TJCE - 0258442-27.2023.8.06.0001

 ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA    Nº PROCESSO: 0258442-27.2023.8.06.0001 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL    EMENTA: ACÓRDÃO:O Colegiado, por unanimidade, acordou em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do eminente Relator. RELATÓRIO: VOTO:EMENTA: SAÚDE.

APELO DA OPERADORA.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI COM BASE EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

AVC ISQUÊMICO.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

PRECEDENTES DO STJ.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

VALOR ADEQUADO.

SUCUMBÊNCIA QUE ESTÁ EM SINTONIA COM A TESE DO TEMA 1076 DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME. 1.

Tem-se apelação cível interposta pela operadora ré contra sentença que julgou procedentes os pleitos autorais de internação hospitalar e de indenização por danos morais, formulados pelo recorrido, condenando, ao final, a parte apelante ao pagamento de indenização por danos morais, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de honorários sucumbenciais de 10% (dez por cento) deste valor.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

Cumpre avaliar (i) se a negativa da apelante é indevida ou se prevalece nestes autos a cláusula de carência contratual; (ii) se existem elementos suficientes para a caraterização do dano moral indenizável; e (iii) se cabe alguma correção nos honorários da sucumbência.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3. Existindo relatório médico com a indicação de que o autor-recorrido, já idoso, sofreu um Acidente Vascular Cerebral agudo de padrão isquêmico - AVC (CID 164), resultando na sua imediata internação de emergência em acomodação de UTI, não existe justificativa para a imposição do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias invocado no bojo deste apelo, porquanto a situação de emergência vivenciada atrai a previsão legal de carência reduzida. 4. De igual sorte, o cenário ultrapassou sim meros aborrecimentos, para entrar na seara do dano moral indenizável, uma vez que há ali a descrição de que o aqui apelado sofreu um AVC isquêmico; doença conhecidamente grave e com um alto risco de sequelas se não tratada adequadamente e com a maior brevidade possível. 5. Já quanto a insurgência em torno dos honorários de sucumbência, cumpre pontuar que a opção por 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação não merece qualquer alteração, a uma, porque já está no mínimo legal; e a duas porque está em sintonia com a tese firmada no Tema 1076 do STJ.

IV.

DISPOSITIVO. 4.

Apelo conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, por conhecer e desprover o recurso.

V O T O.

Em Admissibilidade, merece ser conhecido este recurso, por atender a todos os requisitos intrínsecos e extrínsecos.

A operadora recorrente reitera que não haveria justificativa legal para o acolhimento dos pleitos da parte recorrida, porquanto esta última não teria respeitado o período de carência previsto no contrato (que seria de 180 dias para internação hospitalar).

No entanto, em que pese a argumentação renovada pela parte ora apelante, a meu ver, há um quadro emergencial descrito na proemial da ação, que justifica a relativização do prazo acima mencionado.

Isso porque, a jurisprudência do Eg.

Superior Tribunal de Justiça ampara a visão de que as cláusulas restritivas de carência, neste caso concreto em particular, ostenta clara feições de abusividade, porquanto o quadro apresentado exige induvidoso tratamento emergencial, tudo com o objetivo maior de promover a reabilitação do segurado. É que, ao contrário do que ensaia a operadora insurgente, restou externado na documentação anexada que o autor-recorrido, já idoso, sofreu um Acidente Vascular Cerebral agudo de padrão isquêmico - AVC (CID 164), resultando na sua imediata internação de emergência em acomodação de UTI: Nesta oportunidade, saliento que o laudo é expresso ao indicar a urgência do caso, no seu trecho final (ao indicar a necessidade de internação de emergência e cuidados intensivos).

Não se ignora aqui também a idade avançada do recorrido, além da seriedade da enfermidade, igualmente indicadas no pautado laudo, o que tornam o contexto clínico ainda mais delicado.

Assim sendo, é evidente que a operadora recorrente deveria ter relativizado a regra contratual, para adequar a sua dicção aos preceitos prestigiados pelos precedentes da Corte Superior de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

IMPUGNAÇÃO DA DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE.

NOVA ANÁLISE.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

CARÁTER ABUSIVO.

DANO MORAL.

EXISTÊNCIA.

ENTENDIMENTO DA CORTE A QUO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

INCIDÊNCIA.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

SITUAÇÃO ANALISADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

NÃO CONHECIDO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais." (AgInt no AREsp n. 2.274.156/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.).

AGRAVO  INTERNO  NO  AGRAVO  EM  RECURSO  ESPECIAL.  PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.  RECUSA  NO  ATENDIMENTO.  PRAZO  DE CARÊNCIA.

CLÁUSULA.

ABUSIVIDADE. (…) Esta  Corte  Superior  firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde  não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de  cobertura  possa  frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

Incidência da Súmula nº 568/STJ. 2.

Agravo interno não provido. (STJ; AgInt. no AREsp. 858.013/DF, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9.8.2016, DJe 16.8.2016)  Por fim, não compete à operadora de planos de saúde dizer sobre a efetividade do procedimento prescrito ao apelado, conforme já sedimentado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. [...] Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. [...] Agravo regimental não provido. (STJ; AgRg no AREsp 634.543/RJ, Relator(a): Min.

Moura Ribeiro, Órgão Julgador: 3.ª Turma, 05/03/2015).

A partir dos fundamentos fáticos, vejo que existe vasto lastro de prova que subsidia a sentença da origem, pois há no laudo em questão, expressa menção à celebridade que o caso exigia e que não poderia ter sido negligenciado pela operadora insurgente sob o emprego de regras de carência (que são mitigadas e tem o seu tempo reduzido por expressa previsão legal).

De igual sorte, o caso ultrapassou meros aborrecimentos, para entrar na seara do dano moral indenizável, uma vez que há ali a descrição de que o apelado sofreu um AVC isquêmico; doença conhecidamente grave e com alto risco de sequelas se não tratada adequadamente e com a maior brevidade possível.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive alerta: "2.

Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). [...] (AgInt no AREsp n. 2.385.422/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023.) Nessa toada, a negativa da recorrente teve impacto na cura do apelado, acentuado pelo contexto do emergência, repercutindo no seu emocional, sobretudo porque mesmo o recorrido estando amparado em  parecer médico indicando a imperatividade da internação, teve que enfrentar uma negativa injusta da operadora, em um cenário grave.

Logo, tem-se que a indenização encontra, sim, cabimento neste caso em liça.

Nessa esteira, quanto ao valor fixado, atento aqui ao cotejo dos seguintes fatores: o nível econômico da operadora (que é de grande porte), condição da parte vítima (idoso) e ainda a urgência do tratamento, considero ser consentâneo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), frente ao quadro fático delineado nos autos e por se inserir dentro da margem estipulada pela jurisprudência pátria.

Já quanto a insurgência em torno dos honorários de sucumbência, cumpre pontuar que a opção por 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação não merece qualquer alteração, a uma, porque já está no mínimo legal; e a duas porque está em sintonia com o tema 1076 do STJ.

Além disso, ao contrário do que ensaia a insurgente, a condenação não restou calculada em cima do valor da causa.

ANTE AO EXPOSTO, conheço deste apelo, mas para negar-lhe provimento.

Na oportunidade, fixo honorários recursais, majorando os da origem para 12% (doze por cento). É COMO VOTO.

DESEMBARGADOR EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE RELATOR