TJCE - 0637645-31.2024.8.06.0000

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0637645-31.2024.8.06.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.  AGRAVADO: FRANCISCO NETO FORTE Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CARDIOLÓGICO URGENTE.

IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL E ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela antecipada para determinar que a operadora autorizasse e realizasse procedimento cardiológico urgente indicado em relatório médico, sob pena de multa diária.

O beneficiário, Francisco Neto Forte, idoso de 76 anos, necessitava de implante de marca-passo bicameral e estudo eletrofisiológico no Hospital Otoclínica, após diagnóstico de BAV (Bloqueio Atrioventricular) avançado com risco de evolução.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se a tutela antecipada foi corretamente deferida para determinar a autorização imediata de procedimentos cardiológicos urgentes, considerando a alegação da operadora de que não houve negativa de cobertura.  III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A verossimilhança do direito alegado restou configurada através das alegações consistentes apresentadas pelo requerente, corroboradas pela documentação médica que demonstra a necessidade urgente dos procedimentos cardiológicos solicitados.  4.

O perigo de dano foi caracterizado pelo próprio estado de saúde do paciente, agravado por sua idade avançada de 76 anos, conforme evidenciado pelos exames e relatórios médicos apresentados.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, sendo vedada a imposição de cláusulas abusivas que restrinjam indevidamente o direito do consumidor à cobertura de tratamentos necessários. 5.

A demora na autorização de procedimentos urgentes, ainda que relacionada apenas aos honorários médicos, coloca em risco a vida do paciente e caracteriza falha na prestação de serviços pela operadora.

O médico assistente é o profissional mais qualificado para indicar o tratamento adequado ao paciente.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso conhecido e desprovido. _ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 4º, 12 e 13; CPC, art. 300.  Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.889.704/SP e REsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 03.08.2022; STJ, REsp nº 2076329/SP, Rel.

Min.

Antônio Carlos Ferreira, DJe 29.06.2023; TJCE, AC nº 0289614-21.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

José Ricardo Vidal Patrocínio, DJe 13.03.2024; TJCE, AgInt nº 0231564-65.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa, DJe 28.05.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto, nos termos do relatório e voto do Relator, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão.

Fortaleza, data indicada no sistema.

DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (assinado digitalmente) TC ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0637645-31.2024.8.06.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.  AGRAVADO: FRANCISCO NETO FORTE RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A, no qual figura como agravado Francisco Neto Forte, adversando decisão proferida pelo Juízo da 23ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos do Processo nº 0269792-75.2024.8.06.0001, deferiu a tutela antecipada para determinar que a agravante autorizasse e realizasse o procedimento indicado no relatório médico, sob pena de multa diária.  Em suas razões recursais, alega a parte agravante, em síntese, que (i) não houve negativa de cobertura dos tratamentos solicitados, mas apenas uma demora para o retorno quanto aos honorários médicos; (ii) todos os procedimentos e materiais requeridos foram aprovados e que a operadora de saúde não agiu com desídia ou falha na prestação de serviços; e (iii) a decisão de primeiro grau está eivada de irregularidades, uma vez que não foi comprovada a negativa de cobertura e que a rede credenciada teria capacidade para realizar o procedimento.  Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja revogada a tutela antecipada concedida, liberando o valor incontroverso.  Embora devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.   É o relatório.

VOTO Estando presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso interposto e passo a examiná-lo.

In casu, o ora agravado, beneficiário de plano de saúde da Amil, necessitava de procedimentos cardiológicos urgentes no Hospital Otoclínica, incluindo implante de marca-passo bicameral e estudo eletrofisiológico, mas teve a autorização negada pela operadora de saúde.

Consoante análise dos autos de primeiro grau, o autor, Francisco Neto Forte, idoso de 76 anos, aposentado e beneficiário da AMIL Assistência Médica Internacional S.A., ingressou com tutela cautelar antecedente em face da operadora de saúde e do Hospital Otoclínica Ltda., alegando negativa de cobertura para procedimentos médicos urgentes.

Sustenta que deu entrada no Hospital Otoclínica em 07/09/2024 com batimentos cardíacos pela metade, sendo diagnosticado com BAV (Bloqueio Atrioventricular) avançado com risco de evolução, necessitando de implante de marca-passo bicameral, estudo eletrofisiológico cardíaco e dissecção de veia com colocação de cateter venoso, conforme prescrição médica de Dr.

Pedro Yuri Paiva Lima (ID n.º 115881047-PJE1G).

Relata que, após avaliação médica inicial, foi informado da necessidade urgente do implante de marca-passo, porém a AMIL alegou não possuir credenciamento para o procedimento no Hospital Otoclínica, determinando transferência para o Hospital Monte Klinikum.

Posteriormente, a operadora teria feito acordo para realização do procedimento no próprio Hospital Otoclínica, mas passou a negar autorização para os honorários médicos, mantendo o paciente internado sem o tratamento necessário desde 09/09/2024.

Argumenta que a demora na autorização coloca em risco sua vida, considerando sua idade avançada e condição clínica delicada, caracterizando situação de urgência que justifica a concessão de tutela cautelar.

Invoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação com a operadora de saúde, bem como o direito à tramitação prioritária por ser idoso.

Com acerto, o magistrado deferiu a tutela antecipada por entender que estavam configurados os requisitos legais do artigo 300 do Código de Processo Civil.

A verossimilhança do direito alegado foi reconhecida através das alegações consistentes apresentadas pelo requerente, corroboradas pela documentação médica juntada aos autos, especialmente o relatório clínico que demonstra a necessidade dos procedimentos solicitados.

O perigo de dano foi caracterizado pelo próprio estado de saúde do paciente, agravado por sua idade avançada, conforme evidenciado pelos exames e relatórios médicos apresentados.

Nesse sentido (destaquei): DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

TESTE PRÉVIO DE ESTIMULAÇÃO MEDULAR E IMPLANTE DE ELETRODOS.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o teste prévio de estimulação medular e, em caso de resposta positiva, o implante definitivo dos eletrodos, conforme prescrição médica.

A operadora de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não atenderia às diretrizes de utilização (DUT).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o procedimento de estimulação medular e o implante definitivo dos eletrodos, considerando a taxatividade mitigada do rol da ANS e a prescrição médica fundamentada; e (ii) analisar a prejudicialidade do agravo interno, diante do julgamento final do agravo de instrumento.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, sendo vedada a imposição de cláusulas abusivas que restrinjam indevidamente o direito do consumidor à cobertura de tratamentos necessários.

O rol de procedimentos da ANS tem natureza taxativa mitigada, permitindo a ampliação da cobertura quando não houver alternativa terapêutica eficaz, desde que atendidos os requisitos estabelecidos pelo STJ, como a ausência de expressa negativa de incorporação pela ANS e a comprovação científica da eficácia do tratamento.

No caso concreto, o procedimento solicitado pela parte agravante está expressamente previsto no rol da ANS, com diretriz de utilização (DUT) aplicável à sua condição clínica, o que evidencia a obrigatoriedade da cobertura.

A negativa da operadora se fundamentou em erro de interpretação da DUT, ao considerar critérios aplicáveis a outro tipo de estimulação (cerebral, e não medular), o que torna a recusa indevida e abusiva.

O médico assistente é o profissional mais qualificado para indicar o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora de saúde substituir essa indicação com base em parecer unilateral de junta médica.

A jurisprudência do TJCE e do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano ao consumidor e pode ensejar indenização por danos morais.

O agravo interno resta prejudicado, pois a decisão final em sede de agravo de instrumento esgota a matéria controvertida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando atendidos os requisitos definidos pelo STJ.

A negativa de cobertura baseada em interpretação equivocada da DUT é indevida e abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.

A operadora de plano de saúde não pode substituir a indicação médica pelo julgamento de sua própria junta médica, salvo nos casos expressamente previstos na legislação e normativas da ANS.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 4º, 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.889.704/SP e REsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 03.08.2022; STJ, REsp nº 2076329/SP, Rel.

Min.

Antônio Carlos Ferreira, DJe 29.06.2023; TJCE, AC nº 0289614-21.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

José Ricardo Vidal Patrocínio, DJe 13.03.2024; TJCE, AgInt nº 0231564-65.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa, DJe 28.05.2024.  (Agravo Interno Cível - 0633791-29.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  11/03/2025, data da publicação:  11/03/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO.

RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização imediata para a colocação de Marca-passo, sob pena de multa diária .

A parte agravante alega a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 em razão de contrato antigo e não adaptado à lei de regência com exclusão contratual a respeito.

Questão em discussão.

Saber se a negativa de cobertura do marcapasso é válida, observada a legislação aplicável; e saber se a cláusula contratual que limita a cobertura é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor .

Razões de decidir.

O Supremo Tribunal Federal, ao analisar o Tema 0123, firmou que a Lei 9.656/98 não se aplica a contratos antigos não adaptados.

A negativa de cobertura do marcapasso, essencial para a saúde do paciente, viola o Código de Defesa do Consumidor, que exige interpretação favorável ao consumidor .

A jurisdição do STJ e do TJSP reforça que o plano de saúde não pode limitar o tratamento necessário, sendo a escolha do procedimento de responsabilidade do médico.

Dispositivo e tese.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial é abusiva .

O contrato deve respeitar os direitos do consumidor, independentemente de cláusulas limitativas.

Legislação.

CF/1988, art. 5º, XXXVI; Lei nº 9 .656/1998.

Jurisprudência.

STJ, Ag.

Rg . nº Agravo 1.355.252/MG.

TJSP, Apelação Cível 1008214-27 .2023.8.26.0011; Agravo de Instrumento 2141577-29 .2023.8.26.0000 . (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22817272620248260000 São Bernardo do Campo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 29/11/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/12/2024) DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo a decisão agravada em sua integralidade. É como voto.  Fortaleza, data indicada no sistema.  DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (assinado digitalmente) TC   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 11/06/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0637645-31.2024.8.06.0000 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]