TJCE - 3006769-91.2024.8.06.0000

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO   PROCESSO: 3006769-91.2024.8.06.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE AGRAVADO: ROSE MARY DE ARAUJO E SOUZA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE O PLANO CUSTEIE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

PACIENTE COM QUADRO DE ENFISEMA PULMONAR CRÔNICO.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

CARÊNCIA.

DESCABIMENTO.

CARÊNCIA DE 24 HORAS EM EMERGÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA Nº 597, DO STJ.

PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

DEMONSTRADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

As razões do agravo tem como base a alegação de que a recusa no fornecimento do tratamento pretendido é legítima, uma vez que não havia implementado a carência para a obtenção da cobertura da internação requerida. 2.

Na hipótese, o relatório médico (ID 122938855, fl. 3, dos autos principais), relata que a autora, apresenta é portadora de enfisema pulmonar crônico (CID 10 - J43/A.419), necessitando de internação emergencial devido a quadro de dispneia aos esforços e tosse produtiva, situação que caracteriza emergência médica, nos termos do art. 35-C, da Lei nº 9.656/98. 3.

Diante do que estabelece a Lei n. 9.656/98, em especial no art. 12, inciso V, alínea "C", afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual. 4.

Na espécie, é incontroverso que a autora/agravada se encontrava em situação de emergência/urgência e o tratamento para sanar a situação grave era a internação para os procedimentos necessários; logo, é de se afastar a alegativa de que a mesmo se encontrava em período de carência contratual. 5.

Ademais, é de se mencionar que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 6.

Recurso conhecido e desprovido.

Decisão a quo preservada.   ACÓRDÃO   Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e.

Relatora.   RELATÓRIO   Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie internação hospitalar de emergência, com medicamentos e exames, no Hospital São Mateus, em favor de Rose-Mary de Araújo e Souza.   A agravante alega ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, sustentando que a beneficiária ainda está em período de carência contratual.

Argumenta que o deferimento da tutela causará desequilíbrio econômico-financeiro ao plano e prejuízo aos demais beneficiários.   Em ID 17420672, indeferi o pedido de efeito suspensivo ao recurso.   Intimada, a agravada não apresentou contrarrazões.   A Procuradoria Geral de Justiça (ID 20763834) manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.   É o que importa relatar.   VOTO   Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto e passo à sua análise.   Na hipótese, o relatório médico (ID 122938855, fl. 3, dos autos principais), relata que a autora, apresenta é portadora de enfisema pulmonar crônico (CID 10 - J43/A.419), necessitando de internação emergencial devido a quadro de dispneia aos esforços e tosse produtiva.   Da análise detida do que fora alegado pela parte demandante e pelos documentos probatórios colacionados aos autos, dessuma-se que não se trata de internação eletiva ou pedido de cirurgia ou outro tratamento em prazo de carência, mas a necessidade de procedimentos urgentes para preservação da vida da paciente.   Destarte, é de reconhecer que se fazem presentes os pressupostos específicos para a concessão da medida liminar requestada com vistas a autorizar a internação prescrita e necessária, haja vista a necessidade de se evitar o agravamento da condição de saúde da enferma.   Ademais, o contrato discutido tem por objeto a tutela da saúde, bem jurídico relevante à manutenção dos direitos fundamentais da vida, da integridade física e dignidade do ser humano, de forma que o ajuste não pode ser individualizado dentro das relações mercantis comuns e tampouco confundido com outras atividades econômicas, pois a vida humana sobrepõe a qualquer outro interesse.   E é nessa dimensão que o contrato deve ser analisado, afastando-se o entendimento do plano de saúde de que para a sua utilização seria necessário o cumprimento de período de carência avençado.

Isto porque, segundo a Lei que regulamenta os planos de saúde (Lei nº 9.656/98),os casos de urgência e emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Circunstância em que, excepcionalmente, o período de carência é desconsiderado.   Nesse prisma, o caso em análise trata-se de situação de urgência, na medida em que a agravada necessita se submeter a internamento clínico para cuidados específicos, consoante declaração médica ID 122938855, fl. 3, dos autos principais.

Logo, deve ser desconsiderada a cláusula que restringe a cobertura ao período de carência.   Na mesma esteira, vejamos os seguintes julgados desta Eg.

Corte de Justiça, em casos semelhantes aos dos autos, in verbis:   DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EXCEÇÃO EM RAZÃO DA EMERGÊNCIA.

FORNECIMENTO NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

DEVER DE INDENIZAR.

MONTANTE ARBITRADO RAZOÁVEL E ADEQUADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido autoral para determinar que a promovida forneça o procedimento indicado à paciente, bem como para condenar ao pagamento dos danos morais. 2.

O cerne da controvérsia consiste em analisar se há obrigatoriedade de a operadora autorizar o tratamento cirúrgico prescrito pelo profissional médica à paciente, ainda que em período de carência, bem como se a conduta negativa da empresa gerou dano moral. 3.

Na hipótese, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso I, estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento na conjuntura apresentada.

Ademais, a lei ainda faculta o plano de saúde a estabelecer prazo de carência, a qual nos casos de urgência e emergência se limita a 24 (vinte e quatro) horas. 4.

Resta evidente que as situações de emergência ou de urgência praticamente dispensam qualquer carência contratual, assim como qualquer limitação de cobertura, enquanto perdurar o estado de perigo.

A aludida norma é explícita e deveria ter sido aplicada de plano. 5.

Sobre o dano, para caracterização do dever de indenizar, faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa. 6.

Na hipótese, a negativa da operadora de plano de saúde se deu de forma ilegal e referida conduta gera dano moral, o qual prescinde de comprovação de prejuízo, por tratar-se de dano in re ipsa (dano presumido). 7.

Ao lado da compensação, cabe ponderar sobre o caráter punitivo da reparação de danos morais.

A punição deve ser entendida, obviamente, não no sentido penal, mas no sentido funcional, à guisa de exemplo para a continuidade da atividade empreendida pela ré, prevenindo que a prática lesiva se repita com relação a outros. 8.

In casu, considerando a situação apresentada e, em especial, os parâmetros utilizados por esta Corte Estadual em situações similares, vislumbro que o valor estabelecido pelo Juízo de 1º Grau, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é razoável e proporcional, devendo ser mantido. 9.

Apelação conhecida e improvida.

Sentença mantida. (Apelação Cível - 0215280-84.2020.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  02/04/2024, data da publicação:  02/04/2024) (GN)   DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APENDICITE AGUDA.

CIRURGIA DE APENDICECTOMIA.

PROCEDIMENTO EMERGENCIAL.

RECUSA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM MAJORADO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA MODIFICADA EM PARTE. 1.

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da decisão do d. juízo de primeiro grau, que julgou procedente a ação por considerar que a situação do autor era realmente caso de emergência, não podendo o plano de saúde negar a cirurgia sob a alegação de necessidade de cumprimento de prazo carencial, ficando, inclusive, obrigado à reparação por danos. 2.

Alega a Requerida, Hapvida, que o plano de saúde contratado estava em cumprimento de período de carência pelo usuário; que a mera existência de contrato de plano de saúde não torna obrigatória a assistência integral por parte deste; que antes de cumprido o prazo de carência, o usuário não fica desassistido, pois tem amplo atendimento nas 12 horas iniciais e, depois, mantém-se em assistência, mas como se seu plano fosse de cobertura ambulatorial, não podendo exigir a internação hospitalar.

Ao final, pede que o recurso seja conhecido e provido, julgando-se totalmente improcedente a ação ou, subsidiariamente, que seja dado parcial provimento ao apelo para afastar a condenação em dano moral, ou reduzir a indenização conforme os contornos fáticos do caso em análise.

Por sua vez, a parte Autora pugna somente pela majoração do quantum indenizatório arbitrado pelo juízo singular. 3.

No caso específico, verifica-se que o Autor, no dia 26/12/2022, com dores fortes em seu estômago e região próxima a sua virilha, foi até a unidade hospitalar Antônio Prudente para receber atendimento emergencial.

Na ocasião, foi submetido a exames de sangue, urina e ultrassom, sendo constatado ¿Apendicite Aguda - CID 10 - K35¿, com recomendação médica para se submeter ao procedimento de Apendicectomia (vide fls. 28/30), porém a demandada negou o pleito sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência (negativa do plano à fl. 31).

Dessa forma, não restam dúvidas acerca da necessidade de procedimento cirúrgico do Sr.

Jean Bruno Terto Montenegro, o qual foi considerado como procedimento de urgência/emergência, para o qual a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual. 4.

A sentença encontra-se em sintonia com a orientação jurisprudencial do colendo STJ no sentido de que o prazo de carência estipulado contratualmente pelo plano de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa da cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.

Ademais, verifica no relatório médico a necessidade de procedimento de urgência devido a apendicite aguda (fl. 29), bem como consta na ficha do paciente, acostada à fl. 30, o motivo ¿emergência¿, de modo que não poderia ter sido negado o procedimento cirúrgico ao Apelado, ainda mais que, havendo potencialidade de dano irreversível, qual seja, a piora do estado de saúde do paciente, cabia o sopesamento de valores, privilegiando-se, por óbvio, os valores da vida e da saúde. 5.

Quanto aos danos morais, analisando as particularidades do presente caso, vislumbra-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado em primeiro grau se mostra inadequado ao caso concreto, devendo o apelo ser parcialmente provido para majorar para R$ 10.000,00 (dez mil reais) a indenização por danos extrapatrimoniais, haja vista a situação de emergência e a negativa injustificada da empresa operadora de planos saúde. 6.

Recursos conhecidos.

Recurso da Ré, desprovido.

Recurso do Autor, parcialmente provido. (Apelação Cível - 0296752-39.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/03/2024, data da publicação:  27/03/2024) (GN)   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE COLECISTITE AGUDA.

NEGATIVA ADMINISTRATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE FUNDADA NO NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA LEGAL E CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR QUE SE ADEQUA AO DISPOSTO NO ART. 35-C, I DA LEI Nº 9.656/98.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL OU DISPOSIÇÃO ADMINISTRATIVA QUE LIMITE O TEMPO DE INTERNAÇÃO.

S. 597 E S. 302 DO STJ.

PRESENÇA DOS REQUISITOS ELENCADOS NO ART. 300 DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. (Agravo de Instrumento - 0634740-87.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  27/03/2024, data da publicação:  27/03/2024) (GN)   APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL.

LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO AO PERÍODO DE 12 HORAS.

ABUSIVIDADE.

DESVIRTUAMENTO DA DISPENSABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO ADEQUADAMENTE FIXADO.

APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

Cinge-se a controvérsia a verificar se a sentença deve ser reformada para que a ação seja julgada improcedente sob argumento de que a Apelada não havia cumprido o prazo de carência apto a justificar seu atendimento sob o plano de saúde contratado e, mesmo neste caso, que tal atendimento seria limitado ao período de 12 horas; que seja afastada sua condenação por danos morais ou que seja o valor da indenização minorado; e que, subsidiariamente, seja determinada a aplicação de juros e correção monetária sobre a indenização por danos morais a partir da data do arbitramento.

Inicialmente, consigno que a Apelada contratara plano de saúde prestado pela Apelante com carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilização ordinária e que no 166º dia necessitou de atendimento de urgência, sob risco de vida, conforme determinação médica devidamente constante nos autos; e que tal tratamento apenas foi prestado após determinação judicial exarada em decisão liminar constante às f. 37-40 dos autos.

A Lei n.º 9.656/98, no seu artigo 12, inciso V, autoriza às operadoras de planos e aos seguros privados de assistência à saúde fixar prazos para a fruição dos serviços médicos contratados, sendo o prazo máximo de 300 (trezentos dias) para parto a termo, de 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos e de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.

Os prazos de carência, além de terem uma utilidade econômica para a operadora, que, em seus cálculos atuariais, leva em conta probabilidades e custos, dados relevantes para a definição da contraprestação.

Nessas circunstâncias, a escusa da operadora baseada exclusivamente no prazo de carência revela-se abusiva, porquanto o período de espera na cobertura dos serviços de assistência médica poderá tornar inócuo o fim maior da avença pactuada, que é assegurar o eficiente amparo à saúde e à vida do contratante. É neste sentido o artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98.

A conduta praticada pela Apelante se mostrou completamente desarrazoada e ilegal, em flagrante violação aos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, incisos I e II, ambos da Lei n.º 9.656/98, que expressamente veda a estipulação de prazo de carência superior a 24 horas para os casos de urgência e emergência; e determina como obrigatória a cobertura do atendimento médico em tais situações, pois, o procedimento, in casu, tinha caráter de emergência. É igualmente inaplicável a limitação de 12 (doze) horas para atendimento em caráter de urgência ou emergência por plano de saúde, haja vista tratar-se de disposição claramente abusiva.

Em se aceitando a aplicabilidade de disposição neste sentido, restaria absolutamente afastada a cobertura nestes casos mesmo antes de passado o período da carência, já que a própria natureza do atendimento de urgência ou emergência naturalmente denota a necessidade de maiores cuidados, o que, por sua vez, demanda tempo para sua concretização.

Logo, é de se reconhecer por indevida a recusa da operadora em cobrir o procedimento médico prescrito, na medida em que não só contrariou disposição expressa de lei, como também restringiu direitos e obrigações inerentes à natureza e finalidade do contrato, colocando o consumidor em situação de exagerada desvantagem, incompatível com os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, que devem trilhar toda avença, o que é vedado por lei (art. 51, incisos I e IV e § 1.º, incisos I e II, do Código do Consumidor).

Restando o dano moral configurado, a fixação da indenização no aporte de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é absolutamente razoável.

Apelação conhecida e não provida.(Apelação Cível - 0254804-83.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) EVERARDO LUCENA SEGUNDO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  20/03/2024, data da publicação:  20/03/2024) (GN)   Ressalta-se, ainda, que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".   Ademais, não há que se falar, apenas por argumentação, em desrespeito às disposições redigidas pela ANS ou inobservância da lei que rege os planos de saúde, porquanto previsto expressamente, tanto pela autarquia, quanto pela referida lei, que nos casos de urgência e emergência o prazo de carência deve ser de vinte e quatro horas.   Destarte, considerando a situação clara de emergência a requerida/agravante não poderia ter se negado a custear o procedimento indicado pelo médico (procedimentos e internação prescritos), não havendo retoques a serem feitos na decisão recorrida.   Ante o exposto, pelos argumentos fartamente delineados, conheço do recurso de Agravo de Instrumento para NEGAR-LHE PROVIMENTO.   Ficam as partes advertidas que a oposição de Embargos de Declaração que visem apenas o reexame do mérito da decisão, sem demonstrar efetivamente omissão, obscuridade ou contradição, poderá resultar em imposição de multa (art. 1.026, § 2º, do CPC)   É como voto.

Fortaleza, 25 de junho de 2025.  DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO  Relatora   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 25/06/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  3006769-91.2024.8.06.0000 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO   PROCESSO N.: 3006769-91.2024.8.06.0000 POLO ATIVO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE POLO PASIVO: AGRAVADO: ROSE MARY DE ARAUJO E SOUZA     DESPACHO Vistos, etc.   Intime-se a parte agravada, através da advogada habilitada nos autos originários (Processo nº 0278700-24.2024.8.06.0001), nos termos do art. 1019, inciso II, do Código de Processo Civil.   Expedientes necessários.

Fortaleza, 7 de março de 2025.

DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO  Relatora