de reparações mamárias reparadoras, os planos de saúde só estarão obrigados a custear os tratamentos de beneficiários portadores daquelas enfermidades.

Nesse sentido, o cirurgião plástico da Santa Casa de Curitiba, Dr.

Dayson dos Santos, em entrevista dada a esse hospital, publicada no seu site no dia 06/12/2017[[1]], afirmou que “’As cirurgias de ordem reparadora tratam de um defeito de ordem funcional, seja uma deformidade, uma cicatriz congênita que atrapalhe a função de um membro ou de uma musculatura, ou seja, que interfira na rotina diária do paciente’”.

Já as de cunho estético “’não apresentam função anatômica, são realizadas com o propósito de melhorar a aparência do paciente.

Contudo, é fundamental destacar o efeito positivo na autoestima das pessoas que realizam a cirurgia’”.

Outrossim, o Dr.

Humberto Campos e a Dra.

Stefanie Georgia Buarque, em artigo publicado na 33ª Jornada Norte-Nordeste de Cirurgia Plástica, ano de 2018, volume 33, republicado no site da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica[[2]], intitulado “Técnicas utilizadas nas mamoplastias redutoras: uma visão sistemática”, logo na Introdução afirmam que “A cirurgia plástica de mamas é uma das mais realizadas no mundo e a mamoplastia redutora, por sua vez, oferece solução para corrigir problemas funcionais e estéticos causados por mamas volumosas e/ou pesadas” (grifos acrescidos).

Por esses entendimentos médicos, as cirurgias de redução mamária podem ter cunho reparador ou estético, a depender do fim a que se destinam.

Desta feita, a redução mamária reparadora não é apenas aquela que consta no Rol de Procedimentos da ANS como obrigatória de custeio pelos planos de saúde, referentes aos beneficiários com câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral.

Outros pacientes, não portadores dessas enfermidades, mas com hipertrofia mamária, também podem necessitar da redução mamária reparadora, não significando que esta terá cunho meramente estético.

Este é o caso da autora.

Como dito, não há controvérsia quanto à hipertrofia mamária e os relatos dos médicos assistentes dela de que esse problema lhe causou dorsalgia e lombalgia crônica, de longa data.

Dessa forma, o procedimento recomendado à autora só há como ser classificado como reparador, pois objetiva corrigir defeito de ordem funcional da paciente.

A partir disso, há que se verificar se a requerida tem ou não obrigação de custear a mamoplastia reparadora da requerente.

Indene de dúvidas que a situação da autora não é coberta pelo rol de procedimentos mínimos obrigatórios previstos pela ANS, os quais restritos às seguintes hipóteses mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores; reconstrução mamária com retalhos musculares e/ou cutâneos em casos de lesões traumáticas e tumores.

Essa limitação de cobertura está sustentada na Resolução n.º 465/2021 da ANS, notadamente no art. 2º, o qual prevê que “Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde”. É o caso, portanto, de analisar o contrato firmado entre as partes, que pode prever cobertura de outros procedimentos além daquele constante no rol mínimo.

Neste ponto, cito a alínea "h" do item 3.1 da cláusula terceira do contrato (ID 182160406, pág. 13), que, ao tratar do custeio de cirurgias ou reembolso delas, prevê isso se dará nos casos de: "h) cirurgias restauradoras de funções e a cirurgia plástica que não tenham finalidade estética, observadas as Diretrizes de Utilização definidas pela ANS: h1) abdominoplastia em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago e; h2) cirurgia reconstrutiva de mama, utilizando os meios e técnicas necessárias para a correção decorrente do tratamento cirúrgico do câncer de mama".

Pelos termos da avença, a ré/contratada reiterou a cobertura mínima prevista pela ANS e limitou o custeio de cirurgias não estéticas para os casos de tratamento de obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago, bem como nos casos de reconstrução mamária, em pacientes em tratamento de neoplasia mamária.

Assim, como a avença restringiu essa cobertura, não cabe ao Estado-juiz, por meio de interpretação, ampliá-la, o que afasta a pretensão declaratória da autora.

Além disso, a autora não apresentou prova para demonstrar que a respectiva situação preenche uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998, o que flexibilizaria a limitação contratual de cobertura e o rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Como corolário, não havendo obrigação contratual ou legal para a ré custear o tratamento de redução das mamas da autora, regular a negativa de cobertura do procedimento.

Portanto, não merece ser acolhido o pedido de indenização dos danos materiais, assim como a pretensão compensatória, haja vista não ter havido conduta abusiva por parte da ré ao negar o custeio da cirurgia.

Ante o exposto, julgo IMPROCEDENTE o pedido inicial.

Em razão da sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% do valor da causa (§ 2º do art. 85 do CPC).

Como a autora faz jus aos benefícios da justiça gratuita, fica suspensa a exigibilidade dessas obrigações.

Por conseguinte, resolvo o mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC.

Sentença registrada eletronicamente nesta data, publique-se e intimem-se.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 19 de maio de 2025.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6 [1] http://santacasacuritiba.com.br/noticias/qual-diferenca-entre-cirurgia-plastica-reparadora-e-estetica/ [2] http://www.rbcp.org.br/details/2126/tecnicas-utilizadas-nas-mamoplastias-redutoras--uma-revisao-sistematica

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0708130-12.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: REBECA NOBRE CAVALCANTE ADRIANO REU: BRADESCO SEGUROS S/A CERTIDÃO Nos termos da Portaria 02/2023, ficam as partes AUTORA e RÉ intimadas a apresentar para especificarem as PROVAS que pretendem produzir, esclarecendo de forma detalhada o que pretendem provar com elas.

Não havendo necessidade de dilação probatória, façam-se os autos conclusos para sentença.

BRASÍLIA, DF, 15 de fevereiro de 2024 17:20:09.

DANIELA CARDOZO MESQUITA LESSA Diretor de Secretaria

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0708130-12.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CERTIDÃO Certifico e dou fé que, nesta data, juntei contestação.

Manifeste-se a autora em réplica.

Documento assinado e datado eletronicamente.