TJCE - 3000121-80.2025.8.06.0220

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE FORTALEZA 22ª UNIDADE DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS Rua Gonçalves Ledo, nº 1240, Centro, Fortaleza/Ceará, CEP: 60110-261 Telefone: (85) 3278.1699/ Whatsapp: (85) 981715391 E-mail: [email protected]    PROCESSO Nº:3000121-80.2025.8.06.0220 AUTOR: MAYARA MAGALHAES MARTINS REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO     SENTENÇA HOMOLOGATÓRIA   Trata a presente de ação proposta pela parte requerente contra a parte requerida, todas devidamente qualificadas, em que a pretensão cinge-se em fato constante da petição inicial e documentos a ela carreados.   Em análise aos autos, as partes compuseram acerca do objeto em litígio, conforme termo de audiência/petitório nos autos. É o breve relato.

Decido.

A matéria em epígrafe trata de direito disponível, o qual admite, ex legis, transação judicial, visando pôr fim ao litígio.

Ante o exposto, HOMOLOGO por sentença o acordo celebrado entre as partes, nos termos da ata de audiência/petitório realizado e acostado nos autos, para que produza os seus jurídicos e legais efeitos nos termos do art. 57 da Lei 9099/95, determinando, por conseguinte, a extinção do feito, com julgamento do mérito, com fulcro no art. 487, inciso III, b, do NCPC.

Desde já autorizada a expedição de alvará em caso de depósito judicial comprovado no processo.

Saliente-se, por oportuno, que a guia de depósito judicial deve ser emitida no site da Caixa Econômica Federal, cujo link está disponível na página do FERMOJU (www.tjce.jus.br/fermoju).

Contudo, ressalta-se que o pagamento desse boleto pode ser feito em qualquer instituição bancária, de modo que, mesmo em não havendo agência desse banco na localidade, o depósito poderá ser efetivado mediante recolhimento em qualquer instituição financeira.

Caso exista penhora sobre bem(ns) imóvel(is), torno-a(s) sem efeito.

Ou, se for o caso de mandado de penhora expedido, determino o seu imediato recolhimento, com a comunicação ao Oficial de Justiça da Unidade ou à Ceman.

Na hipótese de haver penhora de valores via sistema Sisbajud que não tenha sido objeto do acordo, determino o seu imediato desbloqueio.

Por outro lado, caso o acordo envolva prestação pecuniária e os valores por ventura bloqueados tenham sido objeto do acordo, determino a transferência para uma conta judicial e, posteriormente, deverá ser expedido o alvará judicial, com a devida indicação, pela parte beneficiária, dos seus dados bancários.

Na existência de restrição(ões) veiculares via Renajud, determino a sua respectiva exclusão.

Arquivem-se os autos, até manifestação posterior das partes em caso de descumprimento da avença.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Sem custas e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da lei 9.099/95.

Fortaleza, data da assinatura virtual.   HELGA MEDVED JUÍZA DE DIREITO

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOCOMARCA DE FORTALEZA22ª UNIDADE DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEISRua Gonçalves Ledo, nº 1240, Centro, Fortaleza/Ceará, CEP: 60110-261Telefone: (85) 3108-2480/ Whatsapp e ligações: (85) 98171-5391E-mail: [email protected] PROCESSO N.º: 3000121-80.2025.8.06.0220 AUTOR: MAYARA MAGALHAES MARTINS REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO   SENTENÇA   Trata-se de "ação de reembolso de despesas médicas c/c compensação por danos morais", submetida ao procedimento da Lei n.º 9.099/95, proposta por MAYARA MAGALHAES MARTINS em face da UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, partes qualificadas nos autos.

Na inicial, a autora relata que é beneficiária do plano de saúde da UNIMED Fortaleza e foi diagnosticada com carcinoma basocelular nodular na sobrancelha direita, sendo indicada para realização da Cirurgia Micrográfica de Mohs, técnica altamente especializada e reconhecida pela ANS.

Alega que a rede credenciada da requerida não possui médicos habilitados para esse procedimento no Estado do Ceará, razão pela qual contratou, por conta própria, o Dr.

Francisco Ronaldo Moura Filho, arcando com o valor de R$ 11.875,00.

Afirma que teve o reembolso negado sob a justificativa de que o profissional não integra a rede credenciada, embora a própria operadora não disponha de especialistas no procedimento.

Sustenta que a negativa configura conduta abusiva, afronta o Código de Defesa do Consumidor, a boa-fé contratual e os princípios da dignidade da pessoa humana.

Requer, assim, a inversão do ônus da prova, o reembolso integral do valor despendido, e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Na contestação, a requerida sustenta que a autora realizou a Cirurgia Micrográfica de Mohs por conta própria e fora da rede credenciada, sem solicitação ou tentativa prévia de agendamento pelo plano, o que caracteriza liberalidade e desrespeito ao contrato firmado.

Argumenta que a negativa de reembolso se deu em conformidade com a legislação (Lei 9.656/98) e as normas da ANS, que exigem o uso preferencial da rede credenciada e autorizam reembolso apenas em casos de urgência ou emergência comprovados, o que não ocorreu no caso.

Impugna ainda o pedido de justiça gratuita, alegando ausência de comprovação de hipossuficiência financeira.

Rejeita a existência de dano moral, pois não houve conduta ilícita ou descumprimento contratual, defendendo que atuou no exercício regular de um direito.

Por fim, requer a improcedência total da ação, ou, subsidiariamente, que eventual reembolso se limite aos valores da tabela contratual e que eventual compensação por danos morais seja fixada com moderação.

Audiência una realizada, sem conciliação e com dispensa de produção de provas orais, em sessão de instrução (Id. 144719629).

Réplica apresentada (Id n.º 149707592).

Os autos vieram à conclusão para julgamento. É o breve relatório, apesar de dispensável, nos termos do art. 38 da Lei n.º 9.099/95.

FUNDAMENTAÇÃO I) Julgamento antecipado Inicialmente, julgo antecipadamente a lide, nos termos do art. 355, I, CPC/15, eis que desnecessária a produção de outras provas além daquelas constantes dos autos.

II) Preliminares II.1) Impugnação ao pedido de gratuidade da justiça Quanto à impugnação ao pedido de assistência judiciária gratuita formulado pela requerente, não há como acolhê-la neste momento.

Isso porque, embora a declaração de hipossuficiência goze de presunção relativa de veracidade, nos termos da lei, a parte autora deixou de apresentar os documentos necessários para comprovar sua alegada condição de insuficiência de recursos.

Diante da ausência de elementos probatórios mínimos, a apreciação do pedido de gratuidade resta prejudicada, razão pela qual a impugnação também não pode ser acolhida.

Assim, presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício da ação, passo a analisar a questão do mérito.

III) Questões de mérito.

Inicialmente, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90) aos contratos de planos e seguros de saúde, conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.   A controvérsia dos autos cinge-se à obrigatoriedade de reembolso, por parte da requerida, das despesas médicas suportadas pela autora para a realização da Cirurgia Micrográfica de Mohs, no valor de R$ 11.875,00 (onze mil, oitocentos e setenta e cinco reais), em profissionais e estabelecimentos não credenciados ao plano de saúde contratado.

A matéria encontra regulamentação na Lei nº 9.656/98, que dispõe, em seus dispositivos mais relevantes para o caso, que: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:     (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;   § 1o  Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas;  b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;  c) reembolso de despesas;   d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e   f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.  Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:                     I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;     c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;     II - quando incluir internação hospitalar: (…) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (...) Do exame dos elementos constantes dos autos, verifica-se que a questão essencial reside na demonstração, ou não, por parte da requerida, da existência de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos à realização do procedimento cirúrgico prescrito à autora.

Neste aspecto, constata-se que a requerida, em sua peça de contestação, não se desincumbiu do ônus de comprovar que dispunha de profissionais ou instituições de saúde em sua rede credenciada capacitados para a realização da Cirurgia Micrográfica de Mohs, nos termos da indicação médica recebida pela autora.

Assim, deixou de elidir os fatos constitutivos do direito alegado pela parte autora, conforme lhe competia nos moldes do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Sobre o tema, leciona Daniel Amorim Assumpção Neves: (...) Caso o réu alegue, por meio de defesa de mérito indireta, um fato novo, impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, terá o ônus de comprová-lo.

Por fato impeditivo entende-se aquele de conteúdo negativo, demonstrativo da ausência de algum dos requisitos genéricos de validade do ato jurídico como, por exemplo, a alegação de que o contratante era absolutamente incapaz quando celebrou o contrato.

Fato modificativo é aquele que altera apenas parcialmente o fato constitutivo, podendo ser tal alteração subjetiva, ou seja, referente ao sujeito das relações jurídicas (como ocorre, por exemplo, na cessão de crédito) ou objetiva, ou seja, referente ao conteúdo da relação jurídica (como ocorre, por exemplo, na compensação parcial) Fato extintivo é o que faz cessar a relação jurídica original, como a compensação numa ação de cobrança.

A simples negação do fato alegado pelo autor não acarreta ao réu ônus da prova. (…) De outro lado, a autora trouxe aos autos prova documental demonstrando que, no Estado do Ceará, existem apenas três profissionais habilitados para a realização do referido procedimento e que nenhum deles integra a rede credenciada da requerida, evidenciando a ausência de alternativa viável dentro da estrutura contratada.

Importante destacar que a Cirurgia Micrográfica de Mohs encontra-se prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como de cobertura obrigatória, sob as nomenclaturas "Exérese de Lesão de Pele e Mucosas" e "Biópsia de Pele, Tumores Superficiais, Tecido Celular Subcutâneo, Linfonodo Superficial, Unha, etc.", códigos TUSS 30101123, 30101450 e 30101590.

Assim, diante da necessidade do procedimento, da inexistência de profissional credenciado apto a realizá-lo e da previsão normativa de cobertura obrigatória, é de rigor o reconhecimento do direito ao reembolso integral dos valores comprovadamente despendidos pela autora.

Contudo, à luz do que disposto pela Lei n.º 9.656/98, art. 12, VI, é exigência imposta às operadoras o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

O dispositivo legal acima referido deve ser interpretado em consonância com o disposto no artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor, que consagra como direito básico do consumidor a efetiva prevenção e a reparação integral dos danos, nos seguintes termos: VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos (...) O reembolso da quantia despendida pela autora revela-se medida necessária e imperativa, considerando que, estando a consumidora adimplente com suas obrigações contratuais, a recusa da requerida em custear o procedimento indispensável à preservação de sua saúde configuraria manifesto enriquecimento sem causa, prática vedada pelo ordenamento jurídico pátrio, à luz da norma disposta no art. 884 do Código Civil de 2002.

Dessa forma, restando comprovada a prestação do serviço médico necessário e a ausência de alternativas viáveis na rede credenciada da requerida, impõe-se a condenação ao reembolso integral do valor dispendido pela parte autora.

No que tange ao pleito de compensação por danos morais, cumpre ressaltar que a possibilidade de reparação decorre da violação a direitos da personalidade, nos termos do ordenamento jurídico pátrio.

No caso concreto, embora a parte autora tenha trazido argumentações e documentos aos autos, não restou configurado dano moral passível de compensação.

Para a caracterização do dano moral, exige-se que haja agressão relevante à dignidade da pessoa humana - lesão que atinja aspectos como a honra, a imagem, o nome ou cause humilhação pública, transtorno excepcional ou abalo psicológico grave.

Entretanto, verifica-se que os fatos narrados, conquanto geradores de aborrecimentos e desconfortos, não ultrapassam os limites do mero dissabor próprio das relações contratuais cotidianas, não sendo, portanto, aptos a ensejar a reparação civil por danos morais.

Assim, ausente a comprovação de ofensa grave aos direitos da personalidade, impõe-se a rejeição do pedido de compensação por danos morais.

DISPOSITIVO Assim, por todo o exposto, julgo procedente em parte a pretensão autoral, pelo que acolho parcialmente a pretensão autoral de ressarcimento integral de valores para a cirugia, conforme despesas cuja comprovação restam acostadas ao processo, o que implica a importância de R$ 11.875,00, corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data do pagamento realizado e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, contados desde a citação (art. 405 do CC), ambos com a aplicação da taxa SELIC.

Afasto o pedido de compensação por danos morais.

Fica prejudicado o pedido de gratuidade feito no início do processo, considerando que inexiste interesse processual em virtude do art. 55 da Lei n. 9.099/95, devendo a parte autora fazer o pedido específico e apresentar os documentos necessários em caso de interposição de eventual recurso inominado (DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA E COMPROVANTE DE RENDIMENTOS).

Sem custas, nem honorários (arts. 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95).

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se e Intime-se.

O prazo para recorrer desta sentença é de 10 (dez) dias a contar da intimação, ressaltando-se que o recurso deve ser interposto necessariamente por advogado, bem como que será recebido apenas com efeito devolutivo.

Havendo recurso, a parte não beneficiária da justiça gratuita deverá, nas 48 horas seguintes à interposição, efetuar o preparo, que compreenderá todas as despesas processuais, inclusive aquelas dispensadas em primeiro grau de jurisdição.

Decorridos os prazos legais sem interposições recursivas por qualquer das partes, certifique-se o trânsito em julgado.

Após o trânsito em julgado, se não houver requerimento de cumprimento de sentença, intime-se a parte autora para que, no prazo de 05 (cinco) dias, requeira o que entender de direito, mantendo-se inerte, arquivem-se os autos, sem prejuízo de desarquivamento a pedido da parte.

Fortaleza, data da assinatura digital.

HELGA MEDVED JUÍZA DE DIREITO I Neves, Daniel Amorim Assumpção.

Código de Processo Civil Comentado. 7 ed, rev. e atual, Ed.

JusPodivm, 2022, página 733 e 734