TJDFT - 0700243-91.2024.8.07.0000

PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO "A QUO".

INTERNAÇÃO.

TRATAMENTO.

CONTROLE DA DOENÇA.

URGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). 2.

Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois a prescrição de internação para o controle da doença ocorreu em caráter de urgência, conforme relatório médico apresentado. 3.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0700243-91.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOANINA ALVES DE SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (requerida), contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por JOANINA ALVES DE SOUZA, processo n. 0750832-21.2023.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela antecipada vindicado pela agravada, nos seguintes termos (ID 181715962 da origem): “Trata-se de ação de conhecimento proposta por CLAYTON FERREIRA DE SOUZA TEODORO(*32.***.*75-99); JOANINA ALVES DE SOUZA(*84.***.*69-49); , neste ato representada por sua filha Aline Alves de Souza Kaiser, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear a sua internação e tratamento no HOSPITAL SANTA LUZIA, tendo em vista a gravidade do seu atual quadro de saúde, conforme relatório médico acostado aos autos.

Junta ao pedido documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, relatório médico, negativa de atendimento, dentre outros.

Descreve o(a) Autor(a) que é beneficiária da operadora de plano de saúde desde 29/08/2023; no entanto precisou de internação em UTI mas teve o pedido médico negado por motivo de carência contratual.

Inicialmente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a).

JOANINA ALVES DE SOUZA (*84.***.*69-49), como curador(a) do(a) requerente, especificamente para este feito, nos termos do artigo 4º, inciso III, do Código Civil c/c artigo 72, inciso I, do Código de Processo Civil.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que a parte requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos.

In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, consoante se depreende do relatório médico de Id. 181360310, revelando-se imperiosa a sua imediata internação e tratamento para o controle das moléstias que a acometem.

Conforme relatado, a recusa em autorizar a internação se fundamenta, ao que tudo indica, na carência contratual.

Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos.

Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.” Presente, pois, a probabilidade do direito alegado.

Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear a internação da parte autora, tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física e psíquica, criando iminente risco à sua vida, razão pela qual a concessão da tutela de urgência é medida de rigor.

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação e tratamento da parte autora no HOSPITAL SANTA LUZIA, durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Com base no disposto pelo artigo 139, inciso V, do CPC, deixo de designar, por ora, audiência de conciliação, sem prejuízo de designá-la posteriormente, após o aperfeiçoamento da relação jurídica processual.

INTIME-SE A EMPRESA REQUERIDA.

NOTIFIQUE-SE o HOSPITAL SANTA LUZIA acerca da presente decisão.

ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO E/OU CARTA PRECATÓRIA.

Após, remetam-se os autos ao juízo natural.” Inconformada, a parte requerida recorre.

Assevera que “a Requerente foi inicialmente inscrita em 11/03/1997, no plano GEAP SAUDE, com migração para o plano GEAPSAUDE II dm 03/01/2021.

Em 01/02/2017, solicitou o cancelamento do plano, tendo retornado somente em 08/12/2023, com isenção de Carência – para os serviços AMBULATORIAL E DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.” Defende a legitimidade da recusa da internação da agravada, ao argumento de que ainda estaria em período de carência que seria até 07/03/2024.

Destaca que “SE NÃO HOUVESSE TAL RESTRIÇÃO CONTRATUAL DE COBERTURA, ESTAR-SE-IA CONDENANDO OS PLANOS DE SAÚDE EM OFERECER ASSISTÊNCIA DE MODO UNIVERSAL E NÃO NOS MOLDES DO QUE É PACTUADO EM CONTRATO.” Liminarmente requer a concessão de efeito suspensivo, para sobrestar a r. decisão agravada.

No mérito pugna pelo provimento do recurso, e consequente revogação da r. decisão a quo.

Preparo recolhido (ID 54777912). É o relatório.

Decido.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Os requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso são os do art. 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, decorrente da imediata produção dos efeitos da decisão impugnada, bem como a demonstração da probabilidade de provimento do recurso.

A meu aviso, ressalto que, sem açodamento de avançar na análise de mérito, mas, em tese, não assiste razão a recorrente.

Muito embora a agravante alegue que a negativa do plano se deu no exercício regular de direito, por estar a agravada ainda no período de carência, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, é de urgência/emergência.

De acordo com relatório médico (ID 181360310 dos autos de origem), há solicitação de internação em Unidade de Terapia Intensiva – necessitando de monitoração continua - (paciente com suspeita de neoplasia – presença de distensão de alças hipertimpanismo ao exame físico dificultando realização do procedimento).

Ora, em princípio, quem determina se a situação é de urgência ou não é o médico, e não o plano de saúde.

In casu, de uma análise superficial dos autos, a apropriada a ser realizada nesta etapa incipiente e de cognição sumária, verifico que a agravante não esclarece porque entende que a situação não seria de urgência, apenas insiste em dizer que não fora atendido o prazo de carência.

Logo, por se tratar de urgência, necessário ser mitigado o prazo de carência de 180 dias, nos termos dos arts. 12, inc.

V, alíneas “b” e "c", e 35-C, inc.

I, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos).

Ainda, a Resolução nº 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em situação de urgência: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o.

No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o.

No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o.

Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. (…).” (grifo nosso).

A propósito, sobre o tema colaciono Aresto de minha relatoria: PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR.

OCLUSÃO TOTAL DA CORONÁRIA DIREITA.

CIRURGIA CARDÍACA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CONFIGURAÇÃO.

INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". 2.

Demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98. 3.

Não obstante o reconhecimento da cobertura parcial temporária devido à existência de doença preexistente, há a excepcionalidade de se tratar de cirurgia cardíaca em caráter de urgência. 4.

Foi indevida a negativa sob o fundamento de que o apelado/autor estava no período de carência especial para segurados com doença preexistente, pois o relatório médico foi feito em caráter de emergência, com expressa menção ao risco de morte súbita com oclusão total da coronária direita e grave debilidade da coronária esquerda. 5.

Negou-se provimento ao apelo.

Honorários recursais fixados. (Acórdão 1694154, 07036255720228070002, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no DJE: 11/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dessa forma, ao menos neste juízo de cognição sumária não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso.

Ademais, o perigo de dano verificado é inverso, pois eventual suspensão da liminar de primeiro grau ensejaria indesejado risco de morte e/ou agravamento do estado de saúde da parte autora/agravada, ao passo que a medida concedida na origem é plenamente reversível, caso o plano de saúde agravante ao final sagre-se vencedor.

Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido e remeter o exame do mérito ao egrégio colegiado.

Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Brasília, 10 de janeiro de 2024.

Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator