TJDFT - 0743852-61.2023.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0743852-61.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: DANIEL DOS SANTOS RAMOS D E S P A C H O Intime-se a Unimed Montes Claros para regularizar a representação processual.

Cumprida a diligência, aguarde-se o trânsito em julgado do acórdão.

Sem novos requerimentos, certifique-se e arquive-se.

Brasília/DF, 18 de abril de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0743852-61.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: DANIEL DOS SANTOS RAMOS D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão do Juízo da 2ª Vara Cível de Águas Claras/DF, de deferimento da tutela antecipada consistente na autorização/custeio de “cirurgia de gastroplastia redutora com Bypass Gástrico em Y de Roux” por videolaparoscopia, no prazo de quinze dias, sob pena de multa diária.

Eis o teor da decisão ora revista: Na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Postula a parte autora pelo custeio e autorização para realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia.

Aduz que a requerida negou a intervenção sob alegação de carência.

A medida comporta deferimento.

Em demandas desta jaez, este Juízo conferiu especial prevalência ao requerimento do médico assistente, dado ser o profissional habilitado a firmar o melhor tratamento para restabelecimento das condições de saúde do consumidor.Assim, como em outros casos, o apontamento e descrição da urgência e emergência das intervenções tem levado o presente Juízo a deferir medidas como a presente.

No caso, o vínculo da parte autora com a ré está sumariamente comprovado com a carteira de ID 173143281 e o contrato de adesão de ID 173143280.

Ainda, há elemento no sentido de que intervenção é de urgência/emergência, dado os riscos de morte súbita que envolvem o quadro clínico do autor, conforme relatório médico de ID 173143284: “Solicito a autorização para a internação e cirurgia do paciente DANIEL DOS SANTOS RAMOS para tratamento de obesidade mórbida e síndrome metabólica CID E. 66.8: PESO ATUAL=115KG, ALTURA=1,65, IMC-42.27KG – M2, em grau III, extremamente grave, pois neste nível, o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida do paciente.

A obesidade mórbida suportada pelo paciente é classificada como grau III, é a mais grave, pois, neste nível, o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida do paciente.

O quadro apresentado pelo paciente é extremamente grave, inclusive, já vem causando DISLIPDEMIA, HIPERURICEMIA, HIPERTENSÃO ARTERIAL, PRÉ-DIABETES MELITUS TIPO II, RESISTÊNCIA À INSULINA, TRIGLICERÍDEOS ELEVADO, ESTEATOSE HEPÁTICA ACENTUADA, APNEIA DO SONO, ESOFAGITE DE REFLUXO, GASTRITE LEVE, ALÉM DE LOMBALGIA CRÔNICA, ARTRALGIAS DOS JOELHOS, TORNOZELOS E DOS PÉS, ESTIGMATIZAÇÃO SOCIAL, situação esta que aumenta o risco de óbito prematuro caso não seja feito o procedimento e tratamento adequado.” O relatório supra descreve situação de gravidade.

Já o atendimento de ID 173143287 - Pág. 1 indicia que a negativa de cobertura decorreu de suposta carência contratual, com superação em 01/09/2024.

Os elementos necessários à concessão da medida encontram-se presentes, dado que a autora indiciou situação de urgência/emergência, visto a juntada de relatório médico indicativo do agravamento de sua situação de saúde, com considerável risco de vida e desenvolvimento de PRÉ-DIABETES MELITUS TIPO II, a contratação e a exigência de carência, embora há muito superadas 24h da contratação.

A corroborar: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA URGÊNCIA INDEFERIDA.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

OBESIDADE.

COMORBIDADES.

AGRAVAMENTO DA DOENÇA.

CARÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

A concessão de tutela provisória de urgência reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2.

O art. 11 da Lei 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente.

Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência. 3.

Se relatório médico atual informa agravamento da doença e estado grave de saúde da paciente, que fez surgir a emergência da intervenção cirúrgica (bariátrica), o direito ao custeio pelo plano de saúde se reveste de verossimilhança, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda que o paciente se encontre em período de carência. 4.

Deu-se provimento ao agravo de instrumento para reformar a decisão agravada e deferir a tutela de urgência requerida na origem, a fim de determinar que a operadora Ré, no prazo de 10 (dez) dias, custeie a internação e a cirurgia bariátrica da Autora/Agravante, conforme requerido, bem como demais procedimentos necessários ao tratamento da enfermidade, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (Acórdão 1734028, 07344412820228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 20/7/2023, publicado no DJE: 4/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA URGÊNCIA INDEFERIDA.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

OBESIDADE.

COMORBIDADES.

AGRAVAMENTO DA DOENÇA.

CARÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

A concessão de tutela provisória de urgência reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2.

O art. 11 da Lei 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexiste.

Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência. 3.

Se relatório médico atual informa agravamento da doença e estado grave de saúde da paciente, que fez surgir a emergência da intervenção cirúrgica (bariátrica) para então proceder-se ao tratamento da coluna, o direito ao custeio pelo plano de saúde se reveste de verossimilhança, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda que o paciente se encontre em período de carência. 4.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1700838, 07428750620228070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no DJE: 24/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CDC.

LEI 9656/98.

APLICAÇÃO.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

URGÊNCIA.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

CARÊNCIA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

A cirurgia bariátrica é recomendada aos "pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m².

Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras", conforme Resolução nº 1.7696/05 do Conselho Federal de Medicina.

O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei nº. 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.

O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência.

Diante da negativa injustificada ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico, tem-se clarificadas as lesões aos direitos da personalidade, impondo-se o dever de reparação por danos morais.

No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes. (Acórdão 1427726, 07155315720218070009, Relator: CARMELITA BRASIL, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no DJE: 14/6/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Feitas essas considerações, DEFIRO a tutela de urgência e determino a ré que, no prazo de até 15 (quinze) dias, a contar da intimação desta decisão, proceda à autorização de utilização de todo os procedimentos e materiais necessários e solicitados, arcando inclusive com honorários médicos, autorizando, notadamente, CIRURGIA GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM “Y DE ROUX” POR VIDEOLAPAROSCOPIA, bem com outros tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde da autora, conforme prescrição feita pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite, neste primeiro momento, de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos e outras medidas coercitivas passíveis de adoção por este Juízo. . .

A parte agravante informa que: a) a parte agravada aderiu ao plano de saúde em 1º de setembro de 2022; b) em 27 de agosto de 2023, solicitou autorização para a realização do procedimento, a qual foi negada por “não se enquadrar nos critérios técnicos da DUT nº 27 (Anexo II do Rol de Procedimentos da ANS), uma vez que não possui obesidade mórbida (a partir de 35 Kg/m2 de IMC) estável há, pelo menos, 5 anos”; c) “conforme pode ser inferir pelas informações contidas na proposta de adesão do Agravado ao plano de saúde, preenchida no ato da adesão ao plano de saúde da Agravante, o Agravado era portador de obesidade tipo 1 com IMC de 30,38Kg/m2.

Houve um ganho significativo de peso no período entre o início de vigência de seu plano, em 01/09/2022 e a data da solicitação da cirurgia, totalizando uma variação de 30kg”.

Assevera que “o agravado também está em cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (24 meses contados da contratação do plano) para fazer jus à cirurgia bariátrica pelo plano da Unimed Agravante uma vez que se declarou obeso quando do momento de adesão ao plano de saúde da Agravante”.

Aduz que “nos termos do artigo 11 da Lei n.º 9.656/98, em relação à obesidade pré-existente à data da contratação do plano, o Agravado deverá cumprir o prazo de Cobertura Parcial Temporária de 24 meses para fazer jus ao tratamento de alto custo (cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia) relacionado ao problema de saúde declarado (obesidade)”.

Sustenta a inaplicabilidade do entendimento da Súmula 597 do STJ no que refere às situações de urgência e emergência, uma vez que “o prazo de vinte e quatro meses para cumprimento da Cobertura Parcial Temporária não tem natureza de carência contratual”.

Pede, em liminar, a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, diante do exposto no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil.

No mérito, requer o provimento do agravo para reforma integral da decisão agravada e o indeferimento da tutela de urgência concedida à agravada.

Preparo recursal recolhido. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III).

A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único).

Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito se apresenta satisfatoriamente demonstrada ao ponto de autorizar a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

A operadora do plano de saúde negou cobertura do reportado procedimento cirúrgico, sob o fundamento de legitimidade do prazo de Cobertura Parcial Temporária (24 meses).

A restrição temporal a título de Cobertura Parcial Temporária quanto aos Procedimentos de Alta Complexidade, encontra previsão na Resolução Normativa ANS nº 558/2022 (anterior Resolução Normativa ANS nº 162/2007), que assim dispõe: Art. 2º, I e II: Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

No caso concreto, o agravado (32 anos), por ocasião da contratação, em 15 de agosto de 2022, declarou a altura de 1,67, peso de 85 kg (obesidade), IMC de 30,48, com a ressalva de que “faço musculação e por esse motivo meu IMC parece ser elevado, por esse motivo não sou considerado obeso” (id 174502113, p. 7, autos de origem).

Por sua vez, o laudo subscrito pelo médico assistente , e não datado (id 173143284, autos de origem) descreve o agravante como portador de obesidade mórbida e síndrome metabólica (CID E66.8), com 151,1 Kg e IMC de 42,27 Kg/m², em grau III, de extrema gravidade, que vem lhe causando as seguintes comorbidades: dislipidemia, hiperuricemia, esteatose hepática grau II, resistência à insulina, hipertensão arterial, apneia do sono leve, esofagite de refluxo, hérnia de hiato, gastrite leve, triglicerídeos elevados, lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e dos pés, e estigmatização social”.

A par de esse documento não apresentar a data de emissão, sobreleva não constituir, na atual fase, o laudo médico evidência suficiente para conferir o caráter de urgência/emergência indispensável à antecipação dos efeitos da tutela.

Em que pese a alegada severidade do quadro de saúde da parte agravada, com indicação da gastroplastia para "evitar o seu agravamento" e o "aumento do risco de morte", o laudo médico não especifica o perigo de dano iminente que justifique a imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico, sem o estabelecimento do contraditório. “O deferimento de tutela antecipada somente tem cabimento excepcional se o tratamento médico buscado pela parte autora for indispensável para a manutenção de sua vida.

Se a demora na execução dos procedimentos médicos não coloca em risco, inequivocamente, a vida do (a) paciente, deve ser aguardado o regular trâmite processual” (TJDFT, 2ª Turma Cível, acórdão 1713375, Rel.

Des.

João Egmont, DJe 07.6.2023).

No mesmo sentido, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

NÃO COMPROVAÇÃO.

I - Os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade do direito, pois o plano de saúde pode negar autorização para a realização de cirurgia bariátrica quando a doença é preexistente e não comprovada a urgência/emergência que dispense a beneficiária do prazo da cobertura parcial temporária de 24 meses para realização de procedimentos de alta complexidade.

Mantida a r. decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência.

II - Agravo de instrumento desprovido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1756960, 07241417020238070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 27/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

GASTROPLASTIA REDUTORA.

PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

PREVISÃO NORMATIVA.

ANS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS AUSENTES.

DECISÃO MANTIDA. 1.

No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS nº 558/2022. 2.

Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médico não apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminente para justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relator: SANDRA REVES, , Relator Designado:MAURICIO SILVA MIRANDA 7ª Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CONSUMIDOR.

PROCESSO CIVIL APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA PRÉ-EXISTENTE.

OMISSÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

REGULAR.

EMERGÊNCIA.NÃO COMPROVADA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469, STJ) 2.

Deve ser observado o prazo de carência de 24 meses para a cobertura parcial temporária (CPT) de tratamento da obesidade pré-existente (DLP) omitida no momento da adesão ao plano privado de assistência à saúde. 3.

A cirurgia bariátrica não possui caráter emergencial, se não houver risco real à vida ou lesão irreparável ao paciente, restando afastada a incidência do art. 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da resolução CONSU 13. 4.

Recurso conhecido e não provido, Honorários majorados.

Sentença mantida. (Acórdão 1737372, 07148775420228070003, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2023, publicado no DJE: 10/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MÉDICO.

GASTROPLASTIA.

PROVIMENTO LIMINAR.

COGNIÇÃO SUMÁRIA.

PEDIDO DE REVOGAÇÃO.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

CARÊNCIA EXTENDIDA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

COGNIÇÃO SUMÁRIA.

NÃO EVIDENCIADO OS REQUISITOS DO ART.300 DO CPC.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

DECISÃO REVOGADA. 1. 1.

Nos termos da Resolução Normativa N 162/ 2007, emitida pela ANS, aos casos de portadores de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) admite a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, ou seja, pelo referido período fica suspensa a cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. 2. 2.

Presente no contrato firmado cláusulas que preveem a extensão da carência e tendo sido a agravada informada pela Carta de Orientação ao Beneficiário, a negativa de cobertura pela existência de carência, demonstra regular exercício de direito. 3. 3.

O procedimento cirúrgico de caráter eletivo não afasta o prazo de carência, não demonstrando a prova inicial a necessidade de urgência a atrair os requisitos do art.300 do CPC. 4. 4.

Revogada a tutela de urgência, fica prejudicada a multa imposta à agravante. 5. 5.

Recurso provido. (Acórdão 1267169, 07066652420208070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 6/8/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso, a par da irreversibilidade da medida, de forma que, por ora, se reputam presentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I).

Defiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 19 de outubro de 2023.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator