TJDFT - 0754524-31.2023.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0754524-31.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

AGRAVADO: Y.

G.

N.

G.

D.

S.

REPRESENTANTE LEGAL: YASMIN BEATRIZ NASCIMENTO DE SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. contra r. decisão proferida pelo ilustre juízo da 2ª Vara Cível de Taguatinga que, nos autos do procedimento comum cível nº 0721462-76.2023.8.07.0007, ajuizado por Y.

G.

N.

G.

D.

S., deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência e determinou que promova o restabelecimento do plano de saúde coletivo por adesão anteriormente entabulado com o autor, aos seguintes termos (ID 175022463 na origem): “DEFIRO à autora os benefícios da justiça gratuita, tendo em vista a inexistência de elementos que infirmem a declaração de hipossuficiência apresentada nos autos.

Na espécie, cuida-se de ação proposta por Y.

G.

N.

G.

D.

S., representado por YASMIN BEATRIZ NASCIMENTO DE SOUZA em face da ALLCARE ADMINSITRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SOCIEDADE SIMPLES, na qual formula pedido de tutela de urgência assim delineado: “No mérito, requer que seja procedida decisão liminar inaudita altera para para manutenção do plano de saúde até a conclusão do mérito da demanda, levando-se em consideração que a rescisão contratual se revela abusiva, pois: - A comunicação acerca da rescisão contratual não foi encaminhada com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme determina a Instrução Normativa n.195 da ANS, em seu artigo 17, parágrafo único; e - Não oferecido a Requerente plano individual com coberturas similares, como impõe o artigo 1º da Resolução/CONSU n.19.” O pedido de tutela de urgência somente pode ser acolhido quando, nos termos do artigo 300 do CPC/2015, se acha configurada a probabilidade do direito alegado e o perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo.

Segundo a doutrina, ao eleger o “conceito de probabilidade do direito”, “... o legislador adscreveu ao conceito de probabilidade uma ‘função pragmática’: autorizar o juiz a conceder ‘tutelas provisórias’ com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sido colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato).

A probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.

O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder ‘tutela provisória’.” (MARINONI, Luiz Guilherme et alii, Novo curso de processo civil, vol. 2, São Paulo, RT, 2015, p. 203) No que concerne ao requisito do “perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo”, a doutrina ensina que: “O risco está relacionado com a efetividade da tutela jurisdicional, mas, indiretamente, diz respeito ao próprio direito material, subjetivo ou potestativo.

Está vinculado à duração do processo e à impossibilidade de a providência jurisdicional, cuja eficácia esteja em risco, ser emitida imediatamente.

O risco a ser combatido pela medida urgente diz respeito à utilidade que a tutela definitiva representa o titular do direito.

Isso quer dizer que o espaço de tempo compreendido entre o fato da vida, em razão do qual se tornou necessária a intervenção judicial, e a tutela jurisdicional, destainada a proteger efetivamente o direito, pode torná-la praticamente ineficaz.

Nesse período podem ocorrer fatos que comprometam sua atuação efetiva. É o fenômeno que a doutrina italiana denomina de período da infruttuosità.” (BUENO, Cássio Scarpinella (coord.), Comentários ao código de processo civil, São Paulo, Saraiva, 2017, p. 931-932) Na espécie, os requisitos legais estão suficientemente configurados.

A probabilidade do direito alegado decorre da comprovação de que a ré informou a alteração do contrato de plano de saúde coletivo por adesão entabulado com a autora, que se configura, pelo caráter, verdadeira rescisão do contrato anterior e estabelecimento de ajuste novo com disposição distintas, tanto que a requerida informa que se trata de “novo plano” (id 174909762/1) com eficácia a partir de 10/10/2023, tendo a comunicação sendo recebida em 05/10/2023, o que enseja o direito da autora à disponibilização de plano de saúde individual por parte da administradora, consoante a regra do artigo 1º da Resolução 19/1999 CONSU (Conselho Saúde Suplementar).

Quanto ao perigo de danos irreparáveis ao resultado útil do processo, este se configura na medida em que o autor está em tratamento contínuo em razão de ser portador de transtorno de espectro autista (id 174909764).

Entretanto, não merece acolhida o pedido de manutenção dos mesmos valores do plano, na medida em que, em qualquer hipótese de migração da beneficiária do plano coletivo para o plano de saúde individual não está a administradora a manter as mesmas condições de preço vigentes em data anterior à migração.

Nesse sentido, já decidiu o colendo STJ: “RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

DENÚNCIA DO CONTRATO PELA OPERADORA.

RESCISÃO UNILATERAL.

LEGALIDADE.

MIGRAÇÃO DE USUÁRIO PARA PLANO INDIVIDUAL.

MANUTENÇÃO DAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS.

PREÇO DAS MENSALIDADES.

ADAPTAÇÃO AOS VALORES DE MERCADO.

REGIME E TIPO CONTRATUAIS DIVERSOS.

RELEVÂNCIA DA ATUÁRIA E DA MASSA DE BENEFICIÁRIOS. 1.

Cinge-se a controvérsia a saber se a migração do beneficiário do plano coletivo empresarial extinto para o plano individual ou familiar enseja não somente a portabilidade de carências e a compatibilidade de cobertura assistencial, mas também a preservação dos valores das mensalidades então praticados. 2.

Os planos de saúde variam segundo o regime e o tipo de contratação: (i) individual ou familiar, (ii) coletivo empresarial e (iii) coletivo por adesão (arts. 16, VII, da Lei nº 9.656/1998 e 3º, 5º e 9º da RN nº 195/2009 da ANS), havendo diferenças, entre eles, na atuária e na formação de preços dos serviços da saúde suplementar. 3.

No plano coletivo empresarial, a empresa ou o órgão público tem condições de apurar, na fase pré-contratual, qual é a massa de usuários que será coberta, pois dispõe de dados dos empregados ou servidores, como a idade e a condição médica do grupo.

Diante disso, considerando-se a atuária mais precisa, pode ser oferecida uma mensalidade inferior àquela praticada aos planos individuais. 4.

Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos podem ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias (art. 17, parágrafo único, da RN nº 195/2009 da ANS).

A vedação de suspensão e de rescisão unilateral prevista no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998 aplica-se somente aos contratos individuais ou familiares. 5.

A migração ou a portabilidade de carências na hipótese de rescisão de contrato de plano de saúde coletivo empresarial foi regulamentada pela Resolução CONSU nº 19/1999, que dispôs sobre a absorção do universo de consumidores pelas operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde que operam ou administram planos coletivos que vierem a ser liquidados ou encerrados.

A RN nº 186/2009 e a RN nº 254/2011 da ANS incidem apenas nos planos coletivos por adesão ou nos individuais. 6.

Não há falar em manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual, haja vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que geram preços diferenciados.

O que deve ser evitado é a abusividade, tomando-se como referência o valor de mercado da modalidade contratual. 7.

Nos casos de denúncia unilateral do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, é recomendável ao empregador promover a pactuação de nova avença com outra operadora, evitando, assim, prejuízos aos seus empregados, pois não precisarão se socorrer da migração a planos individuais, de custos mais elevados. 8.

Recurso especial provido.” (REsp 1471569/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2016, DJe 07/03/2016) Por esses fundamentos, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência requerida, tão somente para determinar que a ré disponibilize à autora um plano de saúde de natureza individual compatível com a cobertura prevista no contrato coletivo com ela entabulado, ou, não sendo este por comercializado pela ré, que promova o restabelecimento do plano de saúde coletivo por adesão anteriormente entabulado com o autor, realizando o custeio das despesas e tratamentos médico-hospitalares da autora nos mesmos moldes deste contrato, adotando preços de mercado compatíveis com a modalidade dos contratos individuais, tudo no prazo máximo de 3 (três) dias, contados da intimação, sob pena de multa diária, que fixo em R$1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a R$100.000,00 (cem mil reais).

Ademais, considerando que o autor encontra-se em tratamento, todas as terapias deverão ser mantidas/autorizadas na forma anteriormente prevista, até que disponibilizado o novo plano.

Intimem-se, com a urgência que o caso reclama.

CONFIRO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO. (...)” O ora recorrente opôs embargos de declaração (ID 175866926) que foram rejeitados (ID 179559916, ambos na origem).

Interpôs agravo de instrumento.

Em razões recursais (ID 54680727), afirma que estão ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ao autor/recorrido.

Alega que não houve ilegalidade na sua conduta, porque o agravado foi devidamente notificado da readequação contratual.

Aduz não existir prejuízo, pois o recorrido não precisará cumprir novos prazos de carência.

Informa que a readequação contratual ocorreu em razão da descontinuidade dos serviços prestados pela operadora contratada originalmente, tendo a ora agravante, realizado todos os esforços para atender às necessidades do beneficiário, inclusive ofertando plano compatível, em valor inferior àquele pago anteriormente, sem a exigibilidade de carências.

Declara ser uma administradora de benefícios, de modo a não exercer atividades não assistenciais, enquanto só a operadora de plano saúde executa a assistência à saúde propriamente dita.

Conclui que, por isso, não possui responsabilidade sobre a rescisão unilateral do plano de saúde contratado.

Requer a inclusão da UNIMED MONTES CLAROS no polo passivo da demanda.

Acrescenta ter cumprido integralmente a decisão liminar por estar o plano de saúde do agravado em situação ativa.

Subsidiariamente, pleiteia a redução das astreintes cujo limite máximo é de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em preliminar, requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, pugna pela reforma da decisão e o reconhecimento da ilegitimidade passiva e/ou da ausência da responsabilidade ante o objeto da demanda.

Preparo comprovado (IDs 54680728 e 54680729). É o relatório.

Decido.

De início, verifico que a questão da inclusão da UNIMED MONTES CLAROS no polo passivo não foi objeto do decisum recorrido e sequer foi aventada pelos aclaratórios opostos pelo ora agravante (ID 175866926 na origem).

Deixo de admitir o pedido não analisado no juízo a quo, sob pena de supressão de instância.

Preenchidos os pressupostos legais, conheço parcialmente do recurso.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo.

Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer.

Conforme relatado, trata-se de insurgência contra decisão interlocutória que determinou que a ré disponibilize ao autor: “um plano de saúde de natureza individual compatível com a cobertura prevista no contrato coletivo com ela entabulado, ou, não sendo este por comercializado pela ré, que promova o restabelecimento do plano de saúde coletivo por adesão anteriormente entabulado com o autor, realizando o custeio das despesas e tratamentos médico-hospitalares da autora nos mesmos moldes deste contrato, adotando preços de mercado compatíveis com a modalidade dos contratos individuais, tudo no prazo máximo de 3 (três) dias, contados da intimação, sob pena de multa diária, que fixo em R$1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a R$100.000,00 (cem mil reais).

Ademais, considerando que o autor encontra-se em tratamento, todas as terapias deverão ser mantidas/autorizadas na forma anteriormente prevista, até que disponibilizado o novo plano.” (ID 175022463 nos autos originários).

Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado comprovou que era beneficiário do plano de saúde administrado pela ré (ID 174909759), que foi descontinuado e substituído unilateralmente por novo contrato (IDs 174909760 e 174909762, todos na origem).

O relatório médico acostado aos autos originários (ID 174909764) demonstrou que o recorrido sofre de transtorno do espectro autista (TEA – CID 10: F84.0) com comorbidade de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e transtorno opositor desafiador.

Igualmente comprovou que, após a substituição dos contratos, as sessões de tratamento necessárias para seu quadro clínico permaneceram em análise e não foram autorizadas (ID 174909770 nos autos originários).

Pois bem.

Quanto à ausência de responsabilidade, alegada em abstrato pela empresa administradora de planos de saúde, sem razão. É remansoso o entendimento de que se trata de matéria regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, impera a regra geral da responsabilidade solidária dos fornecedores, conforme a jurisprudência desta Corte: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PORTABILIDADE.

REQUISITOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 438/18, DA ANS.

PREENCHIMENTO.

FALTA DE INFORMAÇÃO E TRANSPARÊNCIA DA EMPRESA ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

DANOS MORAIS.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1.

A questão da incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações securitárias, inclusive, nas que opera plano de saúde, já foi pacificada na jurisprudência pátria, conforme recente súmula editada pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, sob o Verbete nº 608, que assim dispõe: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2.

A rescisão unilateral do contrato sem dar opção ao consumidor de migrar para plano individual ou familiar caracteriza conduta arbitrária e ilícita, em razão de a legislação obrigar a operadora de plano de saúde a possibilitar aos beneficiários migrarem para plano individual, sem período de carência, ainda mais se comprovada a satisfação de todos os requisitos do art. 3º, da RN 438/18, da ANS, para portabilidade de carências. 3.

A rescisão contratual unilateral e arbitrária pelas fornecedoras de plano de saúde não constitui mero aborrecimento cotidiano, mas violação direta aos direitos da personalidade do consumidor. 4.

Apelos não providos. (Acórdão 1800575, 07056279120228070004, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2023, publicado no PJe: 10/1/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÕES CÍVEIS.

CONSUMIDOR.

PRELIMINAR.

ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM.

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.

AFASTAMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO CONSUMERISTA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE ADMINISTRADORA E OPERADORA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.

TEMA REPETITIVO Nº 1.016.

REQUISITOS NORMATIVOS.

RN 63/2003 ANS.

NÃO DEMONSTRADOS.

DESPROPORCIONALIDADE.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA. 1. É reconhecida legitimidade passiva ad causam à empresa administradora de benefícios quando assume o papel de negociar com a operadora de plano de saúde o valor do reajuste a ser aplicado ao valor da mensalidade e por força da aplicação das normas e princípios do Direito Consumerista, notadamente o art. 7º, parágrafo único, do CDC e enunciado sumular 469 do Superior Tribunal de Justiça. 2.

A relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ, que sedimentou o seguinte entendimento: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 3.

Conforme recente entendimento firmado no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.016, é aplicável aos contratos de plano de saúde coletivos a tese jurídica firmada pelo STJ no julgamento do Recurso Especial Repetitivo n° 1.568.244/RJ (Tema Repetitivo nº 952), no sentido de que "o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso". 4.

Nos planos de saúde individuais ou coletivos celebrados a partir de 01/01/2004, dentre os critérios para reajuste por alteração de faixa etária, incidem as disposições da Resolução Normativa nº 63, de 22 de dezembro de 2003 (substituída pela RN nº 563 de 2022), da Agência Nacional Suplementar de Saúde, as quais estabelecem que "o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária" e que "a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas" (art. 3º, I e II). 5.

O Tema Repetitivo nº 1.016, estabeleceu a seguinte tese acerca da forma de cálculo da variação cumulada "A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão "variação acumulada", referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias". 6.

No caso concreto, a parte ré não se desincumbiu de seu ônus de demonstrar que o aumento da mensalidade do plano de saúde coletivo por adesão observou todo o regramento específico previsto para os casos de reajuste em razão da mudança de faixa etária. 8.

De acordo com o entendimento firmado pelo STJ no Tema 952 dos julgados repetitivos, a apuração, em recálculo do percentual de aumento, deve ocorrer na fase de cumprimento de sentença. 7.

Negou-se provimento aos apelos. (Acórdão 1791066, 07112623920218070020, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2023, publicado no PJe: 15/12/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ainda que assim não fosse, cabia à recorrente demonstrar, de pronto, na estreita cognição da presente via cautelar, ter fornecido plano de saúde adequado à situação anterior do requerido.

Contra essa afirmativa, porém, depõem as negativas dos tratamentos recorrentes que eram anteriormente oferecidos ao consumidor.

Em consulta aos autos originários, verifica-se pedido recente do autor/agravado de estipulação de multa por terem sido negadas as sessões tratamento de fonoaudiologia e de psicologia e o pedido de exames (IDs 182450329 e ss.).

Portanto, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, não é possível verificar, prima facie, a ausência de responsabilidade da recorrente e tampouco o efetivo cumprimento do dever de providenciar novo plano de saúde conforme as condições anteriores.

A matéria depende de dilação probatória.

Quanto ao valor da multa fixada, no importe máximo de R$ 100.000,00 (cem mil reais), não se mostrou, em princípio, exorbitante ou desproporcional, uma vez que se fez necessária para conferir efetividade à tutela judicial.

Assim sendo, faz-se necessária a devida instrução, com o intuito de averiguar as estipulações contratuais e as peculiaridades do caso concreto, não sendo possível verificar, nesta fase de cognição superficial, a abusividade da cautelar conferida.

Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado.

Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá cobrar do agravado os valores gastos com os eventuais procedimentos autorizados.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo e de antecipação de tutela.

Comunique-se ao i.

Juízo de origem.

Intime-se o agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Após, voltem conclusos os autos.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 11 de janeiro de 2024.

Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora