TJCE - 0058109-85.2021.8.06.0112

    APELAÇÃO CÍVEL  nº  0058109-85.2021.8.06.0112 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

APELADO: FRANCISCA SARAIVA SOBREIRA TEIXEIRA Interposição de Recurso(s) aos Tribunais Superiores (STJ/STF) Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará TERMO DE INTIMAÇÃO       Tendo em vista a interposição de Recurso(s) endereçado(s) ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e/ou Supremo Tribunal Federal (STF), a Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), em cumprimento ao disposto na legislação processual vigente e Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Fortaleza, 5 de setembro de 2025       Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores  Assinado por Certificação Digital                                 ________________________________   Código de Processo Civil.

Art. 1.028, §2º; Art. 1.030; Art. 1042, §3º.   Regimento Interno do TJCE.

Art. 267, §1º; Art. 299.                             

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR     APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0058109-85.2021.8.06.0112 TIPO DE PROCESSO: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS  ORIGEM: 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE JUAZEIRO DO NORTE APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADA: FRANCISCA SARAIVA SOBREIRA TEIXEIRA ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATOR(A): DESEM.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA ABUSIVA.

CONTEXTO DE PANDEMIA PELA COVID.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E  NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

O presente caso trata de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde HAPVIDA contra sentença que a condenou ao ressarcimento integral de despesas médicas no valor de R$ 21.540,01 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00, decorrentes da negativa de cobertura para internação de urgência em leito hospitalar. 2.

A autora, acometida de COVID-19 e em estado crítico, precisou custear a internação em hospital não credenciado devido à recusa do plano de saúde.

A Operadora de Planos de Saúde (OPS) alegou cumprimento de carência contratual e ausência de ilicitude em sua conduta II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

Há duas questões em discussão: (i) Verificar a regularidade da negativa de cobertura com base no prazo de carência contratual de 180 dias; (ii) Analisar a incidência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura, bem como a legalidade do reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A negativa de cobertura foi considerada abusiva por desrespeitar o prazo máximo de carência de 24 horas previsto em lei para situações de urgência ou emergência, caracterizadas pelo risco imediato de vida e lesões irreparáveis.

A conduta da operadora violou princípios fundamentais como a dignidade da pessoa humana e a proteção à saúde. 5.

O ressarcimento integral das despesas médicas foi confirmado, tendo em vista a falha na prestação de serviço pela operadora, que obrigou a autora a custear o atendimento em hospital não credenciado. 6.

Quanto aos danos morais, a recusa injustificada agravou a situação de vulnerabilidade da autora, justificando a condenação.

O valor arbitrado foi mantido como proporcional e adequado para reparar o sofrimento e assegurar o caráter pedagógico da medida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida.

Majoração dos honorários advocatícios para 12% (doze por cento).

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura para internação em situação de urgência/emergência, sob justificativa de cumprimento de carência contratual superior a 24 horas, é abusiva e enseja reembolso integral das despesas médicas realizadas, além de reparação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art.12, V, "c" e 35-C; CC, 186 e 927; Súmula nº 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: TJ-CE, AI nº 0620924-04 .2024.8.06.0000; TJ-CE, AC nº 0220341-18 .2023.8.06.0001; TJ-CE, AC nº 0269994-57.2021.8.06.0001; TJCE, AC nº 0008094-77.2009.8.6.0001; TJCE, AC nº 0212435-11.2022.8.06.0001; TJ-CE, AC nº 0287450-83.2022.8.06.0001, TJ-CE, AC nº 0202340-53.2021.8.06.0001.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE, para CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença de ID. 19654748 (PJE), proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte nos autos da AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por FRANCISCA SARAIVA SOBREIRA TEIXEIRA, ora apelada, que julgou procedente a pretensão autoral, cujo dispositivo segue abaixo transcrito: (...) Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial para CONDENAR a requerida HAPVIDA a restituir a autora o valor de R$ 21.540,01 (vinte e um mil, quinhentos e quarenta reais e um centavo), devidamente corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data do desembolso e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, pela taxa SELIC, a partir da citação.

CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 5.000,00(cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da publicação da sentença (Súmula 362 STJ), e com juros de mora de 1% ao mês contados da citação (art. 405 do Código Civil).

Condenar o promovido ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes que fixo em 10%(dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. (...) Em suma, o magistrado a quo julgou procedente a pretensão autoral, pronunciando a resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC, fundamentou que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação emergencial, conforme recomendação médica, configura conduta abusiva, ensejando o ressarcimento das despesas com a negativa de cobertura do plano de saúde, no valor de R$ 21.540,01 (vinte e um mil, quinhentos e quarenta reais e um centavo), assim como a compensação por dano moral, arbitrada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inconformada, nas razões de apelação de ID. 19654753 (PJE), a apelante sustenta que não houve falha na prestação dos serviços em debate, visto que a promovente recebeu liberação de atendimento de 12 (doze) horas, tendo disponibilizado todos os atendimentos/procedimentos necessários ao restabelecimento do seu quadro clínico, conforme preleciona o art. 35-C da Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e CONSU 13/98.

Neste sentido, a promovida alega que não há elementos de prova que demonstrem a ilicitude de sua conduta, de modo que não subsiste razão para exigir restituição do valor de R$ 21.540,01 (vinte e um mil, quinhentos e quarenta reais e um centavo), bem como o valor da indenização por danos morais  no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Subsidiariamente, caso seja mantida a decisão de procedência, a recorrente requer que o quantum arbitrado a título de verba indenizatória seja reduzido a patamares atentos aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Contrarrazões apresentadas no ID. 19654760 (PJE), em síntese, a apelada pugna pelo não provimento da Apelação Cível em epígrafe, mantendo incólume o teor da sentença a quo, também pleiteia a majoração dos honorários. É o relatório.

Passo a fundamentar obedecendo ao art. 93, IX, da CF e art. 489, §1º, IV do CPC e decidir.

VOTO 1.

Admissibilidade: No que tange aos pressupostos recursais, a tempestividade refere-se à interposição do recurso dentro do prazo estabelecido em lei, garantindo a regularidade temporal para a sua admissão (CPC, art. 1.003).  Ademais, a legitimidade das partes assegura que estas possuem interesse jurídico e são diretamente afetadas pela decisão judicial, garantindo a eficácia e a pertinência do processo (CPC, arts. 17 e seguintes).

Por fim, ressalta-se que o preparo foi devidamente recolhido no ID. 19654754 e 19654755 (PJE).

Logo, presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade dos recursos apelativos, recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos em que estabelece o art. 1.010 e seguintes do CPC. 2.

Mérito: A pretensão recursal formulada cinge-se ao reexame do quadro fático da sentença a quo que julgou procedente os pedidos da ação em epígrafe.

De início, observa-se que o cerne da ação consiste na análise da possível falha na prestação de serviços da Operadora de Planos de Saúde, em razão da negativa da cobertura da internação prescrita à autora, sob a justificativa de período de carência de 180 (cento e oitenta) dias ainda a cumprir.

Outrossim, insta ressaltar que serão analisados os pedidos de restituição das despesas médicas e da condenação ao pagamento por danos morais indenizáveis.

Passo à análise das argumentações trazidas do recurso apelativo interposto. i.

Da Negativa da Operadora de Planos de Saúde: Inicialmente, é importante destacar que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, se irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista de 1990, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).  Dito isso, conforme o entendimento pacificado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em virtude da relação de consumo existente entre os beneficiários do plano de saúde e as operadoras de planos de saúde, determina-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, devendo sempre adotar a interpretação mais favorável ao consumidor, conforme preleciona os artigos 47 e 51 do CDC.

Sob a análise dos autos, verifica-se que em 29/05/2021, a parte autora começou a apresentar sintomas de COVID-19, contudo, o resultado do exame foi negativo, ocasião em que a médica prescreveu medicamentos e lhe entregou o Kit Covid.

Posteriormente, na data de 01/06/2021, a promovente foi diagnosticada com COVID-19 na unidade de saúde de Juazeiro do Norte.

Logo após, no dia 07/06/2021, a demandante estava sentindo muita dor e saturando apenas 72% (setenta e dois por cento), ocasião em que precisou de atendimento médico de emergência, e conseguiu atendimento ambulatorial até que, com a piora do quadro clínico, a autora foi informada pelo médico que a internação deveria ser efetivada.

No entanto, a promovida negou a cobertura dos procedimentos, alegando que o contrato de plano de saúde da promovente ainda possuía período de carência de 180 (cento e oitenta) dias a cumprir.

Nesse viés, salienta-se que a autora recebeu "alta por transferência", em outros termos, a paciente foi liberada para ser encaminhada a outra unidade de atendimento ou serviço de saúde. À vista disso, é oportuno ressaltar que essa modalidade de alta não significa que a paciente está totalmente recuperada, mas sim que os cuidados necessários a ele podem ser continuados ou melhor conduzidos em outro local.

Contudo, sob a análise dos autos, verifica-se que a autora foi encaminhada para outro local e sem qualquer suporte da Operadora de Planos de Saúde (OPS).

Por oportuno, insta ressaltar que a família da promovente conseguiu a informação que haveria disponibilidade de leito particular no Hospital São Camilo, sendo necessário o pagamento de caução de R$10.000,00 (dez mil reais). à esse respeito, verifica-se que a autora ficou internada no leito de UTI do dia 07/06/2021 a 09/06/2021, e depois foi internada em leito particular no dia 09/06/2021 até o dia 12/06/2021, quando surgiu uma vaga em leito do SUS no próprio Hospital São Camilo.

A paciente recebeu alta após 16 (dezesseis) dias internada, totalizando um gasto no valor de R$ 21.540,01 (vinte e um mil, quinhentos e quarenta reais e um centavos) com despesas médico hospitalares.

Sobre o tema, é cediço que os planos de saúde podem exigir de seus usuários o cumprimento de carências para determinadas coberturas, nos termos do art. 16, inciso III, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), vejamos: Art. 16.  Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; (...) À vista disso, nos termos do art. 12, V, alínea "c" da Lei de Planos de Saúde, e da cláusula 10.1 do contrato anexo ao ID. 19654682 (PJE), convém mencionar que o período de carência contratual é de 180 (cento e oitenta) dias para os seguintes exames e procedimentos, verbis: Para a cobertura dos seguintes exames e procedimentos: - Internação Hospitalar clínica ou cirúrgica (exceto as relacionadas à patologias de CPT); - Internações em leitos de alta complexidade (exceto as relacionadas à patologias de CPT); - Cirurgias ambulatoriais (exceto as relacionadas à patologias de CPT); - Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Endoscópicos, Colonoscopia, Procedimentos de Medicina Nuclear, Angiografia (cerebral central e/ou periférica), Procedimentos que necessitam de Hemodinâmica (como Cateterismo Cardiológico), Radioterapia e Quimioterapia, exceto as que forem relacionadas à cobertura parcial temporária, e todos os exames não mencionados nos itens anteriores (GN).

A esse respeito, salienta-se que a operadora de planos de saúde negou a autorização da internação na via administrativa, sob o fundamento de que não haviam sido cumpridos os 180 (cento e oitenta) dias do período de carência contratual.

Em concordância com o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é válido ressaltar que os casos de emergência, entendidos como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, ou de urgência, compreendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional, submetem-se à prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação.  Outrossim, com o intuito de corroborar com a disposição do artigo supracitado, o Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento da Súmula nº 597, in verbis:  A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.  No caso em análise, verifica-se que o prazo de 24 (vinte e quatro) horas já havia decorrido no momento do pedido de internação hospitalar, de modo que o fundamento de que a paciente não cumpriu o prazo de carência previsto no contrato não merece prosperar, por tratar-se de circunstância emergencial, devendo ser reputada abusiva cláusula que dispõe de prazo superior ao acima disposto, em consonância com a Súmula 597 do STJ.

Neste ínterim, trago à colação jurisprudência sobre o tema em questão: EMENTA: PROCESSO CIVIL.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .SEGURADA COM INTENSAS DORES TORÁCICAS, COM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI E CATETERISMO CARDÍACO.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

CARÊNCIA DE 180 DIAS.

DESCABIMENTO .

CARÊNCIA DE 24 HORAS EM EMERGÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA Nº 597, DO STJ.

PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO .

DEMONSTRADO.

MOMENTO DELICADO DA VIDA, EVIDENCIADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA . 1.

Na hipótese em comento, o processo revela que a autora, ao enfrentar intensas dores torácicas e procurar o pronto-socorro do Hospital Antônio Prudente, foi inicialmente tratada sob a suspeita de um ataque cardíaco (fls. 24-38) dos autos originais (laudo médico expedido pelo profissional de saúde, Dr.

Frederico Bezerra - CREMEC 157000 .

Posteriormente, foi informada de que o procedimento de internação em UTI necessário para a realização de um cateterismo cardíaco, incluindo exames de cineangiocoronariografia e ventriculografia, não prosseguiria devido ao não cumprimento do período de carência de 180 dias exigido pelo seu seguro saúde. 2.

As razões do agravo tem como base a alegação de que a recusa no fornecimento do tratamento pretendido é legítima, uma vez que não havia implementado a carência de 180 (cento e oitenta) dias para a obtenção da cobertura da internação requerida.

Informa que há diferença entre atendimentos de urgência e de emergência, e do atendimento limitado a 12h - quando do cumprimento do prazo de carência . 3.

Diante do que estabelece a Lei n. 9.656/98, em especial no art . 12, inciso V, alínea "C", e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 4.

Na espécie, é incontroverso que a autora/agravada se encontrava em situação de emergência/urgência e o tratamento para sanar a situação grave (perigo de morte) era a internação para os procedimentos necessários; logo, é de se afastar a alegativa de que a mesma se encontrava em período de carência contratual. 5 .

Ademais, é de se mencionar que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 6.

Recurso conhecido e desprovido .

Decisão monocrática preservada.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e.

Relatora. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0620924-04 .2024.8.06.0000 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 27/03/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2024, GN) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

IDOSA COM 77 ANOS COM RISCO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE CATETERISMO MOTIVADA NA FALTA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA .

LIMITAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA.

LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO A 12 HORAS .

IMPOSSIBILIDADE, EM SE TRATANDO DE PLANO DE SAÚDE NA SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1 .

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da decisão do douto juízo de primeiro grau, que julgou procedente a ação por considerar que os contratos de assistência à saúde têm como finalidade, sobretudo, preservar a vida e a saúde de seus beneficiários, sendo abusiva a negativa em questão. 2.

Os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade. 3 .

No caso específico, verifica-se que a Apelada, idosa com 77 (setenta e sete) anos de idade, engasgou-se no dia 28/03/2023, e, após a ocorrência, ficou com uma dor contínua e intensa no peito, motivo pelo qual os familiares a levaram para a emergência da HAPVIDA.

Na ocasião, o médico suspeitou de início de ataque cardíaco e, após observação, recomendou internação da paciente em leito de UTI para realização de cateterismo cardíaco em caráter de urgência (laudo médico à fl. 62), porém a empresa de planos de saúde negou o pleito sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência (negativa do plano à fl. 36) . 4.

Assim, como o caso envolvia situação de urgência/emergência de uma idosa de 77 (setenta e sete) anos de idade, e também porque ficou evidenciada a necessidade de internação para procedimento de cateterismo cardíaco, que, por si, trazia risco à saúde da idosa, não podia haver óbice ao deferimento da conduta pelo fato dela não ter cumprido o período de carência contratual. 5.

Ademais, verifica-se no relatório médico a necessidade de urgência devido a suspeita de infarto agudo do miocárdio (fl . 62), bem como consta na ficha da paciente acostada às fls. 37/46, o motivo "emergência", de modo que não poderia ter sido negada a internação da Apelada, ainda mais que, havendo potencialidade de dano irreversível, qual seja, a piora do estado de saúde da paciente, cabia o sopesamento de valores, privilegiando-se, por óbvio, os valores da vida e da saúde. 7.

Recurso conhecido e desprovido .

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0220341-18 .2023.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 20/03/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024, GN) EMENTA: APELAÇÃO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .

REALIZAÇÃO DE CATETERISMO.

RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

CONDUTA ILEGAL E ABUSIVA .

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA .

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

OFENSA QUE EXCEDE O MERO ABORRECIMENTO.

VALOR ARBITRADO QUE COMPORTA REVISÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MINORADO .

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O cerne da questão controvertida consiste, em suma, em averiguar se a conduta contratual consistente na negativa da realização de cateterismo em caráter de urgência, sob alegação de falta de cumprimento de prazo de carência, é abusiva. 2.

No caso em questão, deve ser aplicada a legislação consumerista para o justo deslinde e processamento da lide, nos termos da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3.

No mérito, deve ser reputada como indevida a negativa da realização de cateterismo, haja vista que foi caracterizada a situação de emergência vivenciada pela autora que teve sua saúde em risco, conforme episódio relatado nos autos e comprovado documentalmente . 4.

Consoante o disposto na Lei de Planos de Saúde, o prazo de carência aplicável será o de 24 (vinte e quatro) horas e não de 180 dias, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C do citado diploma legal. 5.

No que diz respeito aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral .

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial, há configuração de danos morais indenizáveis (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020) . 6.

O quantum indenizatório fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais) deve ser minorado para R$5.000,00 (cinco mil reais), valor que está em consonância com os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como com a jurisprudência desta Egrégia Corte . 7.

Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em, por unanimidade dos votos, conhecer do recurso de apelação, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data indicada no sistema .

DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0269994-57.2021.8.06 .0001 Fortaleza, Data de Julgamento: 13/03/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2024, GN) Diante dessas considerações, é oportuno destacar que restou incontroverso a ilegalidade da recusa do plano de saúde, visto que a negativa da Operadora de Planos de Saúde (OPS) implica restrição de direitos e obrigações inerentes à natureza e finalidade do contrato, colocando o consumidor em situação de abusiva desvantagem, incompatível com os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual. ii.

Do pedido de ressarcimento por danos materiais: Quanto ao pleito de reembolso dos valores gastos com a internação emergencial, vale dizer que há, sim, exceções para atendimento fora da rede credenciada pela operadora de planos de saúde, ditadas pelas situações de urgência e emergência médicas, a teor do que dispõe a própria Lei n° 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

No que tange à cobertura de procedimentos realizados em hospitais não conveniados, em observância ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, exige que se faça a cobertura/reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada.  Neste sentido, conforme já constatado no tópico anterior, é imperioso ressaltar que houve a falha na prestação do serviço pela Operadora de Planos de Saúde (OPS), de forma que estava obrigada a custear o atendimento hospitalar da beneficiária em caso de urgência/emergência.  Sob esse viés, em virtude da situação de urgência/emergência da autora, e pela inexistência de provas quanto ao oferecimento do tratamento necessário junto à rede credenciada ao plano, entendo que o reembolso é devido à demandante e deve ocorrer de forma integral, pois, não fosse a negativa indevida da operadora, o procedimento cirúrgico teria sido realizado dentro da rede credenciada.

Além disso, cumpre destacar que a promovente comprovou ter arcado com o valor referente à realização da internação emergencial no Hospital São Camilo, respectivamente, o montante de R$ 21.540,01 (vinte e um mil, quinhentos e quarenta reais e um centavos), conforme observa-se no documento de ID.  19654613 (PJE).

Sobre o reembolso integral, em casos análogos, para efeito de argumentação, confiram-se os seguintes precedentes: EMENTA: PLANOS DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS .

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA NO ESTÔMAGO QUANDO EM CURSO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA.

NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA .

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RESSARCIMENTO INTEGRAL.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO .

SENTENÇA REFORMADA.

O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar se há ou não responsabilidade da operadora de plano de saúde acerca da obrigação de fazer e ao reembolso relativo aos custos da cirurgia realizada pelo beneficiário em hospital não integrante de sua rede credenciada, bem como se a atitude da operadora de não autorizar a realização do procedimento cirúrgico na esfera administrativa ocasionou danos morais ao beneficiário do plano.

Do cotejo dos fólios, tem-se que o autor aderiu a plano de saúde individual, com segmentação ambulatorial + hospitalar com parto, em 16/12/2021 (vide carteira do plano de saúde à fl. 3), e, em 27/12/2021, veio a comparecer à unidade hospitalar credenciada à operadora com um quadro sintomático de queimação do estômago, má digestão, dificuldade de deglutição e refluxo ácido .

Após realizar novos exames, em 25/01/2022, o paciente descobriu que estava com neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido do estômago (CID10 D37.1).

Diante disso, em 08/02/2022, o autor solicitou atendimento junto ao hospital da rede credenciada para proceder à realização de cirurgia de urgência, o que foi negado pela operadora do plano de saúde sob a justificativa de que não teria havido o cumprimento do prazo de carência contratual, conforme documento de fl. 7 .

Com a negativa, e diante do relatório médico concedido pelo Dr.

Marcelo Leite Vieira Costa (CRM 6124), o promovente optou por marcar o procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, no Hospital São Carlos, que foi realizado em 21/02/2022, vindo a arcar com os honorários da equipe médica e com a disponibilização da estrutura hospitalar.

No bojo do Agravo de Instrumento nº 0624509-35.2022 .8.06.0000, já tive a oportunidade de me deter inicialmente sobre a matéria tratada nestes autos, tendo destacado que a doença experimentada pelo autor, neoplasia no estômago, demonstra a existência de urgência/emergência no tratamento.

Levando isso em consideração junto com as demais provas produzidas no processo durante a tramitação na origem, não há como descurar do fato de que o quadro de saúde do demandante deveria, sim, ser enquadrado como de urgência/emergência .

Em casos tais, a Lei nº 9.666/98 prevê como obrigatória a cobertura contratual, conforme o art. 35-C Assim, a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao oferecimento do tratamento indicado pelo médico assistente ao autor, para doença que revela situação de urgência/emergência, foi conduta abusiva e que não tem respaldo no contrato nem na Lei dos Planos de Saúde, e que deve sofrer as devidas reprimendas.

Na espécie, percebe-se que foi a falha na prestação do serviço pela operadora que levou o promovente a buscar tratamento em hospital não credenciado ao plano, eis que havia recebido negativa para o procedimento cirúrgico de urgência que havia solicitado .

Desse modo, é possível concluir pela ilicitude da negativa de reembolso por parte da operadora de plano de saúde, pois estava obrigada por lei a custear o atendimento hospitalar do beneficiário em caso de emergência, mesmo que o tratamento tenha sido buscado fora da rede credenciada, haja vista a ausência de provas quanto ao oferecimento do tratamento dentro da rede conveniada ao Hapvida.

Diante da urgência/emergência caracterizada pelo quadro de saúde do autor, e pela inexistência de provas quanto ao oferecimento do tratamento necessário junto à rede credenciada ao plano, entendo que o reembolso é devido ao autor e deve ocorrer de forma integral, pois, não fosse a negativa indevida da operadora, o procedimento cirúrgico teria sido realizado dentro da rede credenciada.

Em situações tais, de negativa indevida de fornecimento e/ou de prestação de serviço defeituoso, ainda mais considerando o quadro de urgência/emergência de saúde, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça se manifesta no sentido de cabimento de indenização por danos morais ao beneficiário do plano.

Desse modo, presume-se o abalo emocional sofrido pelo promovente decorrente da angústia quanto à falha no tratamento prestado pela Hapvida e pela sua rede credenciada, tendo em vista que, mesmo após diagnóstico de doença grave e que evidencia situação de urgência/emergência, teve tratamento injustamente negado no nosocômio credenciado ao plano de saúde .

Tudo isso sopesado, o quantum indenizatório no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) se adequa às especificidades do caso concreto e se revela razoável e proporcional a compensar a vítima pelos prejuízos experimentados na ordem dos direitos da personalidade.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Sentença reformada .

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0212435-11.2022.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2024, GN) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA .

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

SERVIÇO INDISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA .

RESSARCIMENTO CONFORME A TABELA DO PLANO DE SAÚDE, CONFORME ART. 12, VI, DA LEI 9656/98.

DANO MORAL EXISTENTE.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM .

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1.

O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar se há ou não responsabilidade da operadora de planos de saúde em relação ao reembolso, integral ou não, de tratamento de saúde relativo a procedimento realizado por beneficiário em hospital não integrante de sua rede credenciada, bem como se a atitude da operadora de não conceder o reembolso na esfera administrativa gerou danos morais ao beneficiário do plano. 2 .

No caso, contrato de plano de saúde firmado entre as partes previu cobertura para o tratamento pretendido pelo autor apelado, que, de acordo com o relatório médico de fl. 22/23, estava acometido de neoplasia de próstata.

Depreende-se que a realização de biopsia se tratava de procedimento de emergência, pois, caso não fosse realizada, poria em risco a vida do paciente.

A esse respeito, a Lei nº 9 .666/98 prevê como obrigatória a cobertura contratual em tais casos no art. 35-C. 3.

Convém destacar que há exceções para atendimento fora da rede credenciada pela operadora de planos de saúde, ditadas pelas situações de urgência e emergência médicas, a teor do que dispõe a própria Lei nº 9 .656/1998 - Lei dos Planos Privados de Assistência à Saúde, em seu art. 12, inciso VI. 4.

Na situação analisada, tenho que o acionante realmente se dirigiu a laboratórios e a hospital não conveniados ao seu plano de saúde por conta própria, e lá utilizou dos serviços prestados.

Todavia, ficou comprovado, ao longos dos autos, que o atendimento buscado pelo autor junto ao Hospital Antônio Prudente, da Hapvida, não foi oferecido a contento.

Basta notar que lhe foi solicitada a realização dos exames TAP e TTPA por médico credenciado ao plano em 1º de janeiro de 2009, os quais não puderam ser realizados em virtude da ausência de equipamento nas dependências do nosocômio.

No dia 3 de janeiro, tendo o autor se dirigido novamente ao Hospital Antônio Prudente para atendimento de emergência, foi-lhe novamente indicada a realização dos mencionados exames, que novamente não puderam ser feitos pois a máquina necessária para realizá-los estava com defeito. 5 . À demandada apelante seria possível demonstrar, na peça defensiva, a existência de equipamentos hábeis à realização dos exames que foram prescritos ao autor pelo médico assistente, vinculado ao próprio plano de saúde, mas assim não o fez. 6.

De se notar, ainda, que a alegação da apelante, acerca da eletividade do procedimento, colide com o relatório médico de fls. 22/23, acostado pelo autor, no qual há indicação expressa acerca da gravidade do caso, do risco de morte e da situação de emergência enfrentada pelo paciente . 7.

Desse modo, é possível concluir pela ilicitude da negativa de reembolso por parte da operadora de plano de saúde recorrente, pois estava obrigada por lei a custear o atendimento hospitalar do beneficiário em caso de emergência, mesmo que o tratamento tenha sido buscado fora da rede credenciada, haja vista a ausência de provas quanto ao oferecimento do tratamento dentro da rede conveniada ao Hapvida. 8.

Neste caso, diante da emergência caracterizada pelo quadro de saúde do autor, e pela inexistência de provas quanto ao oferecimento do tratamento necessário junto à rede credenciada ao plano, o reembolso é devido ao autor, mas a ser realizado de maneira parcial, de acordo com a Tabela Própria da operadora do plano de saúde, e somente quanto aos gastos devidamente comprovados nestes autos . 9.

Quanto aos danos morais, restou demonstrada a situação de emergência vivenciada pelo promovente quanto ao seu quadro de saúde.

Além disso, observa-se que a ausência de fornecimento dos serviços médicos e hospitalares adequados às necessidades do promovente o levou a procurar tratamento fora da rede credenciada, tendo realizado os exames e os procedimentos de que necessitava. 10 .

Desse modo, presume-se o abalo emocional sofrido pelo promovente decorrente da angústia quanto à falha no tratamento prestado pela Hapvida e pela sua rede credenciada, tendo em vista que procurou por duas vezes o hospital e não realizou os exames requisitados pelo próprio médico do plano de saúde porque não havia equipamento disponível; posteriormente, ainda procurou uma terceira vez a operadora para que fosse custeado o tratamento fora da rede credenciada, o que também lhe foi negado. 11.

Assim, entendo que o quantum indenizatório fixado pelo d.

Juízo de primeiro grau, em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), adequa-se às especificidades do caso concreto e se revela razoável e proporcional a compensar a vítima pelos prejuízos experimentados na ordem extrapatrimonial. 12.

Recurso conhecido e provido em parte, para determinar que o reembolso do tratamento ocorra conforme o art. 12, VI, da Lei 9656/98 .

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0008094-77.2009 .8.06.0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 07/02/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2024, GN) Pelo fio exposto, entendo que é cabível o ressarcimento das despesas médicas de forma integral, com base no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, em razão do ato ilícito da promovida.  iii.

Da condenação por danos morais: Com relação aos danos morais, é importante ressaltar que estamos tratando de direitos indisponíveis, tendo em vista que o dano moral se relaciona à dignidade da pessoa humana e esta, aos direitos fundamentais, ou a certos direitos fundamentais, dentre os quais o direito à honra em seus dois aspectos, subjetivo: a consciência que a pessoa tem de si mesma, e o objetivo: o valor que confere à conduta de certa pessoa para garantir a dignidade perante a sociedade.

Em concordância ao art. 186 do Código Civil de 2002, aquele que por meio de atos comissivos ou omissivos voluntários, negligência ou imprudência findar em violar direito, de modo a causar dano a terceiro, sem distinção em relação a caráter moral ou patrimonial do dano, comete ato ilícito.

Outrossim, o art. 927 do Código Civil estabelece que ficará devidamente obrigado a reparar o dano, aquele que o causar por meio de ato ilícito.       Vejamos que, do acervo fático-probatório, insta ressaltar que a promovente foi diagnosticada com COVID-19 na unidade de saúde de Juazeiro do Norte, na data de 01/06/2021.

Após essa data, especificamente no dia 07/06/2021, a demandante precisou de atendimento médico de emergência, necessitando de internação por conta das dores e da saturação de 72% (setenta e dois por cento).

Contudo, a promovida negou a cobertura dos procedimentos, alegando que o contrato de plano de saúde ainda possuía período de carência de 180 (cento e oitenta) dias a cumprir, de maneira que a promovente teve que ficar hospitalizada no Hospital São Camilo durante 16 (dezesseis) dias.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Feita a retrospectiva dos fatos, entendo que o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela autora nos autos, tendo em vista que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ-CE).

A propósito: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE .

NEGATIVA DE COBERTURA.

QUIMIOTERAPIA.

RELATÓRIO MÉDICO.

URGÊNCIA .

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO EXAURIDA.

ABUSIVIDADE.

PRAZO LEGAL MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

ART . 12, V, ALÍNEA ¿C¿, DA LEI Nº 9.656/98.

SÚMULA nº 597, DO STJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA RECORRIDA .

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

O princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB) . 2. É cediço que o caso de emergência, entendido como o que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico, submete-se à prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação (arts. 12, V, alínea ¿c¿ e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98). 3.

Nesse sentido, preleciona o Superior Tribunal de Justiça, na Súmula nº 597, que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 4.

O valor indenizatório de R$ 5 .000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela apelada, tendo em vista que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial. 5.

Recurso conhecido e não provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr .

Desembargador Relator.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0287450-83.2022 .8.06.0001 Fortaleza, Relator.: ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, Data de Julgamento: 21/05/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/05/2024, GN) EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS .

RELAÇÃO CONSUMERISTA (SÚMULA 608, STJ).

INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

COMPROVADA A NECESSIDADE.

RELATIVIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATADO .

PRECEDENTES.

DANOS MORAIS VERIFICADOS.

MAJORAÇÃO DO MONTANTE DA CONDENAÇÃO.

RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO .

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. 01.

Cuida-se de Recursos de Apelação Cível que visam a reforma da sentença que entendeu pela procedência da Ação de Obrigação de Fazer, na qual alega o autor que é beneficiário do plano de saúde firmado com a requerida e que necessitou de internação urgente em razão de seu quadro delicado de saúde, mas que o plano de saúde não teria autorizado a internação do autor em vista do não exaurimento do prazo de carência .

A sentença recorrida determina ao plano de saúde que povidencie a internação e tratamento do autor, além de fixar indenização por danos morais em R$3.000,00 (três mil reais). 02.

Em suas razões de apelo, o réu refere-se a possibilidade de negativa de internação do autor em razão de não ter se exaurido o prazo de carência da contratação, além de referir-se à legalidade do procedimento seguido, bem como que o tratamento do autor não é de emergência e, por fim, refere a não demonstração de dano moral .

Por seu turno, o autor apresenta em seu apelo a necessidade de reforma da sentença apenas para que seja condenado o réu no pagamento de multa por descumprimento da tutela de urgência, além de requerer a majoração da indenização por danos morais.

APELAÇÃO DO HAPVIDA 03.

Trata-se de relação regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), uma vez que verificada a figura do consumidor e do fornecedor de serviços, consoante descrição contida nos arts . 2º e 3º, do CDC.

Ademais, cumpre referir tratar-se de contrato de adesão, formulado de modo unilateral pela prestadora de serviços, nos termos do art. 54, do CDC.

Súmula 608, do STJ . 04.

As cláusulas contratuais firmadas em contratos como o que agora se analisa deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, além do que devem ser afastadas aquelas cláusulas que prevejam limitações desarrazoadas e desproporcionais aos direitos do consumidor, como a que agora se analisa que afasta a possibilidade de tratamento do autor apenas e tão somente em decorrência da necessidade de observância do prazo de carência. 05.

No caso, indene de dúvidas que presente situação de emergência e urgência, uma vez que o autor procurou o nosocômio com muitas dores e um quadro de pneumonia e hepatoesplenomegalia, impondo-se o dever do réu em fornecer a cobertura do tratamento ora solicitado, como bem refere o art . 35-C, I, da Lei 9.656/98 ao prever a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para a paciente, demonstrado de forma inconteste por declaração médica. 06.

Ainda que presente no contrato firmado entre as partes a necessidade de observância de um prazo de carência, tal fato, por si só, não afasta a obrigatoriedade de o plano de saúde cuidar da saúde do autor em casos em que demonstrada a emergencialidade e urgência de tratamento .

Eventual limitação a prestação desse serviço mostra-se abusiva e deve ser desconsiderada.

Súmula nº 597.

Precedentes. 07 .

A jurisprudência dessa Corte Alencarina é firme ao dispor que a recusa indevida negativa de prestação de serviços pelo plano de saúde em casos como o que aqui se analisa, dá ensejo à reparação dos danos morais causados ao consumidor/cliente, notadamente em razão de agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário.

Precedentes.

APELAÇÃO DO AUTOR 08.

Apesar das dificuldades de cumprimento da tutela de urgência, alegadas pelo autor, as providências necessárias ao tratamento do autor foram cumpridas .

O cumprimento das medidas necessárias ao tratamento do autor podem ter sido realizadas a destempo do que imaginou o autor e sua genitora, contudo, inexistem provas nos autos que deem conta de qualquer mora por parte do plano de saúde no cumprimento ao decidido na interlocutória suso referida, ônus este que caberia à parte autora (art. 373, I, do CPC), não cabendo, assim, a condenação do réu no pagamento de multa por descumprimento da tutela de urgência concedida. 09.

No que diz respeito ao quantum debeatur da indenização por danos morais , tenho que o dano moral não pode representar fonte de lucro, posto que fundado na dor, no sentimento de perda de um ente familiar, como é caso em comento .

Devendo, pois, a indenização ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, e, qualquer quantia que lhe sobejar, importará enriquecimento sem causa.

Em análise ao caso em discussão e aos precedentes desta Corte de Justiça em casos similares, mister que seja fixada a indenização por danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais). 10 .

Recursos de Apelação conhecidos, para desprover o apelo do HAPVIDA e dar parcial provimento ao apelo da parte autora, mas apenas para majorar o valor da indenização por danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença de piso.

Na oportunidade, majoro os honorários sucumbenciais devidos pelo réu, fixando-os no montante correspondente a 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação, com fundamento no art. 85, § 11, do CPC .

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores integrantes da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer dos Apelos, para, no mérito, negar provimento ao recurso da HAPVIDA e dar parcial provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto da eminente relatora.

Fortaleza, 03 de abril de 2024.

VILMA FREIRE BELMINO TEIXEIRA Juíza Convocada (TJ-CE - Apelação Cível: 0202340-53.2021 .8.06.0001, Relator.: VILMA FREIRE BELMINO TEIXEIRA PORT. 470/2024, Data de Julgamento: 03/04/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 04/04/2024, GN) Ante o exposto, MANTENHO o valor indenizatório de danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida.

DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO do RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL, mantendo incólume a sentença, por seus próprios fundamentos.  Em razão do resultado do recurso, considerando o art. 85, § 11, do CPC, bem ainda o tema repetitivo 1.059, do STJ (situação de total desprovimento recursal), majoro os honorários da parte ré para 12% (doze por cento) nos moldes da sentença. É como voto.

Fortaleza, data e hora do sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR   Relatora  EP1   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  3ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 04/07/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0058109-85.2021.8.06.0112 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.     E-mail:[email protected]

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  3ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 25/06/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0058109-85.2021.8.06.0112 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.   Email: [email protected]