TJCE - 0288586-47.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 31ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA PROCESSO: 0288586-47.2024.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO:  [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JESSICA BARRA LIMA REU: HAPVIDA DESPACHO Vistos em conclusão.

Intime-se a parte apelada por meio de seu advogado devidamente constituído, via DJE, para apresentar contrarrazões à apelação apresentada, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Expedientes necessários.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Magistrado (a)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220 - Edson Queiroz, Fortaleza - CE, CEP 60811-690 - Fone: (85) 3108-0825 - E-mail: [email protected] Processo n°: 0288586-47.2024.8.06.0001 Apenso: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Polo ativo: JESSICA BARRA LIMA Polo passivo HAPVIDA   SENTENÇA Vistos em conclusão.

I) RELATÓRIO:  Inicial  protocolada durante o Plantão Judiciário Cível do dia 20/12/2024.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência "Inaldita Altera Pars" e reparação por danos morais ajuizada por Jéssica Barra Lima em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., ambos devidamente qualificados em exordial.  Por meio de inicial, sustenta a parte autora ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela cooperativa ré, na modalidade de segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, com carteira de nº 078UB.000066/00-1/01-1.

Em seguimento, afirma ter recebido diagnóstico de endometriose em 2019, ocasião em que realizou o bloqueio hormonal com o medicamento Dienogeste, por 3 anos, entretanto, em razão da ausência de efeito, recebeu nova indicação para utilização de DIU que, com o passar dos anos deixou de surtir efeitos.  Ante tal cenário clínico, sustenta a parte autora que, em razão do quadro de endometriose, houve acometimento na região retrocervical e ligamentos uterosacros, recebendo nova indicação médica para realização de procedimento cirúrgico de remoção das lesões de endometriose.

Entretanto, após buscar os médicos credenciados da operadora de saúde (Dra.

Alexia Araújo Ribeiro, Dra.

Mayanna Oliveira Rolim, Dr.

Kilmer Castelo Branco e Dr.

Marinaldo Cavalcanti e Melo Junior), verificou que nenhum dos profissionais disponibilizados pela operadora demandada estão aptos a realizar o procedimento de cirurgia laparoscópica de excisão de todos os focos da endometriose.  Irresignada, ingressou no judiciário pleiteando, liminarmente, o custeio e a realização do tratamento cirúrgico, qual seja, a remoção máxima e completa de todos os focos de endometriose pélvica pelo método da excisão dos focos a ser realizado com o Dr.

Waldir Inácio Jr, com o custeio inclusive do traslado até o profissional habilitado em São Paulo, visto não existir médico capacitado na cidade da Autora.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência, com o posterior julgamento de total procedência da ação, além da condenação da operadora de saúde ré ao pagamento da indenização por danos morais no importe de R$15.000,00 (quinze mil reais) e custas processuais e honorários advocatícios na base de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico.  Decisão Interlocutória de ID n° 132881109 proferida pelo juízo de plantão, não reconhecendo o pedido como matéria de plantão e determinando a distribuição dos autos ao juízo de uma das unidades cíveis.  Decisão Interlocutória em ID n° 133286898 indeferindo a tutela de urgência pleiteada em exordial, considerando a ausência de um dos requisitos autorizadores e determinando a intimação da parte autora para que, dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias, emende a inicial e comprove seu estado de hipossuficiência, sob pena de indeferimento da petição inicial.

Emenda a inicial com ID n° 136527574 onde a parte autora acosta aos autos carteira de trabalho (CTPS), declaração de isenção do imposto de renda e inscrição no Cadastro Único para programas sociais do Governo Federal.  Decisão Interlocutória de ID n° 136711184 deferindo a gratuidade judiciária em favor da parte autora, recebendo a inicial e determinando a citação da parte ré para que, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, conteste os termos iniciais.  Contestação de ID n° 138257876 onde a operadora de saúde ré sustenta que houve disponibilização de todos os profissionais e estabelecimentos necessários para realização dos tratamentos prescritos para a parte autora, não havendo qualquer histórico de negativa.

Por fim, pugnou pelo julgamento de total improcedência da ação.  Despacho com ID n° 138267115 determinando a intimação da parte autora para que, dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias, manifeste-se em Réplica e, na mesma oportunidade, demonstre interesse na produção de novas provas ou concorde com o julgamento antecipado da lide.  Comunicação de Agravo de Instrumento interposto pela parte autora em ID n° 140998800.  Réplica em ID n° 149718443 onde a parte autora reitera os termos iniciais, sustentando que, apesar da farta lista de profissionais e estabelecimentos disponíveis para o uso, não há médicos aptos para realizar a cirurgia prescrita pelo médico assistente.

Ante tal cenário, pugnou pela cobertura do tratamento com o Dr.

Waldir Inácio Jr e o julgamento de total procedência da ação.  Petição Intermediária de ID n° 149718448 onde a parte autora manifestou seu desinteresse na produção de novas provas, concordando com o julgamento antecipado da lide.  Ato ordinatório em ID n° 149747007 determinando a intimação da parte ré para que, dentro do prazo de 5 (cinco) dias, manifeste interesse na produção de novas provas ou concorde com o julgamento antecipado da lide.  Petição Intermediária de ID n° 150790709 onde a parte ré manifestou seu desinteresse na produção de novas provas, concordando com o julgamento antecipado da lide.  É o relatório.

Passo a decidir.  II) FUNDAMENTAÇÃO:  JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO.

O julgador é o destinatário final das provas, sendo incumbência dele determinar a adequada instrução do processo.

No caso em questão, o julgamento antecipado não configura cerceamento de defesa, uma vez que a prova documental presente nos autos é capaz de racionalmente persuadir o livre convencimento desta juíza, tornando desnecessária a dilação probatória.

Neste sentido, é relevante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE NÃO AVISADO PREVIAMENTE ÀS PARTES.

SUFICIÊNCIA DE PROVAS DOCUMENTAIS RECONHECIDA NA ORIGEM.

CONTROVÉRSIA UNICAMENTE DE DIREITO.

PROVA TESTEMUNHAL.

DESNECESSIDADE.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO OCORRÊNCIA.

COMPROMISSO DE COMPRA E VENDA.

RESCISÃO CONTRATUAL OPERADA.

DEVOLUÇÃO INTEGRAL DAS ARRAS, COM JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO DESEMBOLSO.

QUESTÃO SOLUCIONADA À LUZ DO CONTRATO E DAS PROVAS CONSTANTES DOS AUTOS.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1.

Independentemente de aviso prévio às partes, o julgamento antecipado da lide poderá ocorrer quando a questão de mérito for unicamente de direito ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência, tal como a prova testemunhal, haja vista a suficiência de provas documentais aptas à exata comprovação do direito discutido em juízo. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.799.285/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 19/11/2019, DJe de 9/12/2019.) Dessa forma, entendo que o feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, passo a análise do mérito.  MÉRITO.  Concernente ao mérito, cabe frisar que as partes, autora e ré, enquadram-se respectivamente nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as descrições previstas nos arts. 2º e 3º, parágrafo 2º, do CDC.

Dessa forma, no presente feito incidem as normas protetivas da legislação consumerista.

Logo se faz necessário reiterar entendimento pacificado nos tribunais de que no contrato de plano de saúde há a perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor, sendo a cobertura ofertada pela seguradora de saúde, um serviço consubstanciado no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato dos clientes destinatários deste serviço.

A aplicabilidade da lei consumerista já está pacificada pela Súmula 608 do STJ, e impõe a submissão dos planos de saúde às disposições do CDC, com o reconhecimento da onerosidade da cláusula que causa o rompimento no equilíbrio contratual, vejamos: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Como regra vigente em todo ordenamento jurídico, a relação de consumo traz consigo a ideia de proteção à parte mais fraca, em outras palavras, busca-se confrontar a figura clássica do "abuso de direito".

Superado o tema acima, passo a análise do litígio, onde a controvérsia cinge em apurar as alegações autorais de inexistência de profissional credenciado apto para realização de procedimento cirúrgico de urgência para excisão dos focos de endometriose, a fim de analisar a possibilidade de fornecimento/custeio do tratamento cirúrgico com o Dr.

Waldir Inácio Júnior, médico não credenciado a operadora de planos de saúde ré, bem como o translado até o profissional em São Paulo.

Para provar o alegado, a parte autora apresentou relatório com resposta a solicitação de realização do procedimento cirúrgico com 4 médicos credenciados ao plano de saúde, sustentando que estes não não utilizavam a técnica cirúrgica específica e prescrita pelo médico assistente (ID n°132881122).  Em contrapartida, por meio de Contestação (ID n° 138257883), a operadora de saúde ré afirmou que não houve qualquer negativa para realização do procedimento cirúrgico, sustentando que dispõe de uma gama de profissionais e estabelecimentos de saúde aptos à realização de todos os tratamentos pretendidos pelos beneficiários, não havendo qualquer fundamentação jurídica válida para custeio de procedimento com profissional fora da rede credenciada.  Inicialmente,  cumpre destacar que a cobertura dos planos de saúde deve ser, preferencialmente, prestada dentro da rede credenciada, conforme estabelece a Normativa nº 566/2022, da ANS, sendo admitida a realização de atendimentos/tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial do plano somente quando há indisponibilidade ou inexistência de profissionais integrantes da rede pertencente à operadora de saúde, devendo a contratante reembolsar as despesas gastas com o tratamento médico de seu usuário fora da rede credenciada.  Dessa forma, a questão central deste processo consiste em verificar se a operadora do plano de saúde possui rede credenciada composta por profissionais habilitados a realizar a cirurgia de remoção máxima e completa de todos os focos de endometriose pélvica da autora.

Por meio de Inicial, a parte autora apresentou tabela com descrição dos retornos das consultas médicas realizadas na rede credenciada da operadora de saúde ré (ID n°132881122), onde é possível verificar que o profissional que indicou a realização do procedimento, Dr.

Marinaldo Cavalcanti, é o mesmo profissional indicado pela cooperativa no momento de autorização da solicitação (ID n° 132881115) havendo, portanto, especificação e indicação de profissional apto a realização, senão vejamos:  Além disso, não há comprovação nos autos de que a técnica cirúrgica indicada por médico particular (ID n° 132881117) possui superioridade de eficácia e benefícios em relação às tecnologias já existentes e autorizadas ou que esta é a única intervenção possível para o restabelecimento da saúde da paciente, sendo possível a realização de procedimento com profissional credenciado.  Não cabe ao usuário escolher determinado estabelecimento/especialista fora da rede de conveniados, de modo que, ao optar pela realização do tratamento em local diverso do abrangido no pacto, em rede hospitalar não credenciada, a parte autora, deve assumir o risco de suportar os gastos com a internação.

No mesmo sentido, vejamos entendimento jurisprudencial em casos análogos:  APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DA TRISSOMIA DO CROMOSSOMO 21 (SÍNDROME DE DOWN).

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PROFISSIONAIS INDICADOS NÃO CREDENCIADOS.

COMPROVAÇÃO DE QUE A OPERADORA DISPÕE DE CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS A DESENVOLVEREM O TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO, PELO PLANO DE SAÚDE, DAS TERAPIAS INDICADAS EM REDE NÃO CREDENCIADA .

RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Conforme disposto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. 2 .

Em que pese as situações peculiares do autor/apelante, tendo a operadora comprovado que dispõe de clínica e/ou de profissional especializado, apto a fornecer a terapêutica de que necessita o beneficiário dentro da própria rede credenciada, não cabe ao usuário escolher determinado estabelecimento/especialista fora da rede de conveniados. 3.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida .

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data constante no sistema.

FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator. (TJ-CE - Apelação Cível: 01675115620158060001 Fortaleza, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 14/08/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2024).  PROCESSO CIVIL.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER .

PLANO DE SAÚDE.

OPÇÃO PELA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL PARTICULAR (SÍRIO LIBANÊS), NÃO CREDENCIADO PELA UNIMED FORTALEZA.

AUSÊNCIA DE PROVA DA IMPOSSBILIDADE DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS POR HOSPITAIS E MÉDICOS COOPERADOS, NA CIDADE DE FORTALEZA.

MERA LIBERALIDADE .

INEXISTE O DEVER DE CUSTEAR TRATAMENTO QUANDO A OPERADORA DE SAÚDE NÃO SE RECUSOU A PRESTAR O ATENDIMENTO OU A PACIENTE NÃO COMPROVOU A DEFICIÊNCIA DOS SERVIÇOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1 .

O custeio ou reembolso das despesas efetuadas em rede não conveniada pode ser admitido em casos excepcionais, tais como inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do médico/hospital conveniado de receber o paciente, ou mesmo urgência da internação. 2.

Na hipótese dos autos, a agravada seguiu a prescrição do seu médico particular na cidade de São Paulo de se submeter a procedimento cirúrgico com equipe médica atuante naquela capital, não credenciada da Operadora de Saúde da qual a paciente é segurada, por entender serem os melhores qualificados à realização da cirurgia recomendada. 3 .

Com efeito, ao optar pela realização do tratamento em local diverso do abrangido no pacto, em rede hospitalar não credenciada, a parte autora, ora recorrida, acabou por assumir o risco de suportar os gastos com a internação. 4. É cediço que, de acordo com o entendimento já sumulado do Superior Tribunal de Justiça - STJ, a relação contratual entre Operadora de Saúde e Segurado, é de consumo.

Entretanto, a teoria da lesão do contrato somente incide quando um dos contratantes é levado à realização de avença que lhe seja excessivamente desfavorável, o que não é o caso dos autos, porquanto não se observa que a parte se aproveitou de hipotética posição de superioridade para impor em seu benefício vantagem excessiva ao consumidor, destruindo a relação de equivalência objetiva pressuposta pelo princípio da justiça contratual . 5.

E, também, não se pode dizer abusiva a cláusula contratual tão somente porque vincula os consumidores à utilização de hospitais e médicos credenciados, uma vez que tal procedimento é da essência dos planos de saúde, que remuneram um quadro próprio ou uma rede conveniada para viabilizar a prestação de serviços àqueles que aderem ao contrato. 6.

Destarte, na hipótese, a recusa em autorizar o procedimento em rede não credenciada e de livre escolha da segurada não se afigura a prática de ilícito por parte da recorrente . 7.

Recurso conhecido e provido.

Decisão Reformada.

ACORDÃO Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e dar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e .

Relatora.(TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0026392-81.2013.8 .06.0000 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 08/02/2017, 2ª Câmara Direito Privado).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA - AUSENTE COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO NA MODALIDADE REQUERIDA - EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL - RECURSO PROVIDO. - Não havendo comprovação científica da imprescindibilidade e da superioridade do procedimento cirúrgico pretendido em relação às demais técnicas tradicionais, não se revela abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sobretudo quando não houver a negativa de custeio do tratamento em si, mas tão somente na modalidade robótica cuja necessidade não foi demonstrada.(TJ-MG - Apelação Cível: 50014852820208130707, Relator.: Des.(a) Maria Lúcia Cabral Caruso, Data de Julgamento: 15/03/2024, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/03/2024).  Dessa forma, entendo que a operadora de planos de saúde, in casu, logrou demonstrar que possui rede credenciada, com espaços e profissionais com expertise para desempenhar o procedimento cirúrgico prescrito, uma vez que houve expressa autorização para realização, com profissional e hospital da rede credenciada, não havendo razão para se determinar a cobertura do tratamento em clínica não credenciada, com profissional médico não constante no quadro da operadora.

No mesmo sentido, vejamos entendimento jurisprudencial em casos análogos:  PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECURSO OBJETIVANDO A REFORMA DE SENTENÇA QUE NEGOU A OBRIGATORIEDADE DA UNIMED DE CUSTEAR O TRATAMENTO REQUERIDO EM CLÍNICA OU COM PROFISSIONAIS NÃO INTEGRANTES AOS QUADROS DA COOPERATIVA RÉ.

IMPOSSIBILIDADE.

NÃO RESTOU DEMONSTRADO NOS AUTOS A INEXISTÊNCIA OU A INCAPACIDADE TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE PARA PRESTAR O SERVIÇO AO PACIENTE.

PRECEDENTES DO TJCE.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Trata-se de Apelação Cível interposto em face de sentença que julgou improcedente a demanda, por entender que foi legítima a negação de autorização por parte da promovida de tratamento fora rede credenciada, não importando a sua atitude em ato ilícito, de que trata o art. 186, do Código Civil, assim, não há como se falar em direito à reparação por danos morais indenizáveis no processo .

Ou seja, negou o pedido de realização PSICOTERAPIA ABA, FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL e PSICOPEDAGOGIA, a serem realizados na Clínica Casulo ou com profissionais da escolha do autor. 2.

Na hipótese em apreço, não restou demonstrado a inexistência de profissionais credenciados ao plano de saúde com capacidade para prestar o serviço ao paciente, logo não há motivo para obrigar a operadora a fornecer os serviços pelos profissionais escolhidos pelo usuário do plano de saúde.

Ademais, o demandante não comprova a ineficiência de tais serviços ou a incapacidade técnica dos profissionais credenciados, sustentando apenas a pertinência de continuidade do tratamento . 3.

Por outro lado, conforme a negativa constante às fls. 32-33, bem como também admitido pelo autor em sua peça exordial, percebe-se que a promovida disponibilizou nesta Capital, aos usuários do plano de saúde contratado, o tratamento em diversas clínicas da espécie, tais como ¿Clínica Pinto Madeira¿ e ¿Clínica Fisiosaúde¿, as quais dispõem de profissionais próprios. 4 .

Neste contexto, a operadora de saúde não está obrigada a custear despesas com profissionais não conveniados quando não comprovado pelo segurado, a recusa ou eventual imperfeição do serviço prestado pela rede credenciada, a necessidade de atendimento emergencial ou situação excepcional. 5.

Com base no princípio da boa-fé que rege o pacto firmado pelas partes, deve-se dar preferência a UNIMED para oferecer o tratamento indicado ao paciente, na forma prescrita pelo médico assistente para, somente, após a obtenção da negativa ou comprovada a imperfeição, impor-lhe a obrigação, através de profissionais habilitados não credenciados ao plano. 6 .

Assim, não obstante os argumentos colacionados no presente Apelo, mantém-se a sentença de piso. 7.

Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e .

Relatora. (TJ-CE - Apelação Cível: 0244298-82.2022.8 .06.0001 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 21/02/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2024).

APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

OPÇÃO DO SEGURADO.

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

LEGALIDADE.

Ação visando compelir a operadora a reembolsar médico particular em procedimento cirúrgico e a indenizar gastos com cardiologista fora da rede credenciada.

Apelo do autor, beneficiário.

Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso de despesas com honorários médicos, cujo profissional não integra a rede credenciada, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede .

Segundo o previsto no art. 12, VI, da lei 9.656 /98, bem como, assente no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, de urgência ou emergência do procedimento ou de ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, o que não evidenciado na espécie.

Autor que deixou de comprovar que não haveria médicos credenciados para realização do tratamento cirúrgico o qual necessitava, ou, ainda, que houve recusa dos profissionais credenciados .

Ausência de prova mínima da alegada inexistência de profissionais capacitados no âmbito da rede credenciada do plano de saúde.

Sentença mantida.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0850264-14 .2022.8.19.0001 202400119469, Relator.: Des(a) .

ANDRE LUIZ CIDRA, Data de Julgamento: 09/05/2024, VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 10/05/2024) O Contrato de Saúde celebrado pelas partes não prevê a cobertura de tratamento médico não credenciado, sendo cediço que a ré dispõe em sua rede credenciada de profissionais credenciados e unidades hospitalares nesta capital aptas à realização de diversos procedimentos e tratamentos.  Com efeito, face à inexistência de comprovação da efetiva ausência de profissionais credenciados e aptos para realização do procedimento cirúrgico, entendo não haver qualquer fundamento jurídico válido para condenação da operadora de saúde ré ao custeio de técnica a ser realizada com profissional e em hospital não credenciado.  III) DISPOSITIVO: Ante o exposto, com fundamento nos normativos supracitados, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos formulados pela parte autora, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, CPC, tendo em vista a inexistência de ato ilícito praticado pela ré, uma vez que restou comprovada a existência de profissionais aptos a realização do procedimento cirúrgico da autora.

Condeno o promovente em custas e honorários de 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, contudo, suspendo sua exigibilidade em razão da gratuidade judiciária (art. 98, § 3º, do CPC) deferida em Decisão Interlocutória de ID n° 136711184.

Ficam as partes advertidas, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, isto é, com o intuito de rediscussão/reforma do entendimento aqui firmado sem que haja, efetivamente, algum dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, poderá ser penalizada por meio da aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do CPC, haja vista que o meio cabível para eventual modificação do julgado se dá por meio do recurso de ampla cognição.

Publique-se, registre-se e intime-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a baixa definitiva.

Expedientes necessários.

Fortaleza - CE, 12/05/2025.

RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito    

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 31ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA 0288586-47.2024.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JESSICA BARRA LIMA REU: HAPVIDA   ATO ORDINATÓRIO Conforme disposição expressa nos arts. 129 a 133 do Provimento nº 02/2021, publicado às fls. 24/99 do DJ-e que circulou em 28/01/2021, emanado da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Ceará, para que possa imprimir andamento ao processo, "intime-se a parte ré para, no prazo de 5 (cinco) dias, manifestar-se quanto ao interesse na produção de novas provas, acompanhada da descrição da necessidade e utilidade das mesmas para o deslinde do processo, sob pena de preclusão".

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

Servidor de Gabinete de 1º Grau  

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 31ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA PROCESSO: 0288586-47.2024.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JESSICA BARRA LIMA REU: HAPVIDA   DESPACHO Vistos em conclusão.

Intime-se a parte autora para que, querendo, se manifeste por réplica no prazo de 15 (quinze) dias.

Na réplica, a parte autora deverá especificar as provas que pretende produzir, justificando sua pertinência em relação ao fato a ser demonstrado, sob pena de preclusão.

Após o transcurso do prazo referido, intime-se a parte ré para, no prazo de 5 (cinco) dias, manifestar-se quanto ao interesse na produção de novas provas, acompanhada da descrição da necessidade e utilidade das mesmas para o deslinde do processo, sob pena de preclusão.

Cientifiquem-se as partes de que o pedido de produção de provas deverá ser devidamente justificado, sob pena de indeferimento, sendo também indeferidos os requerimentos de diligências que se mostrem inúteis, protelatórias ou impertinentes à solução da lide, conforme o disposto no art. 370 do CPC.

Decorrida a fase postulatória, retornem os autos conclusos para decisão acerca do saneamento e da organização do processo, ou para julgamento antecipado do pedido, conforme os arts. 357 e 355 do CPC.

Cumpra-se.

Intimem-se as partes por meio de seus advogados, nos termos do Diário de Justiça Eletrônico (DJe).

Observem-se os prazos estabelecidos para as intimações.

Após o decurso dos prazos, retornem os autos conclusos para análise.

Expedientes necessários.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 31ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA     0288586-47.2024.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JESSICA BARRA LIMA REU: HAPVIDA   Vistos, etc.

Trata-se de pedido de tutela de urgência formulado por Jéssica Barra Lima para custeio de procedimento cirúrgico a ser realizado por médico não credenciado pela operadora de saúde requerida, Hapvida Assistência Médica LTDA, bem como para o custeio de translado ao estado onde o médico indicado realiza o procedimento.

Alega em síntese que possui diagnóstico de endometriose desde 2019 e que durante os três anos que sucederam realizou tratamento com medicamento Dienogeste.

Indica ainda que o tratamento com o referido medicamento fora interrompido, pois não surtiu o efeito esperado, visto que os sintomas apenas estavam sendo mascarados e não tratando de fato a doença.

Dito isso, em meados de 2022, também por indicação de um médico credenciado, colocou DIU a fim de "tratar" a endometriose, o que de início diminuiu os sintomas, mas com o passar dos anos não os conteve.

Ainda conforme o relatório, o médico que acompanha a requerente explica, através do relatório, que o procedimento mais indicado é o de cirurgia laparoscópica de excisão de todos os focos da endometriose e que esta intervenção deve ser realizada com urgência, pois além de correr riscos, é a chance que sua paciente possui de melhorar sua qualidade de vida.

Relatados, decido.

Para que se possa conceder tutela de urgência, é necessário que existam elementos de provas que evidenciem a probabilidade do direito e o iminente perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme disposição do art. 300, abaixo transcrito: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Nesse sentido, o art. 300, caput, do Código de Processo Civil, deixa claro que os requisitos comuns que devem coexistir para a concessão da tutela provisória de urgência, seja ela antecipada ou cautelar, são: i) probabilidade do direito (fumus boni iuris); e ii) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

Em análise da petição inicial e documentos à ela acostados, verifico que a operadora de saúde não se recusou a custear o tratamento prescrito, tendo indicado médico integrante de sua rede credenciada, conforme e-mail juntado no ID 132881115, no qual é informado que o procedimento encontra-se autorizado para realização pelo Dr.

Marinaldo Cavalcanti e Melo Júnior, CRM/CE nº 10163, no Hospital e Maternidade Eugênia Pinheiro.

Alegou a autora, contudo, que o referido médico não possui expertise necessária para a realização do procedimento indicado, baseando-se em informações extraídas de redes sociais e outros documentos trazidos unilateralmente aos autos.

Nesse ponto, observo que a análise sobre a aptidão técnica do profissional indicado pela operadora exige instrução probatória adequada, em atenção ao contraditório e à ampla defesa, sendo inviável sua apreciação de forma antecipada com os elementos apresentados neste momento processual.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o custeio de tratamento por profissional não credenciado somente é devido quando comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada para realizar o procedimento necessário (REsp 1886929/PR, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJe 24/09/2020).

Diante disso, não verifico, neste momento, a probabilidade do direito suficiente para amparar a pretensão de custeio do tratamento pela operadora com médico indicado pela autora, bem como do translado para o estado onde o referido médico atende, razão pela qual indefiro a tutela pretendida.

Por decorrência lógica, considerando a ausência de um dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, qual seja, a probabilidade do direito, torna-se desnecessária a análise do perigo de dano.

Ademais, consta nos autos pedido de gratuidade da justiça sob a alegação de hipossuficiência financeira, sem, contudo, haver demonstração da alegada condição.

O art. 98 do CPC estabelece que a gratuidade da justiça será concedida àqueles que não possuem condições de arcar com as despesas do processo sem prejuízo de sua própria subsistência ou de sua família.

Assim, faculto à parte autora o prazo de 15 (quinze) dias para demonstrar a condição de hipossuficiência, mediante a juntada das 03 (três) últimas declarações de imposto de renda, com recibo de entrega à Receita Federal, ou de outros documentos aptos a comprovar sua situação financeira, sob pena de indeferimento da petição inicial.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Fortaleza/CE, 2025-01-23.   RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito