TJCE - 0201004-72.2025.8.06.0001

GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA (SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo nº: 0201004-72.2025.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Requerente: ALDA MARIA MESQUITA SILVA Requerido: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Vistos etc.  Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por ALDA MARIA MESQUITA SILVA em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.  Na exordial a autora narra que é portadora de coração crescido e em tratamento há algum tempo.

Informa que começou a sentir uma dor no peito mais persistente na madrugada do dia 09 para o dia 10 de janeiro de 2025, o que lhe causou forte mal-estar torácico com tonturas e náuseas.  Relata que ao se dirigir ao Hospital São Camilo Cura d'Ars, por volta das 18hs de 10/01/2025 verificou-se a ocorrência de derrame pericárdico, contexto a indicar uma pericardite aguda; o médico assistente recomendou, em caráter de emergência vigilância em UTI, todavia a Operadora requerida rejeitou a solicitação, em razão da carência.  Ao final, pugna pela antecipação dos efeitos da tutela, no sentido de compelir a Operadora Ré à imediata autorização e realização de todo o tratamento prescrito pelos médicos que acompanham a Autora, especialmente a internação/observação em UTI para o devido acompanhamento médico, bem como os exames e medicamentos necessários, na forma da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No mérito, requer o julgamento procedente da demanda com a confirmação da tutela.   Negativa da operadora em ID 133217274.  Decisão de ID 133217256, proferida em plantão, deferindo a tutela pleiteada determinando que a requerida, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), autorize a realização do tratamento prescrito pelos médicos que acompanham a autora, nos termos das prescrições médicas, especialmente a internação em UTI, bem como os exames e medicamentos na forma da prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais).  Contestação da demandada em ID 135093487, alegando preliminarmente, DA INÉPCIA DA INICIAL.

No mérito, afirma que Autora subscreveu proposta de adesão à apólice de seguro-saúde, na categoria 962927 AMIL S450 QC NAC R COPART PJ, com data de vigência em 20/11/2024 (77 dias no plano).  Informa que o contrato supracitado, especifica as disposições concernentes ao tempo de carência necessário para o custeio de internação médico-hospitalar.  Afirma que considerando o início da vigência do plano como a data da confirmação da primeira contraprestação pela parte autora, verifica-se o tempo de carência necessário para a cobertura de internações gerais e custeio de procedimento de alta complexidade, como foi o caso da parte autora é de 180 (cento e oitenta) dias.

Todavia, a solicitação de internação da requerente ocorreu em 10/01/2025, ocasião anterior ao período de carência para a referida internação.  Destaca, ainda, que a requerente possuía pleno conhecimento acerca das disposições concernentes tanto à cobertura para internação quanto à resolução específica vigente acerca da caracterização de urgência e emergência.  Por fim, aponta a inexistência de ato ilícito por parte da requerida e pugna pelo julgamento improcedente da demanda.  Intimada para apresentar réplica, a autora deixou decorrer o prazo legal sem apresentar manifestação, conforme certidão de decurso de prazo de ID 162201227.  Intimadas acerca do interesse na dilação probatória, a requerida informou seu desinteresse na produção de novas provas. (ID 166208221).

A autora, por sua vez, restou silente.  Autos conclusos para julgamento.  É o relatório.

Decido.     FUNDAMENTAÇÃO  Do julgamento antecipado.  A demanda comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do CPC, uma vez que as partes nada requereram a título de provas, sendo a prova documental carreada aos autos suficiente para amparar o julgamento, sem necessidade de instrução probatória.  Mérito.  Inicialmente, destaca-se que se aplica ao caso o enunciado sumular nº 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Em razão disso, será aplicado ao contrato formado entre as partes as disposições do CDC.  Inicialmente, cumpre esclarecer que se trata de verdadeira relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 (CDC), sendo esse, inclusive, entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça, conforme Súmula nº 608 que dispõe que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".  No caso em tela, é incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da promovida. Portanto, à operadora cabe a prestação do tratamento prescrito em situações de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência contratual, conforme previsto no art. 35- C da Lei nº 9.656/98.  Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesão irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 34.   A negativa de cobertura de procedimentos urgentes por ausência de preenchimento do prazo de carência, baseada em cláusula contratual abusiva, viola os dispositivos acima e afronta princípios constitucionais, como a dignidade da pessoa humana e o direito à vida, além de violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.  Ademais, não se trata de internação de caráter eletivo ou pedido de cirurgia ou outro tratamento em prazo de carência, mas a necessidade de internação para preservação da vida.  Se faz necessário mencionar, ainda, que a abusividade em casos similares é questão pacífica, conforme o entendimento consolidado pelo STJ, nos termos do enunciado da Súmula nº 597, do Superior Tribunal de Justiça:   "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."  Assim, a carência em casos de urgência e emergência tem como prazo apenas 24 (vinte e quatro) horas nos moldes do art. 12, V, c da Lei dos planos de saúde.

A propósito, registre-se a jurisprudência:  "Plano de saúde.

Agravo de instrumento.

Autora diagnosticada com "neoplastia hematológica com risco de progressão par leucemia aguda".

Negativa com base em período de carência para doenças preexistentes.

Aparente situação que atrai período de  carência não superior a 24 horas.

Súmula 103 deste Tribunal.

Aparente abusividade.

Perigo de demora evidenciado.

Decisão revista.

Recurso provido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2034936-80.2024.8.26.0000 São Paulo, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 18/03/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/03/2024)"  APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DE MAMA EM ELEVADO GRAU. NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA VIGENTE. PLEITO OBRIGACIONAL E DANO MORAL PROCEDENTES. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE.

AVENTADA LEGALIDADE DA NEGATIVA, POIS EXISTENTE CLÁUSULA DE CARÊNCIA DE COBERTURA. INACOLHIMENTO DA TESE. CASO CONCRETO NO QUAL HOUVE INDICAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA NO TRATAMENTO.

CIRCUNSTÂNCIA QUE SE ENQUADRA NO ART. 35-C DA LEI N. 9.656/98, QUE PREVÊ COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.  SENTENÇA MANTIDA NO PONTO. DANO MORAL. SUSTENTADA INEXISTÊNCIA. DESACOLHIMENTO.

RECUSA QUE ATRASOU O INÍCIO DO TRATAMENTO PRESCRITO, HAVENDO RISCO DE VIDA À PARTE, CONSOANTE LAUDO MÉDICO, ALÉM DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DA PARTE AO LONGO DO TRÂMITE PROCESSUAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O recurso cinge-se em analisar a legalidade da recusa de cobertura para o tratamento de quimioterapia durante o período de carência prevista no momento da contratação e, por conseguinte, ratificar ou não o dano moral arbitrado na origem. 2.

Sabe-se que, em regra, os periodos de carência devem ser observados, sobretudo porque visam a manter os cálculos atuariais dos planos de saúde.

Todavia, existem circunstâncias que permitem a flexibilização dessa carência, como nos casos de emergência, urgência e planejamento familiar.

No ponto, dada a indicção médica de urgência para o caso, descabe recusa por parte da operadora de plano de saúde, sob alegativa do não cumprimento do período de carência. 3.

Tem-se que a negativa de autorização do tratamento prescrito por médico que acompanha a parte, somando-se à informação de que a demora no tratamento poderia ensejar inclusive em morte da paciente, denota situação que extrapola a esfera do mero dissabor, visto que afronta a vida da requerente, que, inclusive, ao longo do feito, apresentara piora em seu quadro, situações que demandam a reparação por danos morais. 4.

Entendo que o importe arbitrado na origem se mostra adequado e não elevado, diante da situação retratada, de modo que o mantenho. 5.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores integrantes da 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, tudo em conformidade como voto da relatora.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DES.

JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente DESA.

MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA Relatora   (Apelação Cível - 0216439-23.2024.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  09/04/2025, data da publicação:  09/04/2025)  DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

ABUSIVA CLÁUSULA LIMITATIVA DE CARÊNCIA.

PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA.

EXCEPCIONALIDADE JUSTIFICADA.

RISCO À VIDA.

PACIENTE IDOSA.

PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL.

REEMBOLSO INTEGRAL CONFIGURADO.

DANO MORAL EVIDENCIADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso de apelação cível interposto pela operadora de plano de saúde HapVida Participações e Investimentos S/A contra sentença que a condenou a autorizar, custear e fornecer todas as despesas necessárias para a cirurgia da autora, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

A autora, beneficiária do plano desde 31/01/2024, teve a cobertura do procedimento cirúrgico negada sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência, apesar de se tratar de situação de urgência.

II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (I) determinar se a negativa de cobertura, com fundamento em cláusula de carência, configura prática abusiva; (II) verificar se a condenação ao pagamento de danos morais e a respectiva quantia fixada encontram respaldo nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade; (III) verificar se cabe reembolso por realização da cirurgia fora da rede credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura em casos de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência, conforme dispõe o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que assegura a obrigatoriedade de atendimento imediato nessas circunstâncias. 4.

A cláusula contratual que estabelece período de carência para procedimentos de urgência ou emergência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, conforme Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). 5.

A negativa de cobertura em situação de urgência viola princípios constitucionais, como a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, além da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme jurisprudência consolidada do STJ e Tribunais estaduais. 6.

A negativa indevida de cobertura médica em momento de necessidade configura dano moral in re ipsa, pois acarreta sofrimento e angústia ao segurado, justificando a condenação da operadora ao pagamento de indenização. 7.

O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais está adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em conformidade com os precedentes jurisprudenciais em casos semelhantes. 8.O desprovimento do recurso impõe a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

IV.

DISPOSITIVO 9.Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 47; Código Civil, art. 422; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 597 e 608; STJ, AgRg no REsp 1505692/RS, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 23/06/2016; TJ-CE, AC 0242750-90.2020.8.06.0001, Rel.

Des.

Heráclito Vieira de Sousa Neto, j. 15/09/2021; TJ-CE, AI 0628769-34.2017.8.06.0000, Rel.

Des.

Maria Vilauba Fausto Lopes, j. 28/02/2018.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer o recurso, para no mérito negar-lhe provimento.

Fortaleza, data registrada no sistema.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR Desembargador Relator   (Apelação Cível - 0234520-20.2024.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  09/04/2025, data da publicação:  09/04/2025)     DISPOSITIVO  Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, confirmando por sentença a decisão de ID 133217256, a qual, deferiu a tutela pleiteada determinando que a requerida, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), autorizasse a realização do tratamento prescrito pelos médicos que acompanham a autora especialmente a internação em UTI.  Condeno a promovida ao pagamento das custas e honorários, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.  Ficam as partes advertidas, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, isto é, com o intuito de rediscussão/reforma do entendimento aqui firmado sem que haja, efetivamente, algum dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, poderá ser penalizada por meio da aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do CPC, haja vista que o meio cabível para eventual modificação do julgado se dá por meio do recurso de ampla cognição.  P.

R.

I.

Após o trânsito em julgado, ao arquivo com as cautelas legais.     Fortaleza/CE, data da assinatura eletrônica.  FABIANA SILVA FÉLIX DA ROCHAJuíza de Direito  

  GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA(SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] DESPACHO Processo nº: 0201004-72.2025.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Requerente: ALDA MARIA MESQUITA SILVA Requerido: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.   Vistos etc.  Tendo a parte autora, em despacho de ID 135166517, sido devidamente intimada para manifestar-se sobre a contestação, manteve-se inerte, nada sendo apresentado ou requerido, conforme certidão de decurso de prazo de ID 162201227.  Assim, intimem-se as partes, para no prazo de 15 (quinze) dias, especificarem justificadamente quais as provas que pretendem produzir, além daquelas existentes nos autos.   Decorrido o prazo e não sendo requerido diligências, retornem os autos conclusos para julgamento.    Expedientes necessários.    Fortaleza, data da assinatura eletrônica.     FABIANA SILVA FÉLIX DA ROCHAJuíza de Direito  

  GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA(SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] DESPACHO Processo nº: 0201004-72.2025.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Requerente: ALDA MARIA MESQUITA SILVA Requerido: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

R.

H.

Sobre a contestação e documentos acostados em IDS de nº 135093487 e 135093499/135093500/135093508/ 135093506/135093504/135093519/135093520, manifeste-se a parte autora, através de sua advogada, no prazo de 15 (quinze) dias.

Expediente necessário.

Fortaleza (CE), data da assinatura eletrônica.   FABIANA SILVA FÉLIX DA ROCHAJuíza de Direito